Dolor por trastorno temporomandibular Introducción El trastorno temporomandibular (temporomandibular disorder, TMD) es un término colectivo que abarca una serie de problemas clínicos que incluyen la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ) y las estructuras asociadas, o ambas. El dolor asociado con el TMD se puede expresar clínicamente como un dolor muscular masticatorio (masticatory muscle pain, MMP) o dolor TMJ (sinovitis, capsulitis u osteoartritis). El dolor TMD puede asociarse, pero no necesariamente, con la disfunción del sistema masticatorio (chasquidos, bloqueo de la TMJ y limitación del movimiento). Epidemiología y economía El dolor facial relacionado con el TMD se ha informado en entre el 4% y el 12% de la población (la relación mujer:hombre es 2:1), mientras que sólo el 1,4% al 7% busca tratamiento (4 veces más las mujeres), y los signos y síntomas alcanzan su pico en personas de 20–40 años. La progresión a un dolor severo y/o crónico es poco frecuente y se asocia con una mayor alteración psicológica; el impacto en la calidad de vida y función física del individuo es significativa cuando se produce la cronicidad. El dolor discapacitante por TMD provoca una pérdida significativa de jornadas laborales y costos relacionados con la atención médica. Fisiopatología Muchos aspectos de la etiología del TMD son poco claros. Contrario a una causa dental/oclusal, el respaldo de los antecedentes biopsicosociales y multifactoriales es definitivo, lo cual demuestra la compleja interacción entre los mecanismos biológicos (por ejemplo, hormonales), los estados y rasgos psicológicos, las condiciones ambientales y el macro o microtrauma. En el MMP, la sobrecarga (parafunciones, rechinar de dientes), el (micro)trauma o la inflamación local de los músculos liberan neurotransmisores que sensibilizan el sistema nervioso central y periférico. En combinación con mecanismos alterados de regulación del dolor (también influidos por las hormonas femeninas), tal sensibilización puede derivar en un dolor muscular más localizado o más diseminado en forma generalizada. Recientemente, factores genéticos (que involucran haplotipos del gen COMT) también han incidido en la aparición de MMP. La artralgia de la TMJ puede ser provocada por un traumatismo o por la sobrecarga intrínseca y extrínseca de la TMJ (como en el rechinado de los dientes) que puede superar la capacidad de adaptación de los tejidos articulares. En forma alternativa, la capacidad de adaptación de la TMJ puede verse reducida por factores intrínsecos como un menor suministro de sangre y una disminución de la nutrición. La genética y el sexo también han tenido implicancias en la fisiopatología de la osteoartritis. La producción de radicales libres, neuropéptidos proinflamatorios y nocirreceptivos, enzimas, proteínas morfogenéticas óseas y los factores de crecimiento provocarán inflamación, dolor y cambios tisulares progresivos. Características clínicas El MMP es un dolor regional, intenso, presente especialmente en los músculos que cierran la mandíbula y alrededor del oído, que se puede manifestar durante el descanso y que se puede agravar durante la función mandibular. El dolor puede ser más pronunciado a la mañana o a la noche, con una intensidad de 3–7 en una escala de 10 cm. Los síntomas asociados informados son limitación del movimiento, dolor de cabeza, presión en el oído y dolor de cuello (pero aún no se ha establecido una relación causa-efecto). El MMP puede ser parte de un dolor muscular generalizado, como en la fibromialgia.

La artralgia de la TMJ es un dolor más localizado y agudo de moderada intensidad, situado en la TMJ y en los tejidos circundantes, que se irradia mayormente a la región del oído. El dolor se agrava durante la carga y durante la función de la articulación y puede limitar el movimiento y la función normal. El dolor de la TMJ generalmente se asocia con un disco articular desplazado o disfuncional que provoca el chasquido y/o bloqueo de la mandíbula, que puede ser una causa más de la limitación del movimiento. La osteoartritis de la TMJ puede ser parte de una artritis generalizada y puede verse acompañada por crepitación. Si se desarrolla un dolor crónico, tanto la artralgia del MMP como de la TMJ pueden verse acompañadas por sensibilización central y problemas psicológicos como la depresión, la somatización y la ansiedad. Criterios de diagnóstico Las Pautas de la Academia Estadounidense de Dolor Orofacial (Guidelines of the American Academy of Orofacial Pain) (2008) y los Criterios Diagnósticos de Investigación (Research Diagnostic Criteria, RDC-TMD, 1992) sugieren los siguientes criterios: • MMP: queja de dolor muscular en la mandíbula, la sien, la cara o la zona periauricular, con sensibilidad a la palpación en al menos 3 de 20 sitios musculares predeterminados. • Artralgia de la TMJ: queja de dolor en la TMJ, incluido dolor con la función o con movimientos mandibulares asistidos o no asistidos. Dolor ante la palpación de la mandíbula sobre el polo lateral y/o a través del meato auditivo externo. No se manifiesta crepitación áspera. • La osteoartritis de la TMJ tiene el mismo criterio que para la artralgia de la TMJ, suplementada con crepitación áspera o hallazgos positivos en imágenes. • La comorbilidad psicológica en el MMP o el dolor de la TMJ se gradúa mediante el uso de una Escala de dolor crónico graduada y escalas de medición para síntomas de depresión, ansiedad o síntomas físicos no específicos. Diagnóstico y tratamiento El dolor relacionado con TMD se diagnostica a partir de antecedentes y de un examen clínico. Con excepción de las imágenes, no se justifican los exámenes técnicos (por ejemplo, electromiografía, análisis de oclusión). En general, los síntomas se autolimitan, con un curso natural benigno. El objetivo del tratamiento es brindar circunstancias óptimas para lograr la curación y la adaptación. Las terapias no invasivas, reversibles que encuadran en el enfoque biopsicosocial incluyen: • La educación del paciente, atención personal activa, seguimiento • Fisioterapia, programas de autorregulación física • Dispositivos oclusales intraorales • Medicación (analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos) En pacientes con TMD crónico, estas terapias deben ser acompañadas por: • Apoyo psicológico, por ejemplo, terapia cognitivo-conductual, terapia de relajación • Antidepresivos tricíclicos de baja dosis o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina En pacientes con artralgia persistente de la TMJ, se podría considerar la artrocéntesis, mientras que la cirugía de la TMJ rara vez, o casi nunca, está indicada para el tratamiento del dolor.

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