1. 2. 3. 4. 5.

Terminología. Magnitud del problema Prevención de los EM Análisis de los EM 10 estrategias para prevenir errores de medicación

1.Terminología 2.Magnitud del problema

EEUU 1. “To err is human: Building a safer health system”, 1999 - Errores asistenciales ocasionan 44.000-98.000 muertes anuales - Error de medicación es el error clínico más prevalente: más de 7.000 muertes anuales

2. “Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century”, 2001 - Seguridad, componente principal de la calidad 1.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 2.“Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century”. Executive summary. Committee on Quality of Health Care in America. Washington (DC): National Academy Press 2001.

EEUU 3. “Preventing medication errors”, 2007 • Elevada frecuencia de los errores de medicación • Un paciente hospitalizado; más de un error al día, mínimo 1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles cada año en EEUU • Recomendaciones prevención: participación activa del paciente en sus tratamientos, incorporación de tecnologías de la información, mejora de la comunicación sobre la medicación a los pacientes, mejora de los nombres, etiquetado y envasado 3. Aspden P, Wolcott JA, Lyle Bootman J, Cronenwett LR, eds. Preventing medication errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2007.

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Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

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3. Prevención de los EM Fundamentos

1. Analizar los errores de medicación como errores de sistema 2. Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores Institute for Medication Practice

1. Analizar los errores de medicación como errores de sistema “No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error” - Fallos latentes: defectos presentes en el sistema - Fallos activos: errores de los profesionales Institute for Medication Practice

Agujeros debidos a fallos activos

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Agujeros debidos a fallos latentes

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2. Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva “Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones”

Institute for Medication Practice

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4. Análisis de los EM

1. Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente 2. Medicamentos implicados 3. Tipos de error 4. Proceso de la cadena terapéutica donde se originan 5. Causas y factores que han contribuido a su aparición

Categorías de GRAVEDAD de los EM CATEGORÍA

DEFINICIÓN

Error potencial o no error

Categoría A

Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

Error sin daño

Categoría B

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

Categoría C

El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Categoría D

El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño

Categoría E

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención

Categoría F

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización

Categoría G

El error contribuyó o causó daño permanente al paciente

Categoría H

El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida

Categoría I

El error contribuyó o causó la muerte del paciente

Error con daño

Error mortal

• Insulina

• Calcio y magnesio intravenosos

• Opiáceos

• Agonistas adrenérgicos

• Heparina

• Hipoglucemiantes orales

• Sales de potasio inyectables

• Lidocaína

• Cloruro sódico, concentraciones > al 0,9%

• Bloqueantes neuromusculares

• Agentes citostáticos

• Antiacoagulantes orales

Prácticas para mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo Ministerio Sanidad y Consumo

! • Otero López MJ, Castaño Rodríguez B, Pérez Encinas M, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Sánchez Muñoz T; Ruiz-Jarabo 2000 Work Group. Farm Hosp. 2008 JanFeb;32(1):38-52. Actualización de la clasificación de errores del Grupo Ruiz-Jarabo 2000 • Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez Encinas M, en representación del Grupo de Trabajo RuizJarabo 2000. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca RuizJarabo 2000. Farm Hosp. 2003;27: 137-49.

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Primer Concepto de Calidad MIDE LO QUE SE PUEDA MEDIR Y LO QUE NO SE PUEDA MEDIR HAZLO MEDIBLE. (GALILEO GALILEI)

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& Autoridades Sanitarias REGISTRO MED/POLÍTICA

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Gestores de centros de salud GESTIÓN/COMPROMISO

Médicos PRESCRIPCIÓN

Farmacéuticos

Enfermera

VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN

ADMINISTRACIÓN

Paciente, familia y cuidadores SEGUIMIENTO

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Autoridades sanitarias REGISTRO MEDICAMENTOS/PROMOCIÓN 1.Registro de nuevos medicamentos

2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicación

3. Creación de un Comité Nacional de Errores de Medicación

4. Difundir información

5. Información de medicamentos al paciente

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INDUSTRIA FARMACÉUTICA DISEÑO SEGURO 1. Envases seguros

2. Diseño del etiquetado adecuado

3. Concentración

4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos

5. Diseño de prospectos informativos.

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GESTORES DE CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES APOYO 1. Facilitar la prescripción por ordenador

2. Creación de grupos de trabajo

3. Evitar el empleo de medidas punitivas

6. Facilitar la divulgación del registro de errores

4. Adecuar las áreas de trabajo

7. Supervisar adecuadamente la formación

5. Estimular la realización de estudios observacionales

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MÉDICOS PRESCRIPCIÓN 1. Evitar prescripciones manuales

2. Evitar órdenes verbales

3. Actualización constante nuevos avances terapéuticos/ evidencia científica

4. Constante supervisión especialista en formación y alumno prácticas tuteladas

5. Promocionar el uso de nombres genéricos

Prescripción ilegible Descripción del error: Debido a una prescripción médica con letra confusa, el farmacéutico interpreta "iniciar próximo domingo sintrom 3 mg" con “iniciar digoxina domingo y sintrom 3 mg” . La enfermera detecta el error y no administra la digoxina.

Diploma de especialización

atención farmacéutica en geriatría

Dosis errónea Un paciente murió debido a que la prescripción de 6 unidades de insulina fueron abreviadas como “6 U” y la “U” fue confundida por un cero. El resultado fue la administración accidental de 60 unidades de insulina.

Diploma de especialización

atención farmacéutica en geriatría

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FARMACÉUTICOS APOYO 1. Control de recepción (no pedidos, caducidad próxima)

2. Sistema de organización (estanterias, frigo, identificación LASA)

3. Dispensación activa. Validación . Prescripción dudosa confirmar medico

6. No preparar fórmulas magistrales innecesariamente

7. Controles calidad fabricación fórmulas magistralesoficinales (doble chequeo)

8. Etiquetado correcto de los medicamentos ( SPD)

11. EpS* -Grupos de riesgo -Medicamentos de riesgo -Medicamentos complejos

4. Actualización 5. Revisión recetas constante avances dispensadas terapéuticos y nuevos mañana/tarde medicamentos 9. Promover la revisión de todas las dispensaciones por un farmacéutico

12. Factores ambientales, flujo de trabajo, personal, estress,etc.

Plan personalizado de medicación http://www.cedimcat.info/html/ca/Du53/index.html *EpS: Educación para la salud

10. Actualización software de información de Medicamentos

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ENFERMERAS ADMINISTRACIÓN 1. Estimular formación formas más adecuadas de administración de medicamentos

2. Comprobar siempre la orden médica original con la hoja de administración medicamentos

6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo

3. Estimular informatización registro de administración de medicamentos.

4. Registrar administra de medicamentos inmediatamente después de hacerla

7. Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo dosis y velocidad administra medicamentos intravenosos de riesgo.

5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente seguras de que la dosis es correcta

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PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES PROTAGONISTA 1. Comprobar que el medicamento y dosis de su tratamiento habitual son correctos. .

2. Preguntar al médico

las dudas que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito.

3. Solicitar información verbal y

por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones

4. Llevar un registro actualizado de la medicación que toma y que ha tomado con anterioridad nombre comercial, principio activo, dosis, vía, fecha de inicio, motivo y posibles problemas relacionados.

& Autoridades Sanitarias REGISTRO MED/POLÍTICA

) " Industria Farmacéutica FABRICACIÓN Y DISEÑO

Gestores de centros de salud GESTIÓN/COMPROMISO

Médicos PRESCRIPCIÓN

Farmacéuticos

Enfermera

VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN

ADMINISTRACIÓN

Paciente Paciente, familia y cuidadores SEGUIMIENTO

10 estrategias para prevenir errores de medicación

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1 Formación en el Uso Seguro de Medicamentos Crear una cultura de seguridad en el centro

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2 Uso de nuevas tecnologías que ayuden a mejorar los procesos previa validación Sistemas a prueba de errores -Prescripción informatizada o electrónica -Prescripción asistida

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3 Reconocer medicamentos recetados que suenan igual o que se parecen Leer siempre antes de administrar, ponerse las gafas, dar la luz…!!!!

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4 Prestar especial atención a los medicamentos alto riesgo Identificación de los mismos, manejo adecuado

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5 Atención terapias duplicadas e interacciones Importancia de la conciliación de la medicación en los distintos niveles asistenciales MAFG: Desarrollo de un programa de conciliación de la medicación a pacientes ancianos hospitalizados

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6

Cumplir los protocolos NO tomar atajos

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Informar de los fallos para mejorar el proceso NOTIFICAR

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Controlar las condiciones de trabajo Luminosidad, stress, carga de trabajo, interrupciones…

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9

Colaboración de los diferentes profesionales sanitarios Médico ( prescripción), farmacéutico (validación), enfermera (administración)

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10 Educar al paciente (Paciente, medicamento, dosis, hora y vía correcta) Lista actualizada de medicamentos Animar a que PREGUNTEN Grupos de riesgo

Errores de medicación en la persona mayor

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