Cátedra de

Organización Hospitalaria Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría Caridad Fresno Chávez1

LOS SISTEMAS DE SALUD INTRODUCCION El gasto mundial en salud y por ende las posibilidades de asignación equivocada, desperdicio y distribución desigual de los recursos, es enorme. Casi el 90 % de este monto corresponde al gasto en los países de alto ingreso, lo que supone un promedio de $ 1 500 por persona. Estados Unidos consumió por si solo el 41 % del total mundial, es decir, más de 12 % de su Producto Nacional Bruto (PNB). El gasto de los países en desarrollo es de alrededor del 4 % de su PNB y un promedio de $ 41 por persona, es decir, menos de una treintava parte del monto gastado por los países ricos.1 La situación económica mundial ha empeorado desde que en 1977 se proclamaron los objetivos de Salud Para Todos. Pero los países industrializados no están dispuestos a movilizar recursos extraordinarios a favor del programa mundial, a pesar de su adhesión al principio de "Salud para Todos".2 Ante la situación de depresión económica y con la necesidad de aplicar una nueva política sanitaria para el logro de la meta de Salud para Todos, los países se encuentran en la búsqueda de un reajuste de sus políticas sanitarias que les permita: a) incorporar la concepción moderna de salud pública;3 b) disminuir los costos en salud;1 c) enfrentar la transición epidemiológica4 que se ha producido debido a la transición demográfica5 que han experimentado a su vez todos los países. ANTECEDENTES Así como los economistas modernos han tenido ORG. hOSPITALARIA

que examinar el "despegue" económico del mundo occidental, cualquier persona que desee comprender las dimensiones del progreso y de la crisis en el campo de la medicina, debe también analizar el "despegue" médico y sanitario que tuvo lugar en Europa alrededor del siglo XVIII.6 La medicina del estado se desarrolló principalmente en Alemania a comienzos del siglo XVIII y se caracterizó por: 1) un sistema mucho más completo de observación de la morbilidad (apoyándose en los hospitales y médicos en ejercicio) y el registro a nivel del propio Estado, de los diferentes fenómenos epidémicos y endémicos observados; 2) conferir a la universidad y a la propia corporación médica, la decisión sobre la formación médica y la concesión de los títulos; 3) establecer una organización adminitrativa para controlar la actividad de los médicos; 4) crear la responsabilidad de los funcionarios médicos nombrados por el gobierno, que asumen la responsabilidad de una región, su dominio, por el poder que poseen o el ejercicio de autoridad que les confiere el saber.7 La segunda trayectoria del desarrollo de la medicina social está representada por el ejemplo de Francia, donde, a fines del siglo XVIII surgió una medicina social, al parecer, no apoyada por la estructura del Estado, como en Alemania, sino por un fenómeno de urbanización. El hecho de que la ciudad no fuera sólo un lugar de mercado, sino un lugar de producción, obligó a recurrir a mecanismos de regulación homogéneos y coherentes. El hacinamiento de la población y las epidemias urbanas constituyeron problemas de la vida en la ciudad. Para dominar los fenómenos médicos y políticos que causaban una inquietud en la pobla-

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ción de las ciudades se tomaron medidas; surge "el modelo médico y político de la cuarentena". El plan de cuarentena fue un ideal político-médico de la buena organización sanitaria de las ciudades del siglo XVIII. La medicina urbana, con sus métodos de vigilancia, de hospitalización, etcétera, no fue más que un perfeccionamiento, en la segunda mitad del siglo XVIII del esquema político-médico de la cuarentena. La higiene pública fue una variedad refinada de la cuarentena y de ahí parte la gran medicina urbana, cuyos objetivos eran esencialmente los siguientes: 1. Analizar los lugares de acumulación de todo lo que en el espacio urbano podía provocar enfermedades. 2. Controlar la circulación y organización del agua, aire y desechos. El concepto de salubridad aparece pues, al comienzo de la Revolución Francesa y el de higiene pública había de ser el concepto que en la Francia de principios de siglo XIX, abarca lo esencial de la medicina social. Hasta el segundo tercio del siglo XIX no se planteó el problema de la pobreza como fuente de peligro médico y existieron varias razones para ello; la población necesitada se convirtió en una fuerza política cuando se estableció un sistema postal y un sistema de cargadores (lo que ocasionó disturbios, por restar medios de subsistencia a esa población pobre) y sumado a ello la epidemia de cólera de 1832, que comenzó en París y se propagó a toda Europa. A partir de esa época se decidió dividir la ciudad en sectores pobres y ricos. Es esencialmente la "ley de los pobres" lo que convierte a la medicina inglesa en medicina social, en la medida en que las disposiciones de esa ley implicaban un control médico del necesitado. Con ese elemento, surge la idea de una asistencia fiscalizada, de una intervención médica que constituye un medio de ayudar a los más pobres a satisfacer sus necesidades de salud y al mismo tiempo mantener un control mediante el cual las clases adineradas o sus representantes en el gobierno, garantizaran la salud de las clases necesitadas, y por consiguiente, la protección de la población más privilegiada. Aparece el Health Service inglés con las funciones de control de vacunación, registro de epidemias y enfermedades de obligatoria declaración, identificación de lugares insalubres, destrucción de focos. El sistema inglés de Simón y sus sucesores permitió vincular 3 cosas: la asistencia médica al pobre, el control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública, protegiendo a las clases más ricas de los peligros generales. ORG. hOSPITALARIA

SITUACION ACTUAL. ELEMETOS INVOLUCRADOS EL DERECHO A LA ATENCION DE SALUD Lo que actualmente entendemos como un derecho y que la OMS ha propuesto desde 1977 como una meta en el Programa Mundial de Salud para Todos en el año 2000, no ha sido considerado así en el decursar histórico. Se han descrito 3 principios fundamentales que han regido históricamente la asignación de recursos para la atención de salud. El primer principio aplicado ante todo en el sector privado, considera la atención de salud como un elemento más del sistema general de recompensa, que se asigna partiendo de la base del poder adquisitivo. Las instituciones de la seguridad social funcionan de acuerdo con el segundo principio, el del mérito reconocido, en el que se estima la necesidad de prestar atención médica a grupos definidos de la población. Este carácter selectivo encuentra una justificación ética en el hecho de que los grupos amparados ocupan una posición estratégica en la sociedad (como puede ser el caso de las fuerzas armadas, por ejemplo). Un tercer principio plantea la necesidad de ayudar a los grupos más vulnerables de la sociedad y de ese modo proteger el bien común. En los últimos años ha surgido un nuevo principio de asignación de recursos, el principio de la ciudadanía, que surge al ampliarse los conceptos de derechos civiles y políticos al campo de los asuntos sociales. En este contexto, la atención de salud en lugar de convertirse en un producto, un privilegio o un objeto de caridad, adquiere las características de un derecho social. PARTICIPACION DEL ESTADO EN LA ATENCION DE SALUD Como hemos visto previamente la participación del estado en la atención de salud se remonta a los siglos XVIII y XIX. Sin embargo, actualmente la participación del Estado como suministrador de la atención de salud adquiere magnitudes diversas, varía de un país a otro y tiene diferencia de estructura orgánica, cobertura de la población, amplitud de los beneficios y grado de control de la producción de estos servicios de salud. Cabe en este momento realizar la distinción entre atención de salud y sistemas de salud, ya que estos términos se manejan indiscriminadamente en ocasiones. Tengamos en cuenta entonces que un sistema de

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salud o sistema de servicios de salud es el que específicamente acepta y afronta la responsabilidad de mantener o mejorar la situación de salud de la población, aunque no sea siempre el único. Mientras que se entiende por atención de la salud el conjunto de acciones, de promoción, estimuladoras, defensivas y reparativas, de la integridad y del desarrollo de la capacidad física, mental y social de las personas y poblaciones. Es por ello que en el fenómeno de atención de salud pueden participar múltiples elementos, desde instituciones benéficas, organismos no gubernamentales, ministerios o secreatarías del trabajo y/o la seguridad social, instituciones de carácter privado, etcétera. Resulta por ello conveniente hablar de sistemas de atención a la salud y de ese modo englobar todos los elementos que participan en este fenómeno. De acuerdo con el tipo de intervención del Estado en la atención médica, existen varias clasificaciones, en las que se tienen en cuenta, por ejemplo, los principales tipos de programas públicos en que participa el Estado, lo que equivale a decir el seguro social, la asistencia pública y servicio universal,12 o bien aquélla que realiza una distinción entre asistencia pública, seguro nacional de salud y servicio de salud.13 En nuestra opinión, lo mejor sería clasificar los sistemas de salud de acuerdo con la fuente de financiamiento y la estructura organizativa básica14 y considerar las particularidades de cada país, como veremos a continuación. CARACTERISTICAS BASICAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ACUERDO CON SU FUENTE DE FINANCIAMIENTO Realmente las técnicas de financiamiento pueden reducirse a: impuesto, contribución compulsada bien deducida del salario o vinculada al riesgo y pagada por compañías y la suscripción voluntaria a esquemas de seguros privados. Teniendo en cuenta la fuente de financiación del sistema de salud pueden distinguirse 3 modelos, que la autora ha confinado al marco europeo, pero que en nuestra opinión puede delinearse de una u otra manera en todos los países del mundo. SISTEMA BEVERIDGE O SISTEMA NACIONAL DE SALUD Adoptado por Suecia desde los años 30 y surgido oficialmente en un informe en 1942 en Gran Bretaña. El sistema está financiado por impuestos controlados por el Parlamento con libre acceso para cada ciudadano o residente, y gobernado y a veces ofrecido por empleados estatales. Los médicos son empleados asalariados y pagados por medio de un ORG. hOSPITALARIA

honorario o capitación (o tarifa por persona asegurada), mientras que los hospitales reciben un presupuesto total. Todos los países del norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido) adoptaron o retuvieron este modelo después de la segunda guerra mundial. El sur de Europa (Grecia, Italia, Portugal España) se unió a este grupo en los años 80.

SISTEMA BISMARK O SISTEMA DE SEGURO DE SALUD Fue inspirado en el año 1883 en la legislación alemana y existió en los países del Centro y Este de Europa, entre las 2 guerras. Con este sistema de atención médica, la financiación de los fondos se efectúa por contribuciones compulsadas por firmas y empleados y resulta dirigido por representativos del pueblo asegurado. Los ciudadanos que no tienen acceso a tales fondos están cubiertos por impuedyo o rsquemas de seguro privado. La atención médica es entonces provista por los denominados médicos por cuenta propia y pagados sobre la base de honorarios por servicios, mientras que los hospitales reciben un presupuesto total. SISTEMA SEMASHKO O SISTEMA CENTRALIZADO (Univeralista) En los países del centro y del Este de Europa (antigua URSS y/o miembros del CAME), los sistemas de salud toman su inspiración en las ideas de Semashko, que datan de los años 20. En este sistema existe un control gubernamental mediante un sistema planificado centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema son asalariados. No existe sector privado y presenta libre acceso para todos, a los servicios de salud. ¿DE DONDE PROVIENEN LOS FONDOS PARA FINANCIAR LA ATENCION DE SALUD? En el subsector público, la disponibilidad de recursos financieros para la atención de salud se ve afectada por la situación económica del país, el estado de los fondos públicos, las políticas de desarrollo gubernamental y las prestaciones de diferentes grupos de actores que operan en el escenario político. Las fuentes de financiación (de modo general) no se limitan a las de origen gubernamental, sino que comprenden también la ayuda oficial para el desarrollo, (por ejemplo el Banco Mundial) la prestada

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desarrollo (por ejemplo el Banco Mundial) la prestada por organizaciones no gubernamentales (Médicos sin Fronteras por ejemplo) y los gastos domésticos). La atención a la salud de los ciudadanos puede estar financiada enteramente por el Estado (sistema Beveridge) dedicando un por ciento de la renta nacional (a su vez recaudada por diferentes impuestos), a brindar estos servicios, como en el caso de Canadá con un sistema caracterizado por la universalidad, accesibilidad, cobertura universal y administración no lucrativa; o bien tratarse de un caso más complejo como el de Brasil,18 en el que encontramos la contraposición entre hospitales públicos y privados. Entre los hospitales públicos se encuentran los pertenecientes al Instituto Nacional de Asistencia Médica y Previsión Social hospitales públicos correspondientes a los estados, municipios, universidades y escuelas públicas de medicina (subvencionadas por el Estado con la renta pública). Los hospitales privados pueden ser contratados para brindar servicios, lo cual se ha podido comprobar que resulta la forma predominante de prestación de servicios médicohospitalarios (58,3 %) por conducto del sector privado, con reembolso de gastos por parte del gobierno, (lo que recuerda características del sistema Bismark), con una subutilización de las otras instituciones públicas. En general, en Latinoamérica, la mayor parte de los establecimientos de salud son administrados y operados por los ministerios de salud y los programas médicos de los sistemas de seguro social, mientras que los ministerios de salud obtienen recursos de los ingresos generales, del gobierno central, provenientes de los impuestos, los fondos de los sistemas de seguro social provenientes de las deducciones de nóminas salariales pagadas por trabajadores y empresarios y en algunos casos de impuestos grabados específicamente para salud. Los gastos directos que realiza cada familia en forma de pagos por servicios médicos y de laboratorio, para la compra de medicamentos y otros suministros, son un componente importante de la mezcla público/privado del financiamiento de los servicios de salud en la región.

Transferencia de la financiación de la asistencia médica del pago directo por el usuario a planes de seguro de enfermedad y pago por el Estado. El concepto de control de costos en salud abarca las estrategias para controlar el incremento tanto de los costos (el valor de todos los insumos usados para producir un servicio) como de los gastos en el sector (el producto del precio por unidad de servicio prestado por el volumen de los servicios utilizados). Las estrategias de control de costo que operan sobre la oferta incluyen controles directos e indirectos. A su vez los controles directos incluyen la cantidad de insumos, las cantidades de productos, los precios de los insumos y la organización y entrega de los servicios. Para realizar un control sobre los costos en salud, resulta necesario operar sobre la oferta y la demanda de los servicios de salud.20 Pero esto implica modificaciones éticas y políticas en los sistemas de salud, por lo que se han establecido múltiples criterios y suministrado múltiples fórmulas a su vez, por diferentes países y por organismos internacionales como el Banco Mundial y la OMS, que serán objeto de análisis ulterior.

COSTOS DE LA ATENCION DE SALUD La fuerte subida del costo de la atención médica es un fenómeno mundial, los expertos de los países desarrollados suelen coincidir en que este aumento obedece principalmente a los siguientes factores:19 Cambios demográficos que se traducen en poblaciones de edad más avanzada que la media. Evolución del cuadro de morbilidad, hacia las en-

CONCLUSIONES La salud constituye un derecho de todo ciudadano que el Estado puede y debe garantizar, independientemente del sistema de salud que se encuentre vigente en cada país. Los recursos financieros escasean aún en los países desarrollados, debido al alto nivel tecnológico alcanzado por la medicina moderna, que ha elevado los gastos en salud de

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fermedades crónicas y minusvalías que acompañan al envejecimiento y que a menudo se agravan a causa de factores relacionados con el modo de vida. Adelantos de la tecnología médica que conducen a sistemas de diagnóstico y asistencia más complejos y a una ampliación del alcance de la atención médica. Mayores expectativas del público y de los profesionales en relación con los adelantos tecnológicos, una mayor confianza, para el alivio de las enfermedades y el bienestar del paciente en los servicios de salud estructurados que en los mecanismos no estructurales y centrados en la familia y la comunidad. Mayores desembolsos por concepto de salarios y sueldos como consecuencia de un proceso de actualización de honorarios en el sector de la salud, así como de una mayor especialización y un alto grado de competencia.

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manera desproporcionada en relación con el PNB. Si tenemos en cuenta la transición demográfica que han sufrido todos los países, gracias al propio desarrollo alcanzado, los costos de la atención de salud resultan incontenibles.

Todos los estados se enfrentan ante esta problemática y buscan afanosamente mecanismos que alivien esta situación.

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