[1134-248X (2007) 14: 3; pp. 0] MEDICINA PALIATIVA Copyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S.L.

MED PAL (MADRID) Vol. 14: N.º 3; 0, 2007

Prevalencia, características y efectividad del tratamiento del dolor en pacientes con cáncer avanzado tratados en Servicios de Cuidados Paliativos en España. Estudio ALGOPAL A. GISBERT AGUILAR, X. GÓMEZ BATISTE1, M. GÓMEZ SANCHO2, J. M. NÚÑEZ OLARTE3 Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Hospital Clínico Valencia. 1Unidad de Cuidados Paliativos. Instituto Catalán de Oncología. Barcelona. 2Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. 3Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: describir las características, tratamiento, efectos secundarios y grado de control de dolor en enfermos con cáncer avanzado. Método: estudio multicéntrico observacional realizado en pacientes con cáncer avanzado que presentan dolor crónico. Participan 19 centros hospitalarios con Servicios de Cuidados Paliativos incluyendo pacientes ingresados y de consultas externas. Se realiza un único cuestionario un día determinado. Resultados: se realizan 440 cuestionarios, la mitad de ellos a pacientes hospitalizados y la otra mitad de consultas externas. El 55% de los pacientes son mayores de 65 años, 63% varones, con una mediana en el índice de Karnofsky de 50%. Los tumores más frecuentes son gastrointestinales, genitourinarios y pulmonares. El tiempo medio con dolor de los pacientes es de 9 meses y la intensidad media del dolor es de 5,11/10. Presentan dolor controlado (ENV < 3) el 26% de los enfermos. Existen factores de mal pronóstico en cuanto al alivio del dolor en el 45%. El 81% de los pacientes está en tratamiento con opioides potentes, siendo los opioides más utilizados el fentanilo transdérmico (48%) y la morfina (37%). El 51% de los enfermos presenta algún tipo de toxicidad secundaria a los opioides. Conclusiones: los pacientes presentan una elevada prevalencia e historia prolongada de dolor. La mayoría de los pacientes está en tratamiento con opioides potentes. Fentanilo transdérmico y morfina son los fármacos más utilizados. A la vista de los resultados obtenidos, consideramos que se puede optimizar el alivio del dolor en nuestras unidades.

Objective: to describe the features, treatment, side effects, and relief of pain in advanced cancer patients. Method: an observational multicenter study was carried out with advanced cancer patients who had chronic pain. Nineteen hospitals with palliative care units (either with inpatients or outpatients) were included. Only one questionnaire is administered. Results: 440 questionnaires were completed, half of them by inpatients, half of them by outpatients. All of them were interviewed on a selected day. 55% patients are over 65 years, 63% are male, and Karnofsky index is 50% of median value. The most frequent tumours are gastrointestinal, genitourinary, and pulmonary growths. Patients had pain for an average 9 months, and pain severity had a mean value of 5.11/10. The study showed that 26% of patients had good pain relief (ENV 5) son la astenia, anorexia y malestar, síntomas de difícil control y con unos resultados que concuerdan con otros estudios (Tabla II). Es importante destacar que el tiempo medio de evolución de la enfermedad es de 2 años de media, con una mediana de 15 meses. De este tiempo, los pacientes pasan un tiempo medio con dolor de 9 meses (mediana 4 meses). El dolor nociceptivo somático o visceral aparece en el 77% de pacientes. En relación a los factores de mal pronós-

Astenia Náuseas Depresión Ansiedad Mareos Anorexia Sensación de malestar Disnea Otras

n

Media

Desv. Est.

399 184 320 311 179 403 422 225 111

5,92 3,75 4,88 4,40 3,70 5,49 5,44 4,07 5,68

2,22 2,56 3,13 2,38 2,12 2,57 2,25 2,38 2,34

tico, aparece dolor neuropático en el 11%, dolor mixto en el 24% y dolor incidental en el 38%. Respecto al cuestionario CAGE (John A. Ewing, 1970) (6) como factor de mal pronóstico en el alivio del dolor, el 13% de los pacientes da una respuesta positiva en este cuestionario, cifras que son similares a las obtenidas en otros estudios (7). Por tanto, el 55% de los pacientes presentan un buen pronóstico (Edmonton I) para el alivio del dolor (8). El 50% de los pacientes presenta dolor irruptivo. Se observó un número medio diario de tres episodios de dolor irruptivo. TRATAMIENTOS Un total de 417 pacientes, el 95%, reciben tratamiento farmacológico. La distribución de los tratamientos recibidos aparece en la tabla III. Los analgésicos no opioides más utilizados son los AINE (58%), seguidos de metamizol (33%) y de paracetamol (24%). En cuanto a los opioides débiles, el 90% de los pacientes reciben tratamiento con tramadol, mientras que el 10% restante fue tratado con codeína. Ningún paciente recibió dextropropoxifeno. Entre los opioides potentes más utilizados se encuentran el fentanilo (48%) y la morfina (37%) seguidos por la oxicodona (9%), metadona (4%) y buprenorfina (3,5%). En cuanto a los fármacos coadyuvantes, los más utilizados fueron los corticoides (52%), los ansiolíticos (36%), los

TABLA III TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Analgésicos no opioides Opioides débiles Opioides potentes Fármacos coadyuvantes Total de pacientes con tratamiento

n

%

218 63 340 305 417

52,28 15,11 81,53 73,14 100

3

A.

GISBERT AGUILAR

ET AL.

MEDICINA PALIATIVA

anticonvulsivantes (32%), y en menor medida los antieméticos y antidepresivos (22% en ambos casos). Sólo 46 pacientes (10%) reciben tratamiento no farmacológico, 7 de ellos (el 15%) está en rehabilitación, y 3 (el 6,5%) se someten a bloqueo nervioso.

TOLERABILIDAD Un total de 396 pacientes, el 90% están tratados con opioides y de ellos el 51% (201 pacientes) presenta efectos adversos. Se observó que el 69% de los pacientes presentaba estreñimiento, el 47% presenta Boca seca, el 33%, somnolencia y el 21%, náuseas. Bastante menos frecuentes son las mioclonias y el deterioro cognitivo (5 y 4% respectivamente). Sólo un 9% de los pacientes precisa modificación del tratamiento por efectos adversos. El tiempo medio que llevan con el opioide actual es de tres meses y medio. Entre los pacientes tratados con opioides potentes (81%) presentan efectos adversos un 54% (183 pacientes). La distribución de los parámetros de toxicidad es parecida a la de los opioides en general. La tabla IV muestra los porcentajes de los efectos adversos en ambos casos. TABLA IV DISTRIBUCIÓN DE TOXICIDADES EN OPIOIDES

tes Somnolencia Náuseas Estreñimiento Boca seca Deterioro cognitivo Mioclonías Otros Total

Total opioides Opioides potenn

%

n

%

66 43 139 94 8 10 16 201

32,84 21,39 69,15 46,77 3,98 4,98 7,96 100

64 41 130 83 8 10 15 183

34,97 22,40 71,04 45,36 4,37 5.46 8,20 100

DISCUSIÓN Comparando nuestros resultados con el estudio realizado por Carulla y con un estudio realizado en Inglaterra por Brooks en 1995 (9) podemos afirmar que ha mejorado la utilización de opioides, en cuanto a la frecuencia de su uso en los pacientes paliativos. En nuestros pacientes la frecuencia de uso de opioides potentes llega hasta el 81,5% y en los estudios mencionados anteriormente estaba entre el 56,6 y el 45% respectivamente. Es importante resaltar que en este estudio, los pacientes presentan una historia prolongada de dolor, hecho que lleva más o menos implícito un uso prolongado en el tiempo de diferentes opioides. Nuestros datos afirman que el fármaco más utilizado es en primer lugar el fentanilo transdérmico (48%) y en segundo lugar la morfina (37%). Existen cambios significativos, con respecto a los estudios anteriormente citados en los que el fármaco de elección era la morfina. Esto puede llevarnos a pensar que los tratamientos analgésicos usados 4

por las diferentes unidades han introducido el fentanilo transdérmico como un fármaco de tercer escalón de primera elección, como lo era anteriormente la morfina. Nos gustaría destacar que el fentanilo transdérmico tiene su principal indicación en pacientes con dolor estable y que hay que realizar la rotación opioide de manera cuidadosa para no producir síndromes de abstinencia ni de sobredosificación opioide (10,11). En cuanto al resto de opioides utilizados, llama la atención que el uso de la metadona sigue siendo escaso a pesar de ser un fármaco potente y con características especiales para su uso en pacientes con dolor neuropático o dolor difícil. Quizás su dificultad de manejo por el riesgo de sobredosificación explique su escasa utilización (12,13). La oxicodona es un fármaco con buen perfil de eficacia y seguridad, utilizado desde hace años en otros países y comercializado en nuestro país en junio de 2004. Es probable que este sea el motivo de su frecuencia de uso en el momento de realizar el estudio. Se ha comprobado su eficacia cuando aparecen efectos tóxicos o mal control analgésico con otros opioides (14). La rotación de opioides es un arma terapéutica importante que permite mejorar la analgesia, disminuir la somnolencia y otros efectos secundarios no deseables de los opioides (15,16). Aunque el objetivo del estudio no ha sido conocer la rotación de opioides realizada, nos parece que han sido escasas las situaciones en las que se ha cambiado de opioide por efectos secundarios de alguno de ellos. Esta es una limitación importante del estudio ya que si conocieramos cuántas veces se ha realizado rotación de opioides y el efecto analgésico conseguido, nuestros resultados serían mucho más completos. Es decir, si los efectos adversos aparecen en el 51% de los pacientes y este es un motivo para la rotación o cambio de opioide y el dolor está bien controlado sólo en el 26% de los pacientes, sería un motivo de reflexión el que sólo hayan presentado necesidad de cambio de opioide el 9% de los pacientes por haber presentado efectos adversos. Es de destacar que hasta un 73% de pacientes reciben algún fármaco coadyuvante, siendo los más utilizados los corticoides. Los anticonvulsivantes también ocupan un lugar destacado, siendo la gabapentina el fármaco más utilizado dentro de su grupo (17,18). Los datos recogidos en cuanto a las características del dolor son similares a otros estudios. Destaca la frecuencia de dolor irruptivo, ya que aparece hasta en el 50% de los pacientes, con una media de 3 episodios al día. Esto podría deberse a una infradosificación de opioides. Podemos concluir que los pacientes presentan una elevada prevalencia e historia prolongada de dolor y que la mayoría de ellos está en tratamiento con opioides potentes. De estos, fentanilo transdérmico y morfina son los fármacos más utilizados. A pesar de que existen datos objetivos de mejora en cuanto a la calidad de los tratamientos administrados, los resultados obtenidos nos permiten afirmar que puede optimizarse el tratamiento del dolor en las Unidades de Cuidados Paliativos. AGRADECIMIENTOS En primer lugar a todos los pacientes que estuvieron dispuestos a colaborar con nosotros.

Vol. 14 • Núm 3

PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS Y EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER AVANZADO

Nos gustaría también nombrar a todos los equipos de paliativos que participaron en la realización del estudio: H. Ntra. Sra. Alarcos (Ciudad Real): Dra. Concha Lázaro. H. Carlos Haya (Málaga): Dr. Jose L. Burgos Moreno. H. Clínico de Valencia: Dra. Amparo Gisbert. ICO (Barcelona): Dr. Xavier Gómez-Batiste. H. Dr. Negrín (Las Palmas): Dr. Marcos Gómez Sancho. Hospital Clínico (Zaragoza): Dra. Pilar Escudero. IVO (Valencia): Dr. Javier Lavernia. H. Puerta del Mar (Cádiz): Dra. Amparo Mogollo. H. La Arrixaca (Murcia): Dra. Ana María Navarro. H. Arnau Vilanova (Lérida): Dra. María Nabal. H. San Juan de Dios (Sevilla): Dr. Jose Enrique Nuñez. H. de Donostia (San Sebastián): Dra. Maite Olaizola. H. Cruz Roja (Asturias): Dr. Luis Cossen. H. Clínico de Salamanca: Dr. Feliciano Sánchez. H. de Coria (Cáceres): Dr. Raúl Sánchez. H. Can Ruti (Badalona):

Dr. Jordi Trelis. H. San José (Madrid): Dr. Jordi Valls i Ballespi. H. San Pau (Barcelona): Dr. Antonio Pascual. H. La Paz (Madrid): Dra. Mª Luz Anzuara. Por último, agradecemos también a Laboratorios Mundipharma su apoyo en la realización del estudio.

CORRESPONDENCIA: Amparo Gisbert Aguilar Unidad de Hospitalización Domiciliaria Hospital Clínico de Valencia Paseo Blasco Ibáñez, 17 46010 Valencia e-mail: [email protected]

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.

9.

Field MJ, Cassel CK. Approaching death: Improving care at the end of life- committee on care at the end of life. Washington DC. Institute of Medicine, National Academy Press 1997: 1-13. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-81. Carulla J, Lynd FE, Sanz X, Díaz M, Castellsagué X, Tuca, A et al. Prevalencia del uso de opioides potentes en Cataluña en pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. Med Pal Madrid 1999; 6: 67-74. Pereira J, Bruera E. Escalas de valoración utilizadas en el Programa de Cuidados Paliativos de Edmonton: Manual de Cuidados Paliativos de Edmonton. Alberta 1997. p. 89-91 (traducción de Osakidetza). Caraceni A, Cherny N, Faisinger R, Kaasa S, Poulain P, Radbruch L, et al. Pain measurements tools and methods in clinical research in Palliative Care: Recomendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239-55. Ewing JA. Detecting alcoholism: The Cage questionnaire. JAMA 1984; 252: 1905-7. Porta J, Martinez M, Gomez-Batiste X, Espinosa J, Alburquerque E, Madrid F, et al. Descripción de la complejidad en la consulta externa de un Servicio de Cuidados Paliativos en un centro terciario: Resultados preliminares. Med Pal 2003; 10: 20-3. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, McEachern T, Marcelino S, Suárez Almanzor M, et al. A prospective multicenter assessment of the Edmonton Staying System for Cancer Pain. J Pain Symptom Manage 1995; 5: 348-55. Brooks DJ, Gamble W, Ahmedzai S. A regional survey of opioid use by

10.

11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

patients receiving specialist palliative care. Palliat Med 1995; 9: 229-38. Zech DFJ, Grond S, Linch J, Dauer H, Stollenwerk B, Lehmann KA. Transdermal fentanyl and initial dose-finding with patient-controlled analgesia in cancer pain. A pilot study with 20 terminally ill cancer patients. Pain 1992; 50: 293-301. Higgs CMB, Vella-Brincat J. Withdraval wiyh transdermal fentanyl. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 4-5. Faisinger R, Schoeller T, Bruera E. Methadone in the management of cancer pain: a review. Pain 1993; 52: 137-47. Oneschuk D, Bruera E. Respiratory depression during methadone rotation in a patient with advanced cancer. J Palliative Care 2000; 16: 50-4. Shah S, Ardí J. Oxycodone: A review of the literature. European J Palliative Care 2001; 8: 93-6. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British J Cancer 2001; 84: 587-93. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly responsive cancer pain: part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 338-54. Martin LA, Hagen NA. Neuropathic pain in cancer patients. Mechanism, Syndromesn and clinical controversias. J Pain Symptom Manage 1997; 14: 99-117. Ross JR, Goller K, Hardy J, Riley J, Broadley K, Ahern R, et al. Gabapentine is effective in the treatment of cancer-related neuropathic pain: A prospective, open-label study. J Palliat Med 2005; 8: 1118-26.

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