LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: REALTA’ DEL XXI SECOLO TORINO 23.11.2010

PREVENZIONE

“ SERENA ”

ESAMI PREVENTIVI Dal 1/09/2010 non è più possibile prenotare con il SSN, per le persone asintomatiche, gli esami di prevenzione dei tumori della mammella, della portio e del colon-retto in quanto riservati al programma “Prevenzione Serena” (prenotazioni all’ 800001141 o presso i CUP) La prevenzione in fasce d’età o con periodicità diverse da quelle indicate verranno considerate inappropriate in quanto risulta insufficiente il rapporto beneficio/rischio. Ovviamente sono escluse dalla Disposizione Regionale le persone sintomatiche.

ESAMI DIAGNOSTICI

NO

SI

_ controllo _ accertamento _ familiarità generica _ persone in follow-up clinico _ persone a rischio di cancro ereditario documentato _ persone a rischio endemico HIV/HPV o già positive _ in caso di gravidanza, infertilità, adozione _ in caso di progetti di ricerca (HPV) _ nodo o addensamento mammario _ nodo od adenopatia ascellare _ ulcerazione o retrazione della cute o del capezzolo _ eczema del capezzolo _ secrezione mammaria _ mastite _ trauma

PREVENZIONE SERENA CARCINOMA MAMMARIO Donne 45-49 anni: MX annuale Donne 50-75 anni: MX biennale CARCINOMA CERVICALE Donne 25-64 anni: Pap triennale Donne 65-75 anni: Pap solo se non 2 Pap precedenti dopo i 50 anni CARCINOMA COLON-RETTO Persone di 58 anni: 1 Flessosigmoidoscopia Persone non invitate o non aderenti 59-69 anni: Ricerca sangue occulto fecale biennale

PREVENZIONE SERENA ACCESSO IN CASO DI SINTOMI DOPO SCREENING NEGATIVO (tumori intervallo) CARCINOMA MAMMARIO Donne 45-75 anni CARCINOMA COLON-RETTO Persone entro 5 anni dall’endoscopia negativa od entro 2 anni dalla ricerca negativa del sangue occulto

RESETTOSCOPIA

FIBROMI O LEIOMIOMI UTERINI Il più comune tumore benigno (20-50%) della donna in età riproduttiva o comunque sopra i 30 anni Negli USA 175.000 isterectomie / anno e 20.000 miomectomie

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE Crescita di fibrocellule muscolari frammiste a tessuto fibroso

Si caratterizzano per: Sede ( corpo, istmo, collo uterino ) Localizzazione Sottosierosi, peduncolati Intramurali

Sottomucosi

veri profondi

LPS RS

Dimensioni -Æ condizionano: Numero

Tipo intervento Fase preoperatoria (emodiluizione, TS, analoghi)

Sanguinamento SINTOMI

Dolore

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

Infertilità Sintomi compressivi

DIAGNOSI

Ecografia pelvica transvaginale Valutazione del margine libero miometriale Valutazione quota intramurale

Isteroscopia diagnostica Isterosonografia isterosalpingografia RMN TC

MIOMI SOTTOMUCOSI

CLASSIFICAZIONE DEI MIOMI SOTTOMUCOSI

G0 G0

G1

G1

G2 G2

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Mioma sottomucoso Polipo endometriale Ispessimento endometriale Prodotto concepimento

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO AUB non responsivo a terapia medica Anemia sideropenica secondaria ad AUB Infertilità Crescita del mioma Dolore/senso di peso pelvico

Isteroscopia operativa = RESETTOSCOPIA

POLIPI ENDOMETRIALI Lesioni nodulari della mucosa uterina costituiti da ghiandole dell’endometrio distribuite irregolarmente, da vasi sanguigni e da stroma

EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA

24 % in donne tra 40 – 50 anni

PAZIENTI CON AUB

premenopausa

39 % in donne tra 41 – 50 anni

postmenopausa

44 % in donne tra 51 – 70 anni

2-4 % va incontro a cancerizzazione

SINTOMI

* * * *

Asintomatici Sanguinamento uterino anormale AUB Contrazioni uterine

cicli menometrorragici menorragia metrorragia

Interferenza alla capacità riproduttiva ( 4,5 ) %

Ecografia pelvica transvaginale

DIAGNOSI

Isteroscopia diagnostica

Isterosonografia Isterosalpingografia

POLIPECTOMIA RESETTOSCOPICA

LAPAROSCOPIA

CHE COS’È LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA? La chirurgia mini-invasiva

è

quell'insieme

di tecniche

chirurgiche che consentono di effettuare interventi anche molto complessi evitando importanti incisioni cutaneomuscolari.

Una parte di tali tecniche consiste nell’introdurre all'interno delle cavità organiche (es. addome, vescica, utero ecc) telecamere e ferri chirurgici miniaturizzati che permettono di eseguire interventi molto delicati provocando il minor danno estetico e funzionale possibile.

NO G

CHE COS’È LA LAPAROSCOPIA È una tecnica mini-invasiva che consente di operare all’interno dell’addome attraverso piccole incisioni in cui si introducono: La telecamera a fibre ottiche

Gli strumenti chirurgici

Che consentono di vedere ed eseguire materialmente l’operazione

CHE COS’È LA LAPAROSCOPIA • Inizio intervento con ottica posizionata nell’accesso ombelicale; • presenti gli accessi per gli strumenti chirurgici

Intervento in corso con gli operatori che utilizzano tutti e 3 gli strumenti chirurgici

CHE COSA SI PUÒ CURARE CON LA LAPAROSCOPIA ? CIRCA L’80% DELLA PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA (MIOMI, CISTI OVARICHE, ENDOMETRIOSI ECC) UNA

BUONA PARTE DELLA PATOLOGIA MALIGNA

GINECOLOGICA (TUMORI DELL’ENDOMETRIO, TUMORI INVASIVI DELLA CERVICE, ALCUNI CASI DI TUMORE OVARICO)

ASPORTAZIONE

DI MIOMI UTERINI MULTIPLI

PRE-INTERVENTO

ALLA FINE DELL’INTERVENTO

ASPORTAZIONE DELL’UTERO (ANCHE DI GRANDI DIMENSIONI)

La laparoscopia non si utilizza solo per gli interventi semplici o per le patologie non complesse ma può essere applicata ad una amplissima gamma di condizioni cliniche Di conseguenza il fatto che venga proposto un approccio laparoscopico per una determinata condizione clinica non classifica automaticamente quest’ultima come di poco conto o semplice o di rapida risoluzione La laparoscopia quando applicata a patologie oncologiche non è meno sicura o meno radicale nell’asportazione della malattia rispetto alla chirurgia tradizionale La ripresa dopo l’intervento laparoscopico è sicuramente più rapida rispetto a quella dopo intervento laparotomico, ma non è “istantanea”: infatti varia a seconda dell’operazione eseguita e dalle condizioni cliniche pre-esistenti di ciascun paziente

CHIRURGIA VAGINALE

“Nonostante la medicina abbia compiuto passi da gigante nell'ultimo secolo, ogni onesto chirurgo che si occupi di chirurgia del prolasso genitale dovrà ammettere che i risultati a lungo termine del proprio operato non sono del tutto soddisfacenti” Richard Te Linde, 1966

La chirurgia ginecologica inizia probabilmente come chirurgia del PROLASSO GENITALE

Cos’è il PROLASSO ? Per prolasso utero-vaginale si intende la progressiva discesa degli organi pelvici attraverso la vagina determinato dal cedimento delle strutture fasciali (fascia endopelvica) e muscolari (muscolo elevatore dell’ano) del bacino.

In Italia più di un milione di donne (su circa 12 milioni nella fascia di eta’ tra 50 e 85 anni) richiede assistenza medica per un problema di disfunzione pelvica. Di queste, il 60% può semplicemente giovarsi di una correzione dello stile di vita, dieta appropriata, farmaci specifici, ginnastica.

UTERO RETTO VESCICA

PELVI NORMALE

SISTEMA di SOSPENSIONE

SISTEMA di SOSTEGNO

SISTEMA DI SOSTEGNO

• DIAFRAMMA PELVICO • DIAFRAMMA URO-GENITALE / MEMBRANA PERINEALE • PIANO SUPERFICIALE

SISTEMA DI SOSTEGNO

MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO

SISTEMA DI SOSPENSIONE

Muscolo ileo-coccigeo Legamento sacro-spinoso Legamento sacro-tuberoso

Arco tendineo della fascia pelvica Arco tendineo dell’elevatore dell’ano

SISTEMA DI SOSPENSIONE

RETTO

UTERO

VESCICA

Setto retto -vaginale

Setto vescico -vaginale

PROLASSO DELL’UTERO

ISTEROCELE II GRADO

PROLASSO DELL’UTERO

ISTEROCELE III GRADO

PROLASSO DELL’UTERO

ISTEROCELE IV GRADO

PROLASSO DELLA VESCICA

CISTOCELE II GRADO

PROLASSO DELLA VESCICA

CISTOCELE III GRADO

PROLASSO DELLA VESCICA

CISTOCELE IV GRADO

PROLASSO DEL RETTO

RETTOCELE II GRADO

PROLASSO DEL RETTO

RETTOCELE III GRADO

PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE

CUPOLA VAG I GRADO

PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE

CUPOLA VAG II GRADO

PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE

CUPOLA VAG III GRADO

PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE

CUPOLA VAG IV GRADO

STORIA DELLA CHIRURGIA DEL PROLASSO • Nel 1500 a.C. nei papiri di Ebers fu descritto l’utero come una creatura separata dalla donna e identificata alternativamente in una tartaruga, un tritone o un coccodrillo, capace di movimenti propri e indipendenti

• Ippocrate (460 a.C. - 377 a.C.) sposò il concetto animalistico e spiegò il prolasso ipotizzando che l’utero diventasse “feroce” quando privato del seme maschile

• Sorano di Efeso (98 d.C. - 138 d.C.) eseguì la prima isterectomia per via vaginale per il trattamento del prolasso uterino

Antichi strumenti chirurgici

Fino alla fine degli anni ’70 prevale in Italia e in Europa una mentalità chirurgica

DEMOLITIVA

in cui l’obliterazione o la stenosi del canale vaginale costituiscono spesso l’obiettivo chirurgico e vengono considerati un buon risultato clinico in termini di prevenzione delle recidive.

Lo sforzo di offrire alle pazienti il benessere globale dopo l’intervento, in termini di funzione sessuale e di sollievo da quello che oggi viene denominata “disfunzione pelvica” (cioè delle strutture e degli apparati sfinterici) ha aperto un orizzonte amplissimo di conoscenze e di proposte terapeutiche, anche non chirurgiche, impensabili fino a trenta anni fa.

NUOVI BIOMATERIALI + TECNICHE CHIRURGICHE MINI INVASIVE

• Nella seconda metà del ‘900 da DEMOLITIVA la chirurgia divenne RICOSTRUTTIVA e si iniziarono a selezionare diverse tecniche chirurgiche per i diversi compartimenti: anteriore, centrale e posteriore.

EZIOLOGIA • fattori eredo-familiari (predisporrebbero ad una eccessiva fragilità dei legamenti pelvici) • il numero delle gravidanze e dei parti, il peso dei neonati (un prolasso può insorgere talvolta anche in gravidanza) • eventuali lacerazioni del perineo • l'età e la menopausa (deficit di estrogeni) • l'obesità e la vita sedentaria • un eccessivo uso del "torchio addominale" (sforzi eccessivi prolungati anche talvolta legati a costipazione cronica, bronchiti croniche) • pregressa chirurgia

SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO ¾

Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo

¾

Sensazione di ingombro vaginale o di massa protrudente dai genitali esterni

¾

Dolore lombare

¾

Disturbi della sfera sessuale

¾

Difficoltà allo svuotamento vescicale

¾

Incontinenza urinaria

¾

Defecazione ostruita

¾

Necessità di riduzione manuale per urinare o defecare

DIAGNOSI DEL PROLASSO ¾

ISPEZIONE GENITALI ESTERNI: trofismo vulvo-vaginale, cicatrici perineali, beanza vulvare, evidente prolasso

Visita Ginecologica ¾

ISPEZIONE GENITALI INTERNI: Posizione litotomica e ortostatica Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva Utilizzo di speculum Riduzione viscere prolassato Urinary Stress Test Q-tip test Test elevatore dell’ano Esplorazione rettale (valutazione rettocele)

INDIVIDUAZIONE DEL DIFETTO CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO

DIAGNOSI DEL PROLASSO

Il prolasso genitale, specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo e viene diagnosticato durante una VISITA GINECOLOGICA di controllo

TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEL PROLASSO

1700

• Utilizzo del PESSARIO intravaginale • Fisioterapia: rafforzare la muscolatura perineale e migliorare i riflessi tra la muscolatura perineale e addominale 2000

• Terapia locale con estrogeni

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO

ADDOMINALE LAPAROSCOPICO VAGINALE

VANTAGGI della VIA VAGINALE • • • • •

Semplice, rapido, sicuro Riduzione dei costi operatori, di ricovero, di convalescenza Riduzione della traumaticità, risultato estetico Riduzione del dolore post-chirurgico Rapido recupero post-operatorio

• Mortalità primaria per colpoisterectomia 0,05-0% (1\3 della LPS) • Riduzione delle complicanze post-chirurgiche • Riduzione del rischio tromboembolico • Correzione di più difetti nello stesso intervento • Conservazione della lunghezza vaginale

TECNICA CHIRURGICA riparazione FASCIALE La CHIRURGIA FASCIALE ha lo scopo di RICOSTITUIRE quella continuità tissutale che viene perduta in seguito ai fattori ezio-patogenetici del prolasso. E’ necessario quindi non solo acquisire tecniche chirurgiche aggiornate, con costante riferimento all’anatomia fasciale in modo da non lasciare aperte porte erniarie, ma soprattutto un percorso diagnostico completo per favorire scelte integrate di riparazione chirurgica.

Nella CHIRUGIA FASCIALE VENGONO RIPARATI I SINGOLI DIFETTI, ISOLATI O ASSOCIATI

TECNICA CHIRURGICA sostituzione PROTESICA Le nuove protesi nella cura del prolasso pelvico hanno permesso un SUPPORTO GLOBALE, mimando le funzioni della fascia endopelvica, garantendo mini-invasività e riproducibilità.

OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA PELVICA: non solo la correzione del supporto vaginale ma anche il mantenimento o il ripristino della capacità vaginale, della continenza urinaria, della funzione coitale e, soprattutto, il

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA DELLA DONNA