TIROIDECTOMÍA VIDEOASISTIDA MÍNIMAMENTE INVASIVA Autores: P Miccoli E publicación: WeBSurg.com, Jun 2004;4(06). URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es269a.htm 1. INTRODUCCIÓN Desde que se realizó la primera paratiroidectomía endoscópica en 1996 por el Dr. Gagner, las técnicas video asistidas se han aplicado a la cirugía de cuello. Varias series (Miccoli et al., 2000; Henry et al., 1999) han documentado la viabilidad de estos abordajes para la enfermedad paratirioidea y tiroidea. En 1998 se realizaron los primeros procedimientos endoscópicos para la escisión de nódulos tiroideos (Miccoli et al., 2001; Ohgami et al., 2000) Shimizu et al., 1999). Estos procedimientos no se han popularizado mucho debido a que las ventajas de esta cirugía mínimamente invasiva son menos evidentes que las de la cirugía abdominal. Esto es particularmente cierto para la tiroidectomía, en donde el procedimiento abierto está bien estandarizado. La mayor desventaja de esta técnica es el limitado número de pacientes que se beneficia de la misma, especialmente en zonas de bocio endémico. Además, los tiempos quirúrgicos y las tasas de complicaciones se esperan sean mayores en un inicio, como en todo nuevo procedimiento mínimamente invasivo. Los costos y la brecha tecnológica pueden disuadir al uso de estas técnicas. 2. ANATOMIA Embriología

1. Primera bolsa faríngea 2. Segunda bolsa faríngea 3. Cordón epitelial 4. Glándula tiroides La glándula tiroides se comienza a formar cerca del día 17 de desarrollo entre la primera y segunda bolsa faríngea. El esbozo glandular rápidamente forma un cordón epitelial, el cual penetra el piso de la cavidad oral y, perdiendo su conección con el piso faríngeo, llega a la parte anterior de la tráquea. En este momento, la punta del ducto se bifurca y subsecuentemente se dispersa transversalmente hacia los 2 lóbulos laterales. En algunos casos, el ducto persiste parcialmente como un quiste tirogloso. 1

Anatomía:

1. Lóbulo derecho 2. Lóbulo izquierdo 3. Istmo 4. Lóbulo piramidal 5. Cápsula 6. Ligamento de Berry 7. Músculo esternotiroideo 8. Músculo esternohioideo La glándula tiroides consiste de 2 lóbulos unidos por un istmo. El peso normal de una glándula en el adulto es de cerca de 20 g. Cada lóbulo tiene forma cónica y mide cerca de 2 x 3 x 5 cm. Una tiroides normal es de color rojo oscuro, suave y cubierta por una delgada cápsula. La glándula se localiza en el aspecto inferior del cuello con el istmo atravesando la tráquea a nivel del segundo y tercer anillo traqueal. El ligamento suspensorio posterior (ligamento de Berry) une la glándula a estas estructuras. La glándula esta cubierta por los músculos tiroideos (músculos esternohioideo y esternotiroideo), unidos en la línea media por la línea alba cervical (fascia cervical anterior). El borde medial de cada lóbulo yace sobre la laringue y la tráquea. El esófago está situado en el aspecto posteromedial del lóbulo tiroideo y el nervio recurrente corre más o menos vertical a lo largo del surco traqueo-esofágico. Los polos superiores están en contacto con el músculo constrictor inferior y el borde posterior del músculo cricotiroideo. El polo inferior usualmente llega al cuarto y quinto anillo traqueal. Frecuentemente un remanente del conducto tirogloso se extiende cranealmente desde el istmo y se desarrolla en forma variable (lóbulo piramidal).

2

Irrigación:

1. Arteria carótida externa 2. Arteria tiroidea superior 3. Nervio laríngeo superior 4. Arteria tiroidea inferior 5. Tronco tirocervical 6. Nervio laríngeo inferior 7. Glándula paratiroidea inferior 8. Glándula paratiroidea superior 9. Vena tiroidea superior 10. Vena tiroidea media 11. Vena tiroidea inferior

Drenaje linfático

3

1. Compartimento central 2. Compartimento lateral 3. Vena innominada 4. Tráquea 5. Carótida El drenaje linfático de la glándula tiroides es muy extenso. El cirujano debe considerar las 2 principales zonas del drenaje linfático: compartimento central (espacio periglandular) y compartimento lateral. La vaina carotídea separa estos 2 compartimentos. El compartimento central incluye los grupos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueoesofágicos. Los músculos paratiroideos constituyen los límites anteriores de este compartimento. Hay una amplia conexión entre estos 2 compartimentos y entre ambos lados debido a la existencia de una red capsular, que es una comunicación con los vasos linfáticos profundos. El compartimento central está delimitado por la vena innominada inferiormente, la tráquea medialmente y la carótida lateralmente. Nervios laríngeos: Superior 1. Nervio laríngeo superior 2. Polo tiroideo superior 3. Músculo constrictor medio 4. Rama externa del nervio laríngeo superior 5. Rama interna del nervio laríngeo superior 6. Músculo cricotiroideo La rama externa del nervio laríngeo superior está en íntimo contacto con los vasos tiroideos superiores y el polo tiroideo superior. El nervio laríngeo superior nace del nervio vago y desciende hasta llegar al músculo constrictor medio. En este nivel, se divide en sus ramas externa e interna. La rama externa continúa inferiormente e inerva el músculo cricotiroideo. Este músculo produce tensión de las cuerdas vocales; por ello, las lesiones en la rama externa pueden provocar un compromiso en los sonidos de tono alto. Entre el 6 a 18% de los casos (Berti et al., 2002), la rama externa del nervio laríngeo superior corre paralela o alrededor de la arteria tiroidea superior o sus ramas y por lo tanto es susceptible a lesiones durante la disección. En casi 20% de los casos (Berti et al., 2002), ésta no se situa en el área de acceso quirúrgico alrededor del polo superior de la 4

tiroides y no puede ser visualizada durante la cirugía convencional; con el endoscopio, la magnificación óptica y el lente de 30º nos permite exponer la superficie anterior del músculo cricotiroideo. Por ello, su disección se logra fácilmente durante los procedimientos video asistidos; en caso de que su curso imposibilite su visulización, debe ligarse la arteria tiroidea superior selectivamente y muy cerca a la cápsula tiroidea. Inferior: 1. Nervio laríngeo inferior 2. Nervio vago 3. Arteria subclavia derecha 4. Arco aórtico El nervio laríngeo inferior nace del vago e inerva todos los músculos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo. En el lado derecho, el nervio rodea posteriormente la arteria subclavia. Del lado izquierdo, el nervio pasa alrededor del arco aórtico. Ambos nervios corren cráneo-medialmente, hacia el cartílago cricoides donde entra a la laringe. El nervio laríngeo inferior no es una hebra única sino que usualmente se divide en varias ramas (al esófago, traquea y tiroides) y se anastomosa con otras estructuras nerviosas (nervio laríngeo superior, sistema simpático, nervio contralateral). La relación entre la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo inferior es muy variable. Este último pasa anterior, posterior o entre las ramas de la arteria. En menos del 1% de los casos (Henry et al., 1968), el nervio no recurre en el lado derecho y se origina directamente del vago en el cuello, llegando a la laringe más o menos transversalmente. Esta variación está determinada por una anomalía vascular durante el desarrollo embrionario, produciendo una arteria subclavia aberrante (arteria lusoria), originándose directamente del arco aórtico a la izquierda de la arteria subclavia izquierda y pasando transversalmente posterior al esófago. Esta anomalía es excepcional del lado izquierdo y sucede en casos de situs viscerum inversus y asociado con anomalías vasculares. 3. INDICACIONES Sólo una adecuada selección de los pacientes garantiza el buen resultado de este procedimiento. Sólo una minoría de casos son elegibles para el abordaje video asistido de la tiroides (Miccoli et al., 2001ª). Una limitante muy importante es, actualmente, el volumen tanto del nódulo como el de la glándula que vamos a operar. El nódulo debe extraerse sin romper su cápsula debido a la necesidad de una evaluación histopatológica adecuada, ya que en muchos casos estos nódulos son sospechosos de carcinoma (ya sea folicular o papilar). Otros límites de esta técnica se manifiestan en la presencia de adherencias que hacen la disección muy difícil. Esto suele suceder en las reintervenciones y también cuando se descubre una tiroiditis, manifestada por un aumento en los anticuerpos tiroideos y por su aspecto ultrasonográfico. Indicaciones generales: - nódulos tiroideos menores a 30 mm en su punto más ancho; - volumen tiroideo menor a 20 ml, estimado por ultrasonido; - sin antecedente de tiroiditis; - sin antecedente de cirugía de cuello o irradiación previa. Se discute si los carcinomas papilares de “bajo riesgo” constituyen una indicación apropiada para procedimientos mínimamente invasivos. No hay duda de que una tiroidectomía total puede realizarse sin dificultad a través de un acceso mediano, pero la presencia de ganglios linfáticos debe descartarse por medio de un ultrasonido preoperatorio de cuello. En nuestra institución, se han realizado tiroidectomías vídeo asistidas en los 2 últimos años por carcinoma papilar de “bajo riesgo” y el seguimiento preliminar ha sido bastante gratificante (Miccoli et al., 2002b). Tanto la tiroglobulina sérica como la centellografía yodada postoperatorias son comparables a la de los pacientes operados por técnicas tradicionales, siendo la prueba de que la tiroidectomía video-asistida también ofrece una excelente resección oncológica. 4. PERÍODO PREOPERATORIO 5

Principales requisitos Exámenes de sangre: para establecer el eutiroidismo en el momento de la cirugía y excluir una tiroiditis. Ultrasonido: para valorar el volumen y tamaño de la glándula, para excluir la presencia de ganglios linfáticos sospechosos. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF): para valorar el tipo de nódulo (benigno, maligno, sospechoso). 5. PREPARACIÓN QUIRÓFANO Paciente: - posición supina sin hiperextension de cuello; - preparación convencional del cuello; - campo estéril cubriendo la piel.

1. El cirujano se coloca a la derecha de la mesa. 2. El primer asistente se coloca opuesto al cirujano. 3. El segundo asistente se coloca a la cabeza de la mesa. 4. El/la instrumentista se coloca a la izquierda del primer asistente.

Equipamiento: 1. Doble monitor (opcional) 2. Generador de ultrasonido

6. INSTRUMENTACIÓN: 1. Telescopio oblicuo 30º, diámetro 5 mm, longitud 30 cm 2. Disector con succión y un orificio central, con estilete romo, longitud de 21 cm 3. Fórceps atraumático, muy fino, dentado, 6

longitud de de trabajo 12.5 cm 4. Retractor de tejido convencional 5. Separadores, longitud 12 cm 6. Engrapadora de clip vascular (5 mm) - tijeras rectas, longitud 12.5 cm - elevador, 2 mm ancho, romo, longitud 19 cm - bisturí ultrasónico 7. DISECCIÓN Incisión de la piel Se realiza una incisión de 15mm horizontal a 2 cm por encima de la escotadura esternal. La incisión en la línea media es un punto crítico ya que debe realizarse en un plano que no sangre, cualquier sangrado mínimo en este punto impediría al cirujano continuar con el procedimiento. El cirujano debe electrocauterio con

usar el la punta

metálica protegida con una película fina de apósito estéril. Preparación Se diseca cuidadosamente la grasa subcutánea y el platisma para evitar sangrado. Se divide la línea alba cervical longitudinalmente cerca de 3 a 4 cm. Con mucho cuidado, se retraen los músculos del lado afectado con los separadores pequeños. El segundo separador se coloca directamente sobre el lóbulo tiroideo, el cual se retrae medialmente y se levanta. La disección entre el lóbulo y los músculos se logra a través de la incisión de la piel mediante retracción y el uso de instrumentos convencionales. Los 2 retractores pequeños son los que mantienen el espacio quirúrgico. Se introduce un endoscopio de 30º 5mm a través de la incisión en la piel. Bajo visión endoscópica,se completa la disección de la escotadura tirotraqueal: espátulas atraumáticas de diferente tamaño, aspirador en forma de espátula, forcep atraumático y tijeras. Punta 1. Aspirador en forma de espátula El lavado y aspirado del campo operatorio es muy simple porque no hay trocares en este procedimiento y el agua puede inyectarse directamente con una jeringa: su aspiración es facilitada por el uso de un aspirador en forma de espátula. Esto ayuda al cirujano continuar operando a través de la espátula y aspirar el humo y líquido sin introducir instrumentos adicionales en la incisión.

7

8. LIGADURAS Ligadura/Vena Media

1. Vena tiroidea media

El primer vaso a ligar es la vena tiroidea media, cuando está presente, o las pequeñas venas entre la vena yugular y la cápsula tiroidea. La hemostasia se logra por medio de clips convencionales de 3 mm o por medio de tijeras ultrasónicas. Este paso ayuda en la preparación del surco tirotraqueal, donde posteriormente buscaremos el nervio laríngeo recurrente. Ligadura/ pedículo superior

8

1. Arteria tiroidea superior 2. Vena tiroidea superior 3. Glándula tiroides 4. Fascia posterior El pedículo superior debe ser preparado cuidadosamente, hasta que se logre una visualización óptima de las diferentes ramas. El lóbulo tiroideo se retrae hacia abajo con el retractor. Luego de exponer el polo superior, se usa la espátula para separar la laringe de los vasos y se retraen lateralmente. Estos vasos son selectivamente ligados ya sea con clips o bien con el bisturí ultrasónico y luego seccionados. La punta del bisturí ultrasónico debe revisarse cuidadosamente cuando se esté ligando el pedículo superior ya que llega a tener altas temperaturas que pueden dañar la laringe e incluso la faringe si se aplica a la pared por largo tiempo. La rama externa del nervio laríngeo superior puede identificarse fácilmente durante la mayoría de procedimientos una vez que los diferentes componentes del pedículo han sido expuestos. La rama externa del nervio laríngeo superior es más fácil de identificar durante los procedimientos endoscópicos que durante los procedimientos estándares. Si este nervio no es claramente visible previo a la sección del pedículo superior, es obligatorio disecar sus elementos, principalmente la arteria en vista de que el nervio corre paralelo y en continuidad con la misma. Si el cirujano decide utilizar un bisturí ultrasónico, no debe coagularse el pedículo “en bloque” sino selectivamente, aislando cada elemento. Esto generalmente evita cualquier lesión del nervio, que usualmente se hace visible una vez que la arteria ha sido ligada. Visualización/disección

9

1. Glándula paratiroidea 2. Pedículo vascular 3. Nervio laríngeo recurrente 4. Fascia posterior Luego de retraer medialmente el lóbulo tiroideo y levantarlo, la fascia puede abrirse retrayéndola suavemente con la espátula. El nervio recurrente generalmente aparece a este nivel, apoyado sobre el surco tirotraqueal y posterior al tubérculo de Zuckerklandl (lóbulo posterior), que constituye un excelente reparo. En cirugía convencional, el nervio recurrente es reparado cuando emerge desde la cavidad torácica; sin embargo, su visualización a este nivel puede resultar dificultosa con el endoscopio, siendo que la parte media de la glándula tiroides se visualiza claramente y la disección del nervio es ideal. Además, en general ambas glándulas paratiroides se identifican fácilmente gracias a la magnificación del endoscopio. Su irrigación vascular se preserva ligando selectivamente las ramas de la arteria tiroidea inferior. La hemostasia durante la disección de grandes o pequeños vasos cercanos al nervio se logra mediante la aplicación de clips o el bisturí ultrasónico. De esta manera el nervio recurrente y las glándulas paratiroides se disecan y liberan de la glándula tiroides. El cirujano siempre debe recordar que la hoja inactiva del bisturí ultrasónico debe orientarse posteriormente durante la división de la arteria, evitando la mortificación del nervio, que siempre se encuentra por detrás de la misma y es muy sensible a la transmisión térmica. 9. EXTRACCIÓN/RESECCIÓN

Después de retirar el endoscopio y los retractores, el cirujano extrae cuidadosamente la porción superior de la glándula utilizando fórceps convencionales. Se ejerce cierta tracción sobre el lóbulo para exteriorizarla. La cirugía ahora se lleva a cabo como en la cirugía abierta bajo visión directa. Se libera el lóbulo de la traquea 10

ligando los pequeños vasos y disecando el ligamento de Berry. Es muy importante revisar el nervio laríngeo una vez más para evitar su lesión previo al paso final. Extracción del lóbulo

Se diseca el istmo de la traquea y se divide. Luego de exponer completamente la traquea, se elimina finalmente el lóbulo por medio de la técnica abierta convencional.

Cierre de la herida:

No es necesario un drenaje. El espacio se llena con una substancia hemostática. Se cierra la línea alba y el platisma con una sutura absorbible. La piel se cierra con una sutura subcuticular o con goma tisular.

Manejo postoperatorio 11

Los pacientes reciben líquidos intravenosos el día de la cirugía. Se les permite ingerir líquidos pero no comer. Reciben antibioticoterapia y analgésicos si fuera necesario. Al día siguiente, se evalúa el calcio sérico en casos de tiroidectomía total. Se realiza una laringoscopia directa 3 meses después de la intervención. La cicatriz no amerita ninguna medicación, ya que la goma dérmica la cubre y protege. El paciente es dado de alta al día siguiente de la cirugía. 10. CONCLUSIÓN Si se respetan los criterios de elección, la tiroidectomía vídeo asistida mínimamente invasiva es una cirugía segura que puede realizarse en un tiempo quirúrgico aceptable. La tasa de complicaciones no es mayor a la de la cirugía abierta, y luego de un breve período de aprendizaje, los tiempos quirúrgicos no son mucho más largos (Miccoli et al., 2002a). La tiroidectomía total es factible a través del mismo acceso central. Esto permite el tratamiento de patologías bilaterales así como enfermedades en que se recomienda la ablación de toda la glándula, como en los casos de carcinomas diferenciados de bajo riesgo en donde la radicalidad de la resección es exactamente la misma que en la cirugía abierta. Nosotros hemos evaluado la centellografía corporal total y la tiroglobulina sérica (Tg(s)) en estos pacientes en una serie previa (Miccoli et al., 2002b). Los resultados eran comparables a aquellos de la cirugía tradicional, ambos en términos de absorción de yodo radioactivo (I131) y niveles de Tg (s). Esto demuestra que se puede lograr una resección adecuada para este tipo de carcinoma, tan frecuente en mujeres jóvenes, a quienes les concierne los resultados estéticos enormemente. Es importante hacer notar que incluso cuando se necesite una lobectomía contralateral luego de que la histología demuestre la presencia de este tipo de malignidad, la reintervención se puede realizar a través de la misma incisión. Esta es la primera razón por la que preferimos este abordaje, que se caracteriza por una incisión única central. La gran limitación de este procedimiento es el volumen de la glándula tiroides a tratar. Los bocios multinodulares grandes no parecen ser aptos para esta cirugía de cuello mínimamente invasiva, ya que el campo quirúrgico es muy pequeño para permitirnos las maniobras quirúrgicas y por la imposibilidad de extraer la pieza a través de la incisión.

12