Tratamiento del dolor provocado por el cáncer Con frecuencia, es necesario tomar medidas para el alivio del dolor en distintas etapas del cáncer. Si bien menos de un 15% de los pacientes que padecen enfermedad no metastásica informan dolor, el 80% o más de los pacientes terminales que padecen un cáncer muy extendido sufren dolores que requieren tratamiento [7]. La mayoría de los pacientes derivados para el manejo de los síntomas relacionados con el cáncer tienen por lo menos dolor en dos lugares anatómicamente diferentes, y más del 40% tienen dolor en cuatro o más lugares [11]. El dolor puede ser provocado por varios mecanismos. El dolor asociado con la participación directa del tumor se presenta en el 65 al 85% de los pacientes con cáncer avanzado [6]. La terapia contra el cáncer produce dolor en un porcentaje que oscila aproximadamente entre el 15 % y el 25% de los pacientes que reciben quimioterapia, cirugía o radioterapia [8]. El dolor provocado por problemas no relacionados con el cáncer, como enfermedad preexistente, afecta a un porcentaje que oscila entre un 3 % y un 10% de los pacientes. El manejo del dolor y de otros síntomas se ha convertido en el principal objetivo del tratamiento en muchos pacientes, y esta meta está comprendida en la filosofía de los cuidados paliativos. En los cuidados paliativos participan distintos profesionales de la salud y estos cuidados comprenden el manejo continuo de los síntomas, el mantenimiento de la función, el apoyo psicosocial y espiritual para el paciente y la familia y cuidados integrales al final de la vida [4]. El objetivo del tratamiento es proporcionar alivio eficaz del dolor de manera que el paciente pueda disfrutar de una mejor calidad de vida y morir sin dolor. Métodos de manejo del dolor El tratamiento del dolor provocado por el cáncer debería comenzar con una explicación al paciente sobre las causas del dolor, seguida de una cuidadosa evaluación clínica y de opciones de tratamiento multimodal. La mayoría de los pacientes con cáncer experimentan miedo y ansiedad desde el momento del diagnóstico, y algunos pueden llegar a la depresión. En muchos países en vías de desarrollo, el diagnóstico del cáncer a menudo se considera una “sentencia de muerte” porque las opciones de tratamiento son muy limitadas en el momento en que los pacientes acuden al hospital. La evaluación del paciente debe ser integral y debe comprender todos los aspectos de los problemas del paciente: psicológicos, sociales y espirituales. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, solamente el paciente puede decir cuánto dolor siente, y el profesional de la salud debe creer al paciente cuando el mismo informa tal dolor. Se debe evaluar cada tipo de dolor. Evaluación del paciente La evaluación integral del dolor provocado por el cáncer requiere una historia clínica precisa, una exploración física completa del paciente y una revisión de los análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas. La observación del paciente durante la evaluación clínica puede aportar información importante. Evaluación del dolor Una historia detallada revelará la ubicación y la distribución del dolor, su intensidad y calidad, si está presente todo el tiempo o si es intermitente, qué factores hacen que empeore o mejore, y si limita la actividad del paciente o si le altera el sueño. La intensidad del dolor se puede medir simplemente utilizando una escala análoga visual, una escala verbal, una escala numérica o cuestionarios más complejos [1]. A los pacientes les resulta útil describir los tipos de dolor con sus propias palabras, como dolor, quemazón o punzadas. Estas palabras pueden indicar el tipo de dolor, incluso si el dolor es nociceptivo o neuropático. Los niños pequeños pueden transmitir la intensidad del dolor eligiendo un dibujo de un grupo de imágenes de rostros, desde una expresión neutral o sonriente hasta una imagen de llanto. La observación por parte de los cuidadores es particularmente útil en el caso de los niños y en las personas con deterioro cognitivo. La información acerca de la incapacidad funcional, nivel de ansiedad, depresión y pensamientos suicidas resulta valiosa en la evaluación del estado psicológico del paciente.

Una historia detallada y un examen minucioso pueden ser todo lo que se necesita para determinar el tipo y la causa del dolor. En algunos casos, es posible que sea necesario realizar estudios específicos, como tomografía computada (TC) o imagen por resonancia magnética (IRM) para aportar más información. Un aumento de la intensidad del dolor después de un período de estabilidad requiere una nueva evaluación de la etiología subyacente y una nueva evaluación de cada tipo de dolor. En el caso de emergencias que incluyen dolor se requiere evaluación y tratamiento inmediatos (por ejemplo: fracturas patológicas, dolor de espalda debido a comprensión de la espina dorsal o dolor de cabeza debido a aumento de la presión intracraneal). Métodos para el alivio del dolor El dolor provocado por el cáncer es muy tratable, y el tratamiento con medicamentos es el pilar del manejo del dolor. Entre el 70% y el 90% de todos los casos de dolor provocado por cáncer se pueden controlar con medicación oral [14]. Se puede lograr el alivio adecuado del dolor en más del 75% de los pacientes que reciben tratamiento analgésico óptimo utilizando técnicas simples, tales como opioides, analgésicos no opioides y medicamentos adyuvantes, como sugiere la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [12,13]. Se recomienda administrar los medicamentos por vía oral, con horarios fijos, adaptados al paciente individual y con atención a los detalles del caso. El acetaminofeno (paracetamol) o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son analgésicos eficaces para pacientes con dolor leve provocado por el cáncer y se pueden combinar con opioides en pacientes con dolor de moderado a intenso. La experiencia con el uso de la escala de la OMS ha demostrado que resulta seguro y eficaz aplicar el simple principio de pasar de los analgésicos no opioides a los analgésicos opioides fuertes. En la mayoría de los pacientes, los efectos colaterales asociados con el uso de opioides se puede manejar fácilmente combinando el educar al paciente y tranquilizarle acerca de la naturaleza pasajera de la sedación y la emesis, la selección cuidadosa de la dosis y la vía de administración del opioide y el uso de medicamentos adicionales como antieméticos y laxantes [2]. Los medicamentos adyuvantes se usan para los síndromes de dolor difíciles de tratar, entre ellos el dolor neuropático y dolor óseo. Entre los agentes frecuentemente utilizados para el manejo del dolor neuropático, los antidepresores tricíclicos, los anestésicos locales sistémicos y el baclofeno han sido utilizados tradicionalmente para el dolor disestético, mientras que los anticonvulsivos como la gabapentina, la carbamazepina y la fenitoína han sido utilizados con mayor frecuencia para el manejo del dolor lancinante [3]. El dolor incidental, definido como el dolor repentino y que se agrava mucho como resultado del movimiento, la deglución, la defecación o la micción, en general se controla si el paciente permanece inmóvil o evita realizar la maniobra dolorosa [10]. Otras técnicas para aumentar el control local de los episodios de dolor incidental incluyen la radioterapia, procedimientos ortopédicos o procedimientos neurológicos, tales como la cordotomía percutánea. Los bisfosfonatos son útiles para aliviar tanto el dolor continuo como el dolor incidental en pacientes con dolor provocado por cáncer óseo [5]. El dolor también se puede aliviar modificando el proceso de la enfermedad en los casos en los que resulte apropiado mediante una intervención quirúrgica, quimioterapia y radioterapia. Otros métodos incluyen intervenciones psicológicas, terapia física y medicamentos complementarios. Aproximadamente un 10% de los pacientes pueden requerir técnicas intervencionales (bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo del sistema nervioso autónomo, lesiones por radiofrecuencia y procedimientos neuroquirúrgicos) para algunos problemas relacionados con el dolor como parte de un método multimodal y multidisciplinario para el control del dolor. En el caso del dolor que no se controle con medicamentos orales, se pueden administrar dosis bajas de un opioide más un anestésico local por vía espinal o epidural para proporcionar alivio con relativamente pocos efectos colaterales. Entre los sistemas utilizados para la administración intraespinal crónica de opioides se cuentan los catéteres epidurales o espinales percutáneos de inserción periférica, catéteres de inserción periférica conectados a puertos de inyección implantados por vía subcutánea y sistemas de bomba de infusión implantada [9].

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