UNIDAD 9. GENERALIDADES DE NEOPLASIAS.

Objetivos • Reconocer con claridad conceptual los cambios morfológicosestructurales y la evolución de las neoplasias, con especial referencia al Cáncer y al Cáncer Bucal en todas sus formas. • Adquirir conocimientos básicos macroscópicos y microscópicos que le permitan encarar diagnostico presuntivo y diferenciales entre los diferentes tumores y con seudotumores. • Relacionar los conocimientos de las neoplasias en general con las bucales. • Comprender el rol de la Anatomía Patológica en el conocimiento de estas enfermedades, su importancia en el diagnostico temprano y su incidencia en la prevención del Cáncer Bucal y en general. • Vincular los conocimientos adquiridos con los enfoques semiológicos, estomatológicos y quirúrgicos para permitir una verdadera integración del conocimiento. LM

• NEOPLASIAS. Concepto, nomenclatura. • Clasificación según criterio clínico y por histogenesis Características diferenciales de • las neoplasias benignas y malignas. Formas de crecimiento y de diseminación: • expansivo, infiltrante. • Diferenciación y anaplasia. Recidiva. Metástasis: tipos y mecanismos. Factores modulares del crecimiento tumoral. Predisposición a la neoplasia: factores raciales, edad, influencias ambientales, herencia. LM

NEOPLASIA = TUMOR • En el lenguaje médico el termino neoplasia es equivalente a tumor. • La Oncología estudia los tumores • Oncos = Tumor y Logos = estudio de • Se aplica al estudio de la naturaleza y comportamiento clínico de los tumores. LM

NEOPLASIAS • NEOPLASIAS BENIGNAS Crecimiento patológico celular y tisular compatible con la vida. Bordes del tumor bien definidos, crecimiento solo local. Generalmente buen pronóstico y raramente producen la muerte. • NEOPLASIAS MALIGNAS Crecimiento patológico celular y tisular incompatible con la vida. Bordes mal definidos, células neoplásicas invaden y destruyen los tejidos circundantes. Mal pronóstico y producen la muerte. LM

ESTRUCTURA Las neoplasias estan constituidas por • Parénquima constituido por las células proliferantes, neoplásicas o transformadas. • Estroma de sostén formado por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos LM

FUNCION DE LOS COMPONENTES • Parénquima: determina el comportamiento biológico de las neoplasias (agresividad y naturaleza). • Estroma: regula el crecimiento y la evolución.

LM

Clasificación • • • • •

Según el Comportamiento biológico Benignas Malignas Según el tejido de origen (Histogenesis) Mesenquimales Epiteliales Otros orígenes LM

Clasificación • • • • •

Según Criterio Histopatológico Simples constituidos por un solo tipo celular o tisular Compuestos o Mixtos constituidos por más de un tipo celular o tisular. Según su Origen Primitivo Secundario LM

Clasificación • • • • • • • • •

Según el Grado de Diferenciación Diferenciados Semidiferenciados Poco diferenciados Indiferenciados o anaplásicos Según su localización Corticales (superficiales) Medulares (centrales) Según su Aspecto Macroscópico quístico, sólido, papilar, exofítico, ulcerado , necrotico, infiltrante, endofítico LM

Clasificación General de Tumores • I. Compuesto por un tipo de célula parenquimatosa • A. Epiteliales Papiloma Escamoso CCS • B. Mesenquimales Fibroma Fibrosarcoma • II Más de un tipo de células neoplásicas • Tumores Mixtos Fibroadenoma Cistosarcoma Fillodes Maligno • III Mas de un tipo de células neoplásicas, derivado de más de un estrato germinativo • Células totipotenciales de las gónadas o restos embrionarios • Teratoma LM Maduro Teratoma Inmaduro

Nomenclatura de los Tumores I TEJIDO DE ORIGEN BENIGNO A. ORIGEN MESENQUIMATOSO TEJ CONJUNTIVO Y DERIVADOS

MALIGNO

FIBROMA

FIBROSARCOMA

LIPOMA

LIPOSARCOMA

CONDROMA

CONDROSARCOMA

OSTEOMA

OSTEOSARCOMA

ENDOTELIO Y TEJIDOS AFINES VASOS SANGUINEOS

HEMANGIOMA ANGIOSARCOMA

VASOS LINFATICOS

LINFANGIOMA LINFANGIOSARCOM A

SINOVIAL

SARCOMA SINOVIAL

MESOTELIO

MESOTELIOMA

MENINGES

MENINGIOMA LM

MENINGIOMA AGRESIVO

Nomenclatura de los Tumores II

TEJIDO DE ORIGEN BENIGNO CELULAS SANGUINEAS Y AFINES

MALIGNO

CELULAS HEMATOPOYETICAS

LEUCEMIA

TEJIDO LINFATICO

LINFOMAS

MUSCULO LISO

LEIOMIOMA

LEIOMIOSARCOMA

ESTRIADO

RABDOMIOMA

RABDOMIOSARCO MA

LM

B. TUMORES EPITELIALES III TEJIDO DE ORIGEN

BENIGNO

MALIGNO

1.EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO

PAPILOMA DE CEL. ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

2.CELULAS BASALES DE LA PIEL Y ANEXOS CUTANEOS 3.REVESTIMIENTO EPITELIAL DE GLANDULAS Y CONDUCTOS

CARCINOMA BASOCELULAR ADENOMA PAPILOMA CISTOADENOMA

4.VIAS RESPIRATORIAS LM

ADENOSARCOMA CARCINOMA PAPILAR CISTOADENOCARCINO MA CARCINOMA BRONCOGÉNICO ADENOMA BRONQUIAL CARCINOIDE

TUMORES EPITELIALES IV TEJIDO DE ORIGEN

BENIGNO

MALIGNO

5.NEUROECTODERMO

NEVUS

MELANOMA MALIGNO

6.EPITELIO RENAL

ADENOMA TUBULAR RENAL

CARCINOMA DE CELULAS RENALES

7.HEPATOCITOS

ADENOMA DE CELULAS HEPATICAS

CARCINOMA HEPATOCELULAR

8.EPITELIO DE LA VIA URINARIA TRANSICIONAL

PAPILOMA DE CELULAS TRANSICIONALES

CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES

9.EPITELIO PLACENTARIO

MOLA HIDATIFORME

CORIOCARCINOMA

10. EPITELIO TESTICULAR LM

SEMINOMA CARCINOMA EMBRIONARIO

CARACTERISTICAS GENERALES NEOPLASIAS Benignas y Malignas LM

Diferenciación Celular • Es un proceso de especialización celular. • Está bajo control genético aunque un cambio en el ambiente local puede causar cambios en la diferenciación. • Si la célula esta más diferenciada pierde la habilidad de dividirse. • Las células neoplásicas pierden la regulación del crecimiento celular y no alcanzan una diferenciación muy alta. Benignas: bien diferenciadas. Malignas: poco diferenciadas. • Hay un equilibrio cuidadoso en los tejidos normales entre células producidas y número de células que se pierden (necrosis, descamación, apoptosis) LM

DIFERENCIACIÓN • Este concepto se refiere sólo a células parenquimatosas • Indica el grado de parecido morfológico y funcional de las células parenquimatosas neoplásicas, con las células de las que se originaron. • Las neoplasias benignas están formadas por células bien diferenciadas • Muy semejantes a su contrapartida normal. • Poco diferenciadas o indiferenciadas: células primitivas no especializadas. • Los tumores malignos varían de bien a poco o indiferenciados. Los compuestos por cél. indiferenciadas son anaplásicos. Es la ausencia de diferenciación o retroceso implica vuelta de un grado alto a uno más bajo LM

INFILTRACIÓN LOCAL • las neoplasias benignas se mantienen localizadas en su lugar de origen • No tienen capacidad de invadir tejidos vecinos sino que los desplazan • No forman nuevos focos alejados de su origen No dan metástasis. • Las células de tumores malignos INFILTRAN, INVADEN y DESTRUYEN los tejidos vecinos. LM

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO • La mayoría de las neoplasias benignas crecen localmente, con lentitud pueden detenerse o remitir y comprimen a los tejidos vecinos. • Las células se asemejan mucho al tejido de origen por lo general la velocidad es semejante a la normal. • Las mitosis son escasas y normales • Pueden obstruir una luz. Ej: intestino o vísceras, secreción incontrolada de una hormona: Tumor benigno de tiroides. • Tumores Malignos crecen rápidamente e invaden tejidos adyacentes y se extienden a otras partes del organismo. LM

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO • Los tumores malignos invaden los tejidos vecinos y pueden extenderse a otras partes del organismo. • No se limita al tumor primario, como el crecimiento es anormal se produce la INVASIÓN • Produce daño tisular y destrucción local • Las células se desprenden del tumor primario y se desplazan hacia otras partes del organismo y crecer en forma de masa tumoral separada es decir METASTATIZAR o formar tumor secundario. LM

METASTASIS • Invasión local • Diseminación Linfatica: Carcinomas • Diseminación Hematógena: generalmente Sarcomas predilección en Venas, órganos más afectados Higado y pulmón • Diseminación Transcelómica: espacios celómicos. Ej: Tumores en Pleura, Abdomen, Torax. • Trayectos nerviosos: Carcinoma Adenoide Quístico de GS • Implantación Quirúrgica LM

Embolo Tumoral

LM

VASCULARIZACIÓN • Células neoplásicas necesitan sistema de sostén para su nutrición y aporte vascular. • Células neoplásicas y normales interaccionan con el tejido de sostén y forman el ESTROMA del tumor. • Estroma vascular tumoral se forma por FACTORES de ANGIOGÉNESIS (factores de crecimiento fibroblástico fijadores de Heparina). • Tumores no crecen más de 1 a 2 mm de diámetro salvo estén vascularizados, ya que hipoxia provocaría su apoptosis. • Angiogénesis es necesaria para crecimiento y metastasis. LM

VASCULARIZACIÓN • Inicialmente no se induce angiogénesis. • Persisten in situ meses/años sin desarrollar irrigación y en un momento (acúmulo mutaciones cambia a un fenotipo angiogénico). • Angiostatina es un inhibidor de la angiogénesis. • Neoplasias bien diferenciados tiene estroma bien desarrollado y crecen sin problemas. • Neoplasias menos diferenciadas la inducción del estroma puede ser insuficiente con menor irrigación y NECROSIS. LM

Angiogenesis

LM

Angiogenesis

• •

Las Metástasis Requieren la Angiogénesis Los investigadores del cáncer que estudian las condiciones necesarias para que se desarrollen las metástasis del cáncer han descubierto que uno de los eventos fundamentales requeridos es el crecimiento de una nueva red de vasos sanguíneos. Este proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos se conoce como angiogénesis. LM

Cápsula • Es un tejido fibroso que rodea a la neoplasia y la separa del tejido que lo aloja • La mayoría de las neoplasias benignas Desarrollan una cápsula • Se origina del estroma del tejido de origen y es probable que el estroma tumoral también contribuya a su formación. LM

Neplasias Benignas y Malignas • • • • • • • • • • •

BENIGNO Velocidad de crecimiento lento Crecimiento local expansivo Encapsulación presente Destrucción de tejidos poca Estroma vascular equilibrado Invasión vascular no Angiogenesis equilibrada Residiva No Metastasis Nunca LM Efecto en Hospedador escaso

MALIGNO rápido invasivo ausente mucha desequilibrado frecuente abundante frecuente Es Regla significativo

Neplasias Benignas y Malignas • • • • • •

BENIGNO MALIGNO Efecto en Hospedador escaso significativo Mitosis pocas muchas Cromatina nuclear normal aumentada Diferenciación buena pobre Células forma regulares irregulares núcleo igual tamaño diferentes igual coloración diferentes • Tejido ordenado desordenado LM

Criterios de Malignidad • • • • • • • • • •

Criterios celulares: Nucleares y citoplasmáticos. Criterios tisulares: organización, infiltración, desmoplasia, estromareacción, Invasión o diseminación linfática. Invasión o diseminación sanguínea.Invasión neural Criterios Clínico-Biológicos: Síndromes Cutáneos: Acantosis Nigricans, Dermatosis Ampollar, Síndrome de Gardner, herpes Zoster. Síndromes Metabólicos: Fiebre Síndromes Endocrinos: Hipertiroideo, Hipotiroideo, Hiperparatiroideo LM Síndromes Hemáticos: Anemia Aplasica

Criterios de Malignidad • Macrocariosis: aumento del tamaño nuclear (10-12 ). agrandamiento proporcional a la poliploidia, aumento de nucleoproteínas. • Hipercromasia: tinción más oscura nuclear, mayor concentración de ADN. • Aglomeración de cromatina: aglomeraciones gruesas de cromatina predominan en las células malignas • Marginación cromatinica • Anisocariosis: nucleos de tamaño desiguales • Poiquilocariosis: nucleos de forma variados o irregulares LM

Criterios de Malignidad • Macrocariosis

• Hipercromasia • Aglomeración de cromatina • Marginación cromatinica • Anisocariosis • Poiquilocariosis LM

Criterios de Malignidad

LM

Criterios de Malignidad • Aumento del tamaño y número de nucleolos: se asocia a síntesis de ARN y poliploidía (>5 ). • Aumento de la relación núcleo citoplasma a favor del núcleo, cuanto menos diferenciada es la célula maligna mayor es la relación N/C. • Multinucleación: Se debe a mitosis anormales, husos multipolares. Criterios de malignidad: > N/C, hipercromasia, contornos nucleares irregulares, nucleolos prominentes, pleomorfismo nuclear. LM

LM

Criterios de Malignidad • Pleomorfismo nuclear : variaciones de tamaño y forma • Mitosis atípica: División multipolar, división asimétrica.

LM

Criterios de Malignidad • Alteraciones en la maduración: Células discarioticas Ca Uterino: sobremaduración citoplasma y diferenciación nuclear, intensa naranjofilia y gránulos queratohialinicos. Inmadurez , citoplasma cianófilico y bordes irregulares y difusos. Citoplasmáticos: • Volumen citoplasmático disminuido • Pérdida de especialización celular • Seudoinclusión celular por invaginación citoplasmática • Vacuolas: mucus, glucógeno, lípidos, melanina. LM

Queratinización celular

LM

Criterios de Malignidad Tisulares. • • • • • •

Infiltración a los tejidos vecinos. Desmoplasia. Organización Estroma-reacción. Necrosis Hemorragia LM

Infiltración y Desmoplasia • Capacidad de producir, sintetizar y excretar proteasas extracelulares a partir de las cuales destruyen los componentes de la MB y sustancia extracelular. Comprometiendo tejido conectivo, muscular, vasos, nervios en su avance por líneas de menor resistencia. • La capacidad del tumor de producir proliferación conectivo con presencia da bandas anchas de colágeno. ej: Cancer de Páncreas, colon, mama LM

Infiltración

LM

Organización y Estroma-reacción • Organización: las células tumorales son desorganizadas en diferentes grados. Se apilan o distribuyen irregularmente o en desorden. Ej: Piel: perdida de estratificación normal. • Estroma-reacción: se activan los mecanismos de defensa del organismo frente al tumor. Desde exudado a infiltrado linfomononuclear inespecífico. LM

Desmoplasia

LM

Necrosis, Hemorragia • Necrosis: en las neoplasias malignas se observa con frecuencia zonas necróticas por riego insuficiente para la masa tumoral que crece con gran rapidez. A veces por émbolos tumorales. • Hemorragia: es una complicación frecuente de las neoplasias ulceradas. LM

Criterios Clínico-Biológicos: Síndromes Cutáneos: • Acantosis Nigricans: hiperpigmentación de la piel e hipertrofia. • Piel y mucosas hipertrofiadas, forma de pliegues o crestas oscuras. • En el cuello, axila y pliegues en general. • Puede estar asociada generalmente Adenocarcinoma de estomago, páncreas, vesícula, intestino o extra-digestivo: útero u ovario. LM

Criterios Clínico-Biológicos: Síndromes Cutáneos: • Dermatosis Ampollar o Pénfigo Ampollar Paraneoplásico • lesiones vesiculares, erosivas, ampollas, eritematosas. • Asociadas con Linfoma, leucemia y Sarcoma, Melanomas. LM

Criterios Clínico-Biológicos • Síndrome de Gardner: • múltiples tumores blandos y osteomas. • Poliposis múltiples de colon con tendencia a malignizar. • Tumores blandos: • quistes sebáceos, • lipomas, • fibromas. LM

Criterios de Malignidad • Síndromes Cutáneos: • Herpes Zoster: erupción vesicular generalizada • Sigue el trayecto de los nervios (generalmente el neumogástrico). • Asociado a Linfomas, Ca de mama, útero, ovario, estomago. LM

Criterios de Malignidad • Fiebre: • prolongadas (> de 1 mes) de pocos grados (37,5 ⁰ a 38⁰), vespertina, etiología poco clara. • anemia ferropenica, anorexia, desmejoramiento general. • dolores difíciles de localizar. • Asociado a Leucemias, Linfomas, Ca de estomago, páncreas, riñón. LM

Síndromes Paraneoplásicos • Son producidos por efectos indirectos del tumor. • Ej: tumores derivados de células No Endocrinas pueden segregar hormonas (ectópica). • Ej; tumores pulmonares, derivados de epitelio escamoso secretan sustancia semejante a la parathormona y provocan hipercalcemia. • Son producto de Ac contra células tumorales, reaccionando cruzado con tejidos normales provocando lesiones (Sistema Inmunitario). LM

Estadificación Tumoral • Tamaño tumoral, grado de invasión local y extensión de diseminación determinan las posibilidades de supervivencia del paciente una vez diagnosticada la neoplasia. • Valoración estos factores se llama Estadio Tumoral • Existen varios sistemas para determinar estadio tumoral Ej: El de Dukes para neoplasias de recto • El sistema TNM se basa en • Grado de diseminación local (T), tumor primario. El número acompañante denota tamaño del tumor y extensión local. Varía según la localización. • Ganglios linfáticos regionales afectados (N), números altos denotan una mayor afectación. LM

Sistema TNM • M hace referencia a las metástasis a distancia • Se puede aplicar a muchos tipos de tumor, aunque los criterios difieren según la localización. • Ej: tumor de mama • T0: mama libre de tumor, T1: lesión < 2 cm de tamaño, T2: lesión 2-5 cm, T3: piel, pared torácica o ambas implicadas. • N0: ningún ganglio axilar afectado, N1: ganglios móviles afectados, N2: ganglios fijos afectados. • M0 ausencia de metástasis, M1 metástasis demostrables, Mx: sospecha de metástasis.

• El estadio del tumor es probablemente el indicador más importante del pronóstico y para un tratamiento adecuado. LM

Lesiones Seudotumorales • Crecimiento patológico tisular no neoplásico, no son verdaderas Neoplásias sino reacciones hiperplasicas. • Retrográda o cesa en su crecimiento después de eliminada la causa. O bien se mantiene. • Respuesta excesiva a estímulo generalmente conocido. • Proliferación celular crontrolable • Metabolismo dependiente del organismo • Ej: hiperplasia fibrosa o seudopapiloma de mucosa bucal. LM

Efectos sobre el huésped del Cáncer • Pérdida de peso, Pérdida de apetito • Fiebre, Malestar general, Anemia. • Estas manifestaciones generales son posiblemente relacionadas con citoquinas segregadas (FNT, IL1). • Estas sustancias son liberadas por células inflamatorias en algunas zonas del tumor. LM

Causa de Muerte • Tanto neoplásias benignas y malignas pueden provocar la muerte. • Tumores malignos luego de diseminados provocan la muerte por: • Caquexia y desnutrición como efectos de metástasis tumorales diseminados. Debilidad progresiva y muerte por infección secundaria generalmente. • Obliteración de un órgano o un sistema vital por un tumor primario o metastásico. • Tumor benigno generalmente inocuo y no comprometen la vida. Pero la localización influye en su pronóstico. Ej: tumor del tronco encéfalo LM

Graduación Tumoral • Para otorgar un grado determinado a un tumor se valoran las siguientes características celulares: • Grado de diferenciación de las células tumorales respecto al tejido de origen • Variación de forma y tamaño de las células tumorales o “Pleomorfismo”. Aumenta con la menor diferenciación; típico de tumores malignos. • El número de células con figuras mitóticas conocido como Indice mitótico, indica aproximadamente la tasa de proliferación celular. Suele ser alto en malignos y bajo en benignos. LM

Bibliografía • •Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Robbins, Patologia humana. 8ª ed. Madrid: Editorial Elsevier España; 2008. • •Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Contran. Patologia estructural y funcional. 7ª ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2005. • •Rubin E, Gorstein F, Rubin R, Schwarling R, Strayer D. Rubin: Patología estructural. Fundamentos clinico patológicos en medicina. 4ª ed. Editorial Mc Graw-HillInteramericana; 2006. • •Steven A, Lowe J. Anatomía patológica. 2a ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2001 LM