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MEDICAL INFORMATION Check or write any special need(s) we need to know about your child:
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Cerebral Palsy
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Allergies: ____________________________________________________________________ Special Needs /Learning Disabilities or Instruction: __________________________________ Physical Disabilities: _____________________________________________________ Additional Comments: _________________________________________________________
SOLO PARA USO DE LA OFICINA Registration #:
Registration Type: New
CCD Grade:
Sacraments:
Year:
Returning
Year 1
Year 2 Cont.
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre: ______________ _____________ (Primer Nombre)
_______________ Fecha de hoy: _________
(Segundo Nombre)
(Apellidos)
Idioma/s: Ingles
Fecha de Nacimiento: _______________ Edad: ____ Sexo: M / F (Mes/Dia/Año)
Español
Escuela que asiste: ___________________________ Grado en sept.: ____ Sacramentos recibido: Bautizo Eucaristía INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIÁN Madre
Madrastra Yo (para adultos entrando en el programa)
Otro: ___________
Otro ________
Padre Padrastro Yo (para adultos entrando en el programa)
Otro: ___________
Es usted el guardián legal?
SI
NO
Es usted el guardián legal?
SI
NO
Vive el niño/a con usted?
SI
NO
Vive el niño/a con usted?
SI
NO
Nombre: ________________________________ (Primer)
(Segundo)
Nombre: ________________________________
(Apellido/s)
(Primer)
Dirección: ____________________________
(Segundo)
(Apellido/s)
Dirección: ____________________________
(Número, Calle, # Apt.)
(Número, Calle, # Apt.)
Ciudad/Código Postal: ___________________
Ciudad/Código Postal: ___________________
Celular: (
Celular: (
)
_____-______________
)
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Email: __________________________________
Email: __________________________________
Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________
Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________
Religión: _____________________________
Religión: _____________________________
Estado Civil:
Soltera
Estado Civil:
Soltera
Casada, Iglesia/Fecha: __________________
Casada, Iglesia/Fecha: __________________
Divorciada
Divorciada
Viuda
Separada
Viuda
Separada
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA (Adulto mayor de 18 años que no se ha el padre o la madre)
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Enunciado del propósito:Este manual es una guía para los médicos de cabecera no familiarizados con el tratamiento médico y conductual de la pica en niños ...
Kanner was a great man and his humanistic mind empowered him to have much success in ... Meyer on October 25,. 1942, Kanner wrote that his field offers.