ACUERDO DEL PACIENTE AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO Efectivo a partir del 18 de agosto del 2014

La Clínica de Alergias de Tulsa y su personal tienen autorización para administrar cualquier tratamiento médico, diagnostico o terapéutico que sea necesario o aconsejable. Yo tengo el derecho a consentir o rehusar el consentimiento a cualquier procedimiento o tratamiento terapéutico, excepto en emergencias o circunstancias extraordinarias. DIVULGACION DE INFORMACION Comprendo que mis registros médicos e información de facturación son creados y retenidos por la Clínica de Alergias de Tulsa y están al acceso del personal de la oficina. El personal de la oficina puede usar y compartir la información medica para las operaciones y funciones de la clínica y a cualquier otro médico o personal en el área de salud involucrado en la continuación de mi cuidado. Se han establecido medidas de seguridad para disuadir el acceso inapropiado. La Clínica de Alergias de Tulsa y sus empleados tienen autorización para revelar toda o parte de mis registros médicos a cualquier compañía de seguros, compañía de compensación para trabajadores o grupo representante de empleador auto-asegurado que sea responsable de pago por cualquier parte de las facturas de la Clínica de Alergias de Tulsa y a cualquier proveedor de cuidado para la salud que esté o pueda estar involucrado en mi cuidado. La ley de Oklahoma requiere que la Clínica de Alergias de Tulsa le avise que la información puede incluir registros que puedan indicar la presencia de una enfermedad contagiosa o no contagiosa. También entiendo que mi información médica puede indicar que tengo o he sido tratado por condiciones psicológicas o psiquiátricas o por abuso de sustancias. Al firmar este acuerdo, usted está dando su consentimiento para dicha revelación. CESION DE BENEFICIOS DE SEGURO MEDICO Estoy de acuerdo en que beneficios médicos pagaderos al asegurado deben ser pagados a los médicos responsables por mi cuidado. Cualquier pago recibido por este periodo puede ser aplicado a cualquiera de las facturas no pagadas y por las cuales yo soy responsable, sujeto a las reglas de coordinación de beneficios. Rehusarse a autorizar la cesión de beneficios requerirá pago total en efectivo, cheque o tarjeta de crédito al momento del servicio. POLITICA DE PRE-CERTIFICACION Comprendo que la Clínica de Alergias de Tulsa asistirá con los requisitos de pre-certificación del seguro médico, pero no asumirá la responsabilidad de pre-certificación o cualquier impacto que pueda tener en el pago que haga la compañía de seguros RESPONSABILIDAD FINANCIERA Como consideración por los servicios proveídos, yo (el paciente o persona responsable) garantizo pago por cualquier cantidad que se deba por dichos servicios recibidos de la Clínica de Alergias de Tulsa. CERTIFICACION Por la presente, certifico que he leído todas las declaraciones de arriba, he recibido explicación de cada una para mi satisfacción, y he recibido una copia de este Acuerdo. Además certifico que yo soy el paciente o estoy debidamente autorizado(a) por el paciente para aceptar los términos de este Acuerdo. Una fotocopia de este documento tiene la misma validez de un original. ____________________________ Paciente o Representante Legal

_____________________ Relación con el Paciente

_____________ Fecha de Firma

_____________________ Testigo

_________________________________ Nombre del Paciente (en letra de molde) DIVULGACION DE INFORMACION Autorizo para que se proporcione información a la(s) siguiente(s) persona(s): CLINICA FACTURACION ___________________________________ Nombre CLINICA FACTURACION

___________________ Relación

______________________ Número de Teléfono

___________________________________ Nombre

___________________ Relación

______________________ Número de Teléfono

UBICACIONES DE OFICINA 9311 S. Mingo Road, Tulsa, OK 74133 1727 S. Utica Avenue, Tulsa, OK 74104 6802 S Olympia Ave, Ste 150, Tulsa, OK 74132 9540 N Garnett Road, Ste 112, Owasso, OK 74055 224 SE Debell Ave, Bartlesville, OK 74006