TRADUCCION DEL FORMULARIO DE VYSA: AUTORIZACION MÉDICA

Como padre / tutor legal de ___________________________, nacido el ___________________. Doy mi consentimiento y permiso para que el jugador nombrado arriba sea tratado médicamente y / o quirúrgicamente por lesiones y / o enfermedades de cualquier tipo o gravedad bajo la dirección de los oficiales que tengan un pase válido de membresía de USYS, hasta que pueda ser contactado. Además, doy mi consentimiento y permiso al médico y / o al hospital y / u otro proveedor de atención médica seleccionado, para proporcionar tratamiento médico o quirúrgico, incluyendo, sin limitación, atención odontológica, hospitalización, inyección, anestesia, cirugía invasiva o cualquier otra forma o clase de atención médica o quirúrgica (de emergencia o de otro tipo) para el jugador.

Alergias del Jugador conocidas, incluyendo las alergias a cualquier medicamento: _____________________ _________________________________________________________________________________________ Médico Familiar: _________________________________ Número Telefónico: ________________________ Nombre del Padre/Madre/Guardián: __________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: ________________________________________________________________ Número Telefónico: ___________________________ Número de Celular: ____________________________ Persona a notificar si el padre/madre/guardián no están disponibles: ________________________________ Número Telefónico: ____________________________________

Nombre de Aseguradora: ___________________________________ Número de Grupo: ________________________________________

Firma del Padre/Madre/Guardián: ____________________________________________