DÉBITO

Solicitud de activación uso internacional para retiros de efectivo en cajeros automáticos

Lugar y fecha (MM/DD/AAAA) Titular de la cuenta Nombres completos

Apellido paterno

Apellido materno

No. de tarjeta

Cédula de identidad Nº

Solicito al Banco Bolivariano C.A. la activación de la tarjeta Visa Débito arriba detallada para uso internacional de retiro de efectivo en cajeros automáticos.

AUTORIZACIÓN Para que presente este documento al Banco delego a: Nombres completos

Apellido paterno

Apellido materno

Cédula de identidad Nº

L U G A R E S Y F E C H A S E N D O N D E S E U T I L I Z A R Á L A TA R J E TA País

Estado/Provincia*

Fecha desde (MM/DD/AAAA)

Fecha hasta (MM/DD/AAAA)

1. 2. 3.

4. 5. * Se debe de indicar el estado si el país en donde utilizará la tarjeta es Estados Unidos o Canadá. * El uso internacional de retiro de efectivo en cajeros automáticos puede activarse con un periodo máximo de 1 año.

Declaro que acepto que esta solicitud se desactivará de forma automática una vez cumplido el periodo señalado en este formulario.

Titular de la cuenta

Firma Nombre Lugar y fecha (MM/DD/AAAA)

C.I.

Autorizado

Firma Nombre C.I.

Asistente de Ventanilla de Servicios Nombres completos

Apellido paterno

Firmas aprobatorias

Sello

www.bolivariano.com

Apellido materno

1 700 50 50 50

P A Í S E S COD. PAÍS 004 008 276 020 024 660 010 028 530 760 682 012 032 051 533 036 040 031 044 048 050 052 056 084 204 060 064 112 068 624 328 332 528 340 344 348 584 356 360 362 364 368 372 074 488 396 574 872 352 162 166

E N

PAÍS

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Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártica Antigua y Barbuda Antillas Neerlandesas Árabe Siria República Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belize Benin Bermuda Bhutan Bielorrusia Bolivia Guinea-Bissau Guyana Haití Holanda Honduras Hong Kong Hungría Islas Marshall India Indonesia Inglaterra Irán, República Islámica Irak Irlanda Isla Bouvet Isla de Midway Isla Johnston Isla Norfolk Isla Wake Islandia Islas Christmas Islas Cocos (Keeling)

184 234 334 238 580 562 566 570 578 540 554 512 586 585 275 591 598 600 604 612 258 616 620 630 634 826 140 203 191 180 214 070 072 076 096 100 854 108 116 120 124 148 152 196 170 174 178 408 410

SE

PUEDE

PAÍS

UTI L IZ AR COD. PAÍS

Islas Cook Islas Feroe Islas Heard y Mcdonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Níger Nigeria Niue Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Pakistán Palau Palestina, Territorio Ocupado Panamá Papua Nueva Guinea Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Croacia República Democrática del Congo República Dominicana Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Camerún Canadá Chad Chile Chipre Colombia Comoros Congo Corea, República Popular Democrática Corea, República de

384 188 192 208 262 212 818 222 784 232 705 581 090 744 796 850 092 876 376 380 434 388 392 400 398 404 417 296 900 414 418 426 428 422 430 438 440 442 446 280 156 638 642 646 882 016 659 674 666 670

LA

T AR JE T A

PAÍS

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COD. PAÍS

Costa de Mar l Costa Rica Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovaquia Islas Menores Alejadas U.S. Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Turcos y Caicos Islas Vírgenes (EE.UU.) Islas Vírgenes Británicas Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamahiriya Árabe Libia Jamaica Japón Jordan Kazakhstan Kenya Kirguistán Kiribati Kosovo, misión de administración provisional de las NN.UU. Kuwait Lao, República Democrática Popular Lesotho Letonia Líbano Liberia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macau República Federal de Alemania República Popular de China Reunión Rumania Rwanda Samoa Samoa Americana San Kitts-Nevis San Marino San Pierre y Miquelón San Vicente y Las Granadinas

654 662 678 686 688 690 694 702 703 239 706 144 736 752 756 724 840 233 230 231 643 242 608 246 250 249 266 270 268 288 292 308 300 304 312 316 320 254 324 226 807 450 458 454 462 466 470 504 474 480

R E T IR OS

DE

PAÍS

E FECT IVO

COD. PAÍS

Santa Helena Santa Lucia Sao Tome y Príncipe Senegal Serbia, República Seychelles Sierra Leona Singapur Eslovaquia So. Georgia Y So. Sandwich is. Somalia Sri Lanka Sudán Suecia Suiza España Estados Unidos Estonia Etiopía Etiopía Federación de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Francia (Metrópolis) Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Macedonia, Antigua República Yugoslavia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mali Malta Marruecos Martinica Mauricio

PAÍS

478 175 484 583 498 492 496 499 536 500 508 104 516 520 524 558 710 740 748 764 158 762 834 086

Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia, República Mónaco Mongolia Montenegro Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Sudáfrica Suriname Swazilandia Tailandia Taiwán Tajikistan Tanzania, República Unida Territorio Británico del Océano Índico Tierras Australes Francesas Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistan Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Vaticano City State (Holy See) Venezuela Vietnam Yemen Yugoslavia Zahara oriental Zambia Zimbabwe

260 626 768 772 776 780 788 795 792 798 804 800 858 860 548 336 862 704 887 891 732 894 716

ESTADOS Y PROVINCIAS EN DONDE SE PUEDE UTILIZAR LA TARJETA PARA RETIROS DE EFECTIVO ESTADOS CIUDAD

ESTADO

Birmingham Alabama Huntsville Alabama Mobile Alabama Montgomery Alabama Anchorage Alaska Chandler Arizona Gilbert Arizona Glendale Arizona Mesa Arizona Peoria Arizona Phoenix Arizona Scottsdale Arizona Surprise Arizona Tempe Arizona Tucsón Arizona Little Rock Arkansas Anaheim California Antioch California Bakers eld California Berkeley California Burbank California Carlsbad California Chula Vista California Concord California Corona California Costa Mesa California Daly City California Downey California ElMonte California Elk Grove California Escondido California Fair eld California Fontana California Fremont California Fresno California Fullerton California Garden Grove California Glendale California Hayward California Huntington Beach California Inglewood California Irvine California Lancaster California Long Beach California Los Ángeles California Modesto California Moreno Valley California

CIUDAD

ESTADO

Murrieta California Norwalk California Oakland California Oceanside California Ontario California Orange California Oxnard California Palmdale California Pasadena California Pomona Rancho California Cucamonga California Richmond California Riverside California Roseville California Sacramento California Salinas California San Bernardino California San Diego California San Francisco California San José California Santa Ana California Santa Clara California Santa Clarita California Santa Rosa California SimiValley California Stockton California Sunnyvale California Temecula California Thousand Oaks California Torrance California Vallejo California Ventura California Victorville California Visalia California West Covina California Cary Carolina del Norte Charlotte Carolina del Norte Durham Carolina del Norte Fayetteville Carolina del Norte Greensboro Carolina del Norte High Point Carolina del Norte Raleigh Carolina delNorte Wilmington Carolina delNorte Winston-Salem Carolina del Norte Charleston Carolina del Sur Columbia Carolina delSur Arvada Colorado

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Illinois Illinois Illinois Indiana Indiana Indiana Indiana Iowa Iowa Kansas Kansas Kansas Kansas Kansas Kansas Kentucky Kentucky Luisiana Luisiana Luisiana Luisiana Luisiana Maryland Massachusetts Massachusetts Massachusetts Massachusetts Massachusetts Míchigan Míchigan Míchigan Míchigan Míchigan Míchigan Míchigan Minnesota Minnesota Minnesota Misisipi Misuri Misuri Misuri Misuri Montana Nebraska Nebraska Nevada

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Nevada Nevada Nevada Nevada Nueva Jersey Nueva Jersey Nueva Jersey Nueva Jersey Nueva York Nueva York Nueva York Nueva York Nueva York Nuevo Hampshire Nuevo México Ohio Ohio Ohio Ohio Ohio Ohio Oklahoma Oklahoma Oklahoma Oregón Oregón Oregón Oregón Pensilvania Pensilvania Pensilvania Pensilvania Rhode Island Tennessee Tennessee Tennessee Tennessee Tennessee Tennessee Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas

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Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Texas Utah Utah Utah Utah Virginia Virginia Virginia Virginia Virginia Virginia Virginia Virginia Washington Washington Washington Washington Washington Washington Wisconsin Wisconsin Wisconsin

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PROVINCIA

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