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Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas B.-G. Lavignolle, M. Messina, L. Sénégas Aunque la conducta que debe seguirse ante los traumatismos graves de la columna cervical está bien establecida, no sucede lo mismo con la conducta relativa al tratamiento de la columna cervical postraumática benigna no neurológica, en la que una atención médica inadecuada o tardía puede favorecer el paso a la cronicidad, a menudo mantenida por el contexto psicológico y medicolegal. El síndrome subjetivo de los pacientes afectados por un traumatismo de la columna cervical no debería producirse si se instaurara una reeducación eficaz y precoz basada en las finalidades funcionales de este segmento raquídeo. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Látigo cervical; Latigazo; Traumatismo de la nuca; Lesión craneocervical por aceleración; Cervicalgias postraumáticas; Masokinesiterapia; Reeducación muscular; Kinesiterapia educativa

Propiocepción y reeducación oculocervicocinética Kinesiterapia educativa

Plan

24 25

¶ Esquema terapéutico

27

¶ Conclusión

27

¶ Reseña biomecánica y anatomía funcional La columna cervical es cefalófora La columna cervical es cefalógira La columna cervical es un flexible dinámico La columna cervical es protectora de la vascularización encefálica La columna cervical es una protección mecánica para las estructuras nerviosas

1 1 2 3

5

■ Reseña biomecánica y anatomía funcional

¶ Exploración física Anamnesis Exploración somática Inspección Análisis de la movilidad Palpación Exploración neurológica Exploración postural Exploración posturométrica En el aspecto funcional ergonómico

6 6 7 7 7 7 7 7 8 8

La bipedestación genera una verticalización cervicocefálica merced a una alineación de la cabeza sobre el polígono de sustentación, muy característica en comparación con los primates superiores. El ascenso de la columna cervical se acompaña de una basculación posterior del cráneo, un descenso de la cintura escapular y una reducción de la musculatura cervical posterior, en comparación con los primates cuadrúpedos. La evolución de la columna cervical humana se basa en cinco finalidades funcionales.

¶ Pruebas complementarias

8

¶ Conducta medicoquirúrgica ante una columna cervical traumática Presencia de trastornos neurológicos Lesiones ligamentosas puras Lesiones óseas puras Lesiones osteoligamentosas

8 8 8 8 9

¶ Tratamiento masokinesiterápico Valoración y diagnóstico Condición previa Técnicas para combatir el dolor Técnicas de aumento de movilidad Técnicas de ganancia muscular Fortalecimiento muscular cervical en el deportista

9 9 9 9 10 11 17

Kinesiterapia - Medicina física

5

La columna cervical es cefalófora Es un eje que asegura la posición y la estabilidad de la cabeza. Se presenta como un péndulo invertido de carga excéntrica, como un metrónomo. Aunque el peso de la cabeza varía entre 3,5 y 5 kg, puede soportar cargas ocho veces más pesadas; en algunas actividades deportivas y, en especial, en accidentes por la intervención del impacto y la aceleración, se producen fuerzas axiales considerables. El centro de gravedad de la cabeza se encuentra en el centro de la línea nasión (raíz de la nariz)-inión (protuberancia occipital externa) por detrás de la silla turca, sobre una línea transversal situada por arriba y delante de los conductos auditivos externos. La cabeza se encuentra en equilibrio cuando la línea

1

E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

1

CG

1

2

3

30°

2

2

1

G

Figura 2. Músculos cefalógiros. 1. Esternocleidomastoideo; 2. esplenio del cuello (1 y 2 = par superficial); 3. oblicuo inferior (músculo profundo).

La columna cervical es cefalógira CG F

Figura 1. Equilibrio (columna cervical cefalógira). 1. Eje orbitooccipital; 2. plano nasión-opistión. F: fuerza de los músculos posteriores de la nuca; CG: centro de gravedad; G: línea de gravedad.

nasión-opistión (borde posterior del agujero occipital) es horizontal en el plano del conducto semicircular externo [1, 2]. El agujero magno occipital tiende a hacerse horizontal y paralelo respecto a este plano. En esta posición de equilibrio, el eje de la visión forma un ángulo de 30° hacia abajo, la columna cervical está inclinada hacia delante en protracción y la línea de gravedad pasa por delante de ella, con un equilibrio interapoyo de 1.er género centrado en la articulación atlantooccipital y con brazos de palanca equivalentes. Los músculos posteriores de la nuca contribuyen a mantener este equilibrio (Fig. 1). La horizontalización de la mirada necesita una extensión de la columna cervical en lordosis con una transferencia posterior de la línea de gravedad. El valor de la fuerza isométrica de los músculos extensores [3] en una población de 78 personas de alrededor de 30 años de edad es, en promedio, de 32 kgf en el varón y de 19 kgf en la mujer, y puede alcanzar 43 kgf en un jugador de rugby entrenado. La estabilización cervicocefálica puede definirse como una rigidez refleja de protección de la musculatura craneocervicoescapular en el plano estático y también en el dinámico cuando se trata de controlar la aceleración impuesta por un golpe o un impulso axial en accidentes de tráfico o deportivos. La posición de la cabeza determina la postura global del cuerpo en las condiciones de equilibrio de la bipedestación [4, 5]. El proceso degenerativo cervical se origina a menudo en esta transferencia posterior del eje de gravedad en extensión cervical o lordosis (trabajar frente a un monitor) con atrofia de la musculatura cervical [6] y, al contrario, un exceso de fuerzas en las estructuras articulares (trabajo manual y deportes) [7]. La lordosis cervical se produce en la parte superior de la columna cervical a partir de C4-C5 y por encima de ellas. Esto reduce mecánicamente las fuerzas de cizalladura por ajuste o ceñimiento, pero aumenta las fuerzas de compresión sobre la columna cervical inferior a nivel de C5-C6-C7, donde permanece fija en protracción y en la que predominan los signos radiológicos de artrosis en el 75% de los pacientes después de los 60 años.

2

La existencia del reflejo oculocefalógiro con movimientos tónicos y fásicos se ha demostrado en el animal y en el ser humano [8-12] . Hay varias estrategias de coordinación que permiten reclutar de forma prioritaria la movilidad ocular o cervicocefálica durante la persecución de un objetivo, y existe la posibilidad de disociar los movimientos del ojo y de la cabeza. La función oculocefalógira depende de las vías asociativas de los núcleos oculomotores III, IV, y VI con el XI, nervio accesorio que inerva los músculos trapecio (trapezius) y esternocleidomastoideo (sternocleidomastoideus), y de los receptores propioceptivos musculares. El sentido de la posición cefálica (SPC) representa la propioceptividad cervical con sus consecuencias sobre la postura. El SPC a menudo alterado está después de un traumatismo cervical. Los músculos superficiales esternocleidomastoideo y esplenio (splenius) forman el par cefalógiro, con un componente rotatorio sinérgico del músculo oblicuo inferior profundo (obliquus capitis inferior) y un efecto de bloqueo por impactación vertical del par superficial (Fig. 2). La visión estereoscópica implica que las dos imágenes se forman sobre la mácula de la retina para permitir una fusión de las imágenes derecha e izquierda. El desplazamiento cefálico sincronizado por la función oculocefalógira permite controlar la permanencia de la imagen en la retina. El complejo articular suboccipital C1-C2 de tipo cardán permite hacer un doble barrido horizontal y vertical, con participación de los segmentos C3-C4 y C4-C5 para el barrido vertical de gran amplitud (Fig. 3). La movilidad de este complejo se conserva hasta una edad avanzada, mientras que el segmento inferior de la columna cervical progresa hacia una rigidez artrósica. Los músculos cervicales desempeñan una función de estabilización y movilización. Pueden dividirse en cuatro grupos [13]. Los músculos profundos, o «tirantes cortos», son intrínsecos que cumplen la función de estabilización: delante, el músculo largo del cuello (longus colli), lateralmente los intertransversos (intertransversarii) y atrás los transversos espinosos (multifidi). Estos músculos cumplen una función tónica, como lo demuestra su riqueza en fibras I. Actúan como frenos pasivos a movimientos de gran amplitud y, al contraerse, producen el efecto de viga compuesta con los elementos óseos a los que rodean. Los músculos periféricos son extrínsecos que actúan como tirantes a distancia. Delante, los músculos supra e infrahioideos (supra e infrahyoidei), que son flexores, lateralmente el músculo esternocleidomastoideo (ECM) que asegura la flexión contra resistencia en contracción bilateral, la inclinación homolateral y la rotación contralateral de la cabeza en contracción unilateral. El ECM es extensor cuando el músculo largo del cuello (longus colli) no está contraído y no existe bloqueo de Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Eje de flexión-extensión O-C1

Eje de rotación C1-C2 1 2

Atlas

Axis

Eje de flexión-extensión C1-C2 2 columnas laterales

A

Columna lateral Occipital

Figura 4. Músculos de Tillaux y transverso espinoso, nervio de Arnold (C2).

C1 C2 C3

3 columnas

Columnas posteriores

Columna anterior

B

Figura 3. Complejo C1-C2. A. Mecánica articular de tipo cardán. 1. Apófisis odontoides; 2. ligamento transverso. B. Estructura de la unión suboccipital.

la columna cervical. Detrás, el músculo trapecio (trapezius) es extensor y produce una inclinación homolateral y una rotación contralateral, al igual que el ECM en contracción unilateral. Los músculos intermedios se encuentran arriba. Anteriormente, los tres músculos largos de la cabeza: recto anterior mayor (longus capitis), recto anterior menor (rectus capitis anterior) y recto lateral (rectus capitis lateralis), que son flexores y tienen una acción de inclinación y rotación homolateral; atrás, los cuatro músculos de Tillaux: recto posterior mayor (rectus capitis posterior major), recto posterior menor (rectus capitis posterior minor), oblicuos superior e inferior (obliquus capitis superior e inferior), que tienen una acción inversa a la de los músculos anteriores y, sobre todo, una acción estabilizadora de la articulación C1-C2 mediante el oblicuo inferior (obliquus capitis inferior). Estos músculos, con los interespinosos (interspinalis) y el transverso espinoso (multifidi) que se insertan en la apófisis espinosa de C2, constituyen una auténtica estrella muscular cuyo centro es la apófisis espinosa de C2. El nervio occipital mayor (gran nervio de Arnold), rama dorsal de C2, forma un rizo bajo el borde inferior del músculo oblicuo inferior (Fig. 4). Respecto a la oculocefalogiria, esta estrella muscular funciona en sinergia con los músculos oculomotores. Superficialmente y debajo del músculo trapecio (trapezius), se encuentran tres músculos extendidos entre el cráneo y la columna vertebral: los músculos semiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis), longísimo de la cabeza (longissimus capitis) y esplenio de la cabeza (splenius capitis), un potente extensor y rotador lateral que, además, desempeña una acción sinérgica con el ECM contralateral. Los músculos intermedios terminan por abajo en la columna torácica, las costillas y la escápula. Adelante y lateralmente están representados por los tres músculos Kinesiterapia - Medicina física

escalenos (scaleni), que son flexores y que, en contracción unilateral, producen inclinación homolateral y rotación contralateral. Por atrás, el músculo transverso del cuello (longissimus cervicis), un extensor potente, los músculos iliocostal (iliocostalis), epiespinoso (spinalis) y esplenio del cuello (splenius cervicis), que son extensores directos, y el angular de la escápula (levator scapulae) que produce extensión e inclinación homolateral si la escápula está inmóvil. En los músculos cervicales pueden distinguirse tres grupos: anterior, lateral y posterior. Globalmente, el grupo posterior es más importante que los otros dos grupos. En el grupo posterior se encuentran los músculos extrínsecos: trapecio (trapezius), semiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis) y longísimo de la cabeza (longissimus capitis), y los intrínsecos profundos: intertransversos (intertransversarii), transverso espinoso (multifidi) con tres capas compuestas por fascículos semiespinosos, espinosos y laminar (rotatorios), los músculos suboccipitales de Tillaux y los músculos de la columna cervical baja con el esplenio del cuello, el iliocostal cervical y el transverso del cuello (longissimus cervicis).

La columna cervical es un flexible dinámico [13, 14] Se distinguen los segmentos suboccipital (C1-C2) y discocervical (C2-C7).

Columna cervical suboccipital Carece de disco. La movilidad global es de 30° de flexión-extensión, 10° de inclinación lateral y 50° de rotación. El primer segmento móvil incluye las articulaciones atlantoocccipitales de tipo condilar con un grado de movimiento de 15° de flexión-extensión y 5° de inclinación de cada lado. El segundo segmento móvil entre el atlas y el axis tiene dos articulaciones: • la articulación atlantoodontoidea media de tipo trocoide, que garantiza 50° de rotación. El cilindro macizo de la odontoides está rodeado por el cilindro hueco formado por el arco anterior de C1 y el ligamento transverso, del cual se desprenden un fascículo superior, que se dirige hacia el occipital, y un fascículo inferior, que desciende hacia el axis: el conjunto forma el ligamento cruciforme. Varios ligamentos estabilizan esta articulación: ligamentos atlantooccipitales medios y laterales, ligamento occipitoodontoideo medio o ligamento alar, y ligamentos

3

E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

O

C1

C2

1

2

movimientos que permite la flexión-extensión y la rotación al mismo tiempo. Durante la rotación, el ganglio raquídeo de C2 (o de Arnold), que está situado detrás de la apófisis articular inferior de C1 en contacto con la cápsula articular de C1-C2, acompaña el desplazamiento de C1 y puede ser comprimido en el movimiento de extensión-rotación de C1 sobre C2 durante un traumatismo o un esguince [15]. Las articulaciones de este complejo occipital-C1-C2 son más anteriores que las articulaciones interapofisarias subyacentes (de C2 a C7). Las fuerzas se transmiten desde los segmentos biarticulares localizados en las masas laterales del atlas (2 columnas) con la base de la odontoides, hasta los segmentos triarticulares desde C2-C3, con una distribución de las fuerzas hacia la columna anterior de los cuerpos y hacia las dos columnas posteriores (Fig. 3). Esta distribución en tres columnas es igual en toda la columna vertebral hasta la unión lumbosacra. Así, para Louis [16], los traumatismos en hiperextensión producen una zona de cizalladura en el istmo de C2, punto débil de transición de las fuerzas entre el segmento cervical suboccipital y el segmento cervical inferior, del cual el arco posterior de C2 es solidario.

Sector discocervical bajo (de C2 a C7)

Figura 5. Articulaciones C1-C2. El locus de los CIR (centros instantáneos de rotación) de C1-C2 se encuentra en el centro de la odontoides. En la flexión (1) y en la extensión (2), la distribución entre los dos niveles móviles O-C1 y C1-C2 es igual.

occipitoodontoideos laterales. La sincondrosis entre el cuerpo de C2 y la odontoides, así como los arcos neurales, se cierran entre los 3-6 años y la osificación de la odontoides se completa a los 12 años. Las manipulaciones de la columna suboccipital están contraindicadas hasta la adolescencia y las radiografías son obligatorias debido a la posibilidad de que existan anomalías de fusión (occipitalización de C1, impresión basilar, fusión del diente del axis con C1), aplasia del arco posterior de C1 o C2, y odontoides móvil; • las articulaciones atlantoaxoideas laterales, pares y simétricas, y de tipo elipsoide con superficies biconvexas, permiten 15° de flexión-extensión (Fig. 5). Las articulaciones de los segmentos cervicales superior e inferior tienen tres fuertes ligamentos comunes: los ligamentos longitudinales dorsal y ventral, y el ligamento nucal, que se inserta en el tubérculo posterior del occipital y en las apófisis espinosas. Desde el punto de vista funcional, las articulaciones atlantooccipitales y atlantoaxoideas laterales actúan de forma sincrónica y la distribución es igual para la flexión-extensión. Durante este movimiento, las carillas inferiores de C1 ruedan y se deslizan sobre las carillas superiores de C2. Las articulaciones laterales C1-C2 actúan igualmente en sinergia con la articulación mediana para producir la rotación. En este movimiento, la masa lateral del atlas se adelanta, mientras que la otra contralateral retrocede. Como las superficies son convexas, el atlas pasa de una posición alta en rotación 0 a una posición baja en rotación máxima, con una separación de 2-3 mm. El atlas realiza entonces un movimiento helicoidal que distiende la cápsula puesta en tensión por la rotación. Estas articulaciones entre C1-C2 tienen ejes perpendiculares instantáneos verticales y horizontales de movilidad, y forman un sistema de cardán con 2 grados de

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Se dispone en lordosis y, la mayoría de las veces, en protracción. Este segmento cervical es un ejemplo de sistemas anatómicamente acoplados: las carillas superiores se orientan hacia atrás y arriba, y las inferiores son concordantes hacia abajo y adelante (Fig. 6). El espacio intervertebral tiene una oblicuidad creciente de abajo hacia arriba (C7-T1 = 10°, C2-C3 = 45°). Las articulaciones uncovertebrales forman parte de la anfiartrosis discovertebral con las apófisis semilunares (uncus), semejantes a rieles sagitales que forman un relieve en los bordes laterales de la cara superior de la vértebra subyacente y coinciden con las depresiones situadas en los bordes laterales de la cara inferior de la vértebra suprayacente. Este sistema facilita los deslizamientos anteroposteriores, pero impide los deslizamientos laterales. En la flexión, las carillas superiores se deslizan sobre las inferiores y se mueven de arriba hacia abajo. En la extensión, los desplazamientos son inversos. Los ejes instantáneos de rotación están por debajo del centro del cuerpo de la vértebra subyacente. La flexiónextensión global es de 70-120°, se relaciona con la edad y representa dos tercios de la flexión-extensión de la columna cervical. El nivel C5-C6 es el más móvil, con 17-18° de flexión-extensión. Debido a la orientación de las carillas, la columna cervical inferior no tiene una rotación pura ni una lateroflexión pura. En la inclinación, la carilla superior del lado de la inclinación se desliza hacia abajo y atrás con una rotación homolateral. La carilla contralateral tiene un movimiento inverso y se desliza hacia arriba y adelante con una rotación contralateral. La inclinación lateral se asocia a la rotación homolateral, lo que produce una torsión o espiral de 50°. Los movimientos acoplados de lateroflexión-rotación son compensados por el segmento suboccipital para obtener una rotación pura o una inclinación pura de la cabeza. La rotación global es de 50° (el 50% de la rotación total de la columna cervical) y la inclinación de 25-30° (el 80% de la inclinación total de la columna cervical). El nivel C5-C6 es el más móvil, con 10° de rotación y 8° de inclinación de promedio. La mayoría de las mediciones se hicieron en personas de menos de 60 años [16]. Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

A-A Uncus C2 C3 C4

45°

C5 C6 45°

B

10° C7 T1

A Posición 0

Extensión

Flexión

Inclinación Rotación

2

1

comprimida por la masa lateral de C1 del lado opuesto, y de la arteria vertebral contralateral en su curva sigmoidea en C1 (porción V3) (Fig. 7). Normalmente, este fenómeno es compensado por las anastomosis del polígono de Willis y las dos arterias vertebrales en el tronco basilar. En la columna cervical inferior, la arteria vertebral está protegida por el conducto transverso (porción V2) y le afectan poco los movimientos del cuello. Durante la rotación, C1 efectúa un movimiento helicoidal de atornillamiento y desciende sobre C2, lo que compensa el efecto de torsión de la arteria vertebral [14]. Existe también un sistema de protección y frenado ligamentoso a nivel de la unión craneocervical, en especial el ligamento transverso y los ligamentos alares, que efectúan un retrocontrol propioceptivo por las vías ascendentes específicas de los haces posteriores de la médula cervical. Esto explica las peligrosas consecuencias de los movimientos forzados (traumatismos y manipulaciones) sobre la vascularización del tronco cerebral, con riesgo de isquemia aguda (síndrome de Wallenberg), sobre todo si una de las arterias vertebrales es congénitamente hipoplásica o ateromatosa.

La columna cervical es una protección mecánica para las estructuras nerviosas

C Figura 6. Sector discocervical. A. Oblicuidad de los espacios interarticulares posteriores (IAP). B. Orientación de las carillas superiores. (A-A: de arriba hacia abajo). C. El movimiento de inclinación-rotación cervical se produce en un segmento de elipse.

La columna cervical es protectora de la vascularización encefálica La vascularización del tronco cerebral y del encéfalo depende de las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales, que se anastomosan entre sí para formar el tronco basilar. La red arterial está organizada de tal manera que el encéfalo recibe una irrigación suficiente cualquiera que sea la posición de la cabeza. La arteriografía dinámica ha revelado que la rotación de la columna cervical en las amplitudes fisiológicas de 30-50° produce una interrupción de la circulación en la arteria carótida interna,

La médula espinal es una estructura relativamente elástica. Se encuentra en la funda dural, donde está sujeta por los ligamentos dentados y por la relativa firmeza de los nervios raquídeos en los agujeros intervertebrales. En flexión se estira unos 3 cm. Está rodeada por líquido cefalorraquídeo, que en el conducto vertebral tiene un espacio de reserva que se utiliza al producirse los movimientos. Durante la flexión, la médula espinal, las raíces nerviosas y los ligamentos dentados se contraen y, en extensión, la médula y las raíces se relajan. El diámetro del conducto cervical disminuye de C1 (21 mm) a C2 (20 mm) y C3 (17 mm), y así se mantiene en el resto de la columna cervical. Por debajo de 12 mm, la médula espinal no puede adaptarse, sobre todo en extensión, porque el diámetro sagital medio disminuye fisiológicamente. El conducto vertebral puede ser congénitamente estrecho, pero también puede disminuir de diámetro durante el crecimiento debido al desarrollo excesivo de los cuerpos vertebrales, tal y como se observa en personas que practican algunos deportes (rugby, lucha, salto de trampolín). La cervicartrosis con osteofitosis posterior del cuerpo vertebral puede provocar una compresión crónica de la médula espinal que produce mielopatía isquémica. La inestabilidad segmentaria con retrolistesis dinámica puede favorecer una compresión medular en extensión. Figura 7. Arteria vertebral.

V3 C1

V2 V2 V1

V1

C2

C3 V1

Kinesiterapia - Medicina física

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

C1

C1 C2

C2

C1

C3

C2

C4 C5

C3

C3 C4

C4

C6

C5

C7

C6

T1

C7

1 2 3

T2

T1

4

C8

C1 C2 Anastomosis C2 C3 C3 C4

T2

Figura 8. Desnivel medular.

Los agujeros intervertebrales se disponen hacia delante y afuera en un ángulo de 60° y forman conductos de 7 mm, en los que los nervios raquídeos se forman por fusión de las raíces motora y sensitiva que, además, contienen los ganglios raquídeos. Estos agujeros se ensanchan en flexión y se estrechan en extensión, al igual que el conducto cervical. En compresión, inclinación lateral y rotación, el nervio raquídeo puede comprimirse en caso de estenosis lateral del agujero por uncartrosis (maniobra de Spurling). Esto explica los riesgos de lesiones radiculares en los traumatismos y manipulaciones en extensión, inclinación y rotación lateral. Debe recordarse la diferencia de nivel entre los neurómeros y los nervios raquídeos correspondientes, cuya salida del agujero se produce por encima de la vértebra del mismo nombre (Fig. 8). Los neurómeros tienen un desnivel de +1 de C2 a C6 con el neurómero C4 enfrente de la vértebra C3, el neurómero C5 a la altura de la vértebra C4, y así sucesivamente hasta el neurómero C7 a nivel de la vértebra C6. A la altura de C7 se encuentran los neurómeros C8 y T1. Este desnivel es muy importante para situar el punto de compresión según se trate de un déficit radicular o medular [13, 14]. La inervación segmentaria explica los dolores referidos en los traumatismos cervicales. El nervio de Arnold es el ramo nervioso posterior de C2 y, en el traumatismo en extensión, tiene una vulnerabilidad especial debido a que el ganglio raquídeo de C2 entra encontacto con la articulación C1-C2, y a que el nervio sigue a continuación un trayecto complejo por debajo del músculo oblicuo inferior y a través del músculo semiespinoso y de la porción fibrosa del trapecio [15]. En la porción cervical, la disposición de los ramos posteriores varía según el nivel considerado. Las relaciones con las articulaciones interapofisarias fueron estudiadas en particular por Lazorthes y Juskewenski [17, 18] (Fig. 9). Maigne [19] señaló la frecuencia de los síndromes celulotenomiálgicos de los miembros superiores de topografía seudorradicular y de las cefaleas crónicas causadas por un trastorno intervertebral menor [19, 20].

■ Exploración física Anamnesis Permite identificar los siguientes elementos: • la edad del paciente, su profesión, las actividades físicas habituales, la fecha y las circunstancias del

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Figura 9. Ramos nerviosos posteriores. 1. Músculo intertransverso posterior; 2. ligamento transverso articular; 3. ligamento interarticular; 4. ramo posterior. Según Lazorthes G.

accidente, que tratan de precisar el mecanismo de la lesión. En el caso de una zambullida en una piscina o en el mar: hiperflexión con dolor inmediato y posibles signos neurológicos o dolor diferido en algunos días, más frecuente en los esguinces benignos. Para un jugador de rugby, por placaje o melé: mecanismo en hiperflexión o hiperextensión. Para el gimnasta: caída con la columna en flexión o en extensión. En un accidente de tráfico con choque frontal, lateral o posterior: hiperflexión seguida de hiperextensión con componente rotatorio, conformando el latigazo cervical, latigazo o golpe en la nuca; • los antecedentes cervicales (cervicartrosis) y generales, incluso familiares; • las características del dolor: intensidad en la escala visual analógica, ritmo (diurno o nocturno con despertar), contracturas matinales o rigidez. Es posible distinguir el dolor vertebral óseo continuo que aumenta por la noche, el dolor discoligamentoso lancinante y profundo, con paroxismos en flexión y postura inmóvil, y el dolor articular posterior intermitente en extensión y rotación con dolores nocturnos y al levantarse, y contractura muscular cervicoescapular a modo de tensión y sensación de quemadura, típicas de los dolores referidos; • la localización de los dolores, sólo cervicales o con irradiaciones cefálica o escapulotorácica; • la presencia de cefaleas occipitales y frontales supraorbitarias en las lesiones altas suboccipitales; • la presencia de signos acompañantes: seudovértigos, acufenos, trastornos visuales asociados a una manifestación psicógena (estado de ánimo inestable, angustia, alteraciones de la memoria, etc.); • la discordancia entre la levedad del accidente, la falta de lesiones orgánicas y la magnitud de los signos funcionales. La existencia de un conflicto jurídico y financiero; • un contexto de ansiedad o depresión, con o sin tratamiento. La evaluación del dolor y la incapacidad cervical puede hacerse con un cuestionario validado a partir de la Neck Pain Disability Scale (NPDS) de Wheeler [21]. Cada una de las 20 preguntas incluye una escala visual analógica de 0 a 100. Este cuestionario permite obtener un promedio de las preguntas valoradas en 100 en el momento de la exploración inicial, controlar la evolución funcional con el tratamiento y evaluar las técnicas aplicadas. Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 10. Goniómetro cefálico.

Exploración somática No se limita a la columna cervical, sino que debe ampliarse a las regiones adyacentes: cráneo, columna torácica, cintura escapular y miembros, que han de someterse a una exploración neurológica sistemática [22-24].

Inspección Permite definir el morfotipo (longilíneo o brevilíneo) y el aspecto del cuello (largo y grácil o corto) y evaluar la posición global de la columna en sentido anteroposterior y lateral, con hiperextensión cervical por encima de una cifosis torácica o una proyección del cuello hacia delante (más acentuada en las mujeres); también sirve para buscar una postura antálgica o «rígida», o un tortícolis (más frecuente en lateroflexión-rotación).

Análisis de la movilidad Debe investigarse una rigidez global o segmentaria de la columna cervical, dolorosa o indolora a la palpación, primero de forma activa en posición sentada en flexiónextensión, rotaciones y lateroflexión derecha-izquierda, con limitación de amplitud o presencia de un arco doloroso. Se le pide al paciente que haga movimientos de circunducción de la cabeza para detectar un bloqueo doloroso y un movimiento cefálico de antepulsión con el mentón hacia delante y de retropulsión con el mentón hacia atrás, y que estire el cuello para borrar la lordosis. La movilidad pasiva, pasadas 3 semanas, se investiga en decúbito supino con la cabeza fuera de la mesa de examen en todos los sectores, con el propósito de distinguir una limitación por contractura muscular o por lesión articular de una rigidez acentuada con poca movilidad. El esquema en estrella de Maigne permite registrar las limitaciones sectoriales y los movimientos dolorosos. La movilidad puede medirse en el plano angular con un goniómetro cefálico (Fig. 10) o con las distancias clásicas mentón-esternón en la flexión, tragoacromion en las lateroflexiones y mentón-acromion en las rotaciones. Se evalúa la tolerancia a la tracción cervical manual suave y progresiva en sentido axial. Para estudiar el sistema oculocervical se indica al paciente que mantenga la mirada en un punto fijo, mientras se moviliza la columna cervical en forma pasiva. Esto permite evaluar la resistencia a la movilización pasiva y orientar el tratamiento hacia la kinesiterapia de desacoplamiento oculocervical.

Palpación Se efectúa en decúbito supino y luego en posición sentada con ligera flexión. Hay que explorar las apófisis espinosas hacia atrás; las más palpables siendo C2 y C7, las articulaciones posteriores y las apófisis transversas a los lados entre los músculos escalenos, la base del occipital con las inserciones del trapecio y la región Kinesiterapia - Medicina física

suboccipital con las articulaciones C1-C2 laterales. Las inserciones musculares a menudo son dolorosas: la región escapular con la inserción del músculo elevador de la escápula sobre el ángulo superomedial, la región interescapular dorsal con los músculos romboides, con gran frecuencia contracturados, con el elevador de la escápula en la proyección referida C4-C5 por intermedio del nervio escapular dorsal, el trapecio inferior y los espacios paravertebrales, la región anterior del cuello con los esternocleidooccipitomastoideos y las fosas supraclaviculares en busca de un dolor segmentario C7-T1, sin olvidar la palpación arterial y ganglionar. Pueden existir puntos dolorosos periorbitario (proyección C1-C2) y temporomandibular (proyección C3-C4). Las proyecciones miálgicas se encuentran en las fosas supra e infraespinosas para los niveles C5-C6 y C6-C7. Ante la menor duda, la proximidad de la cintura escapular y la intrincación de dolores cervicoescapulares imponen una exploración completa del hombro. También se busca un dolor localizado o irradiado tras la presión axial sobre el vértice del cráneo: presión en flexión para explorar los discos, en extensión para explorar los arcos posteriores y en lateroflexión y rotación para explorar la zona uncovertebral y foraminal (prueba de Spurling).

Exploración neurológica La mayoría de las veces es normal, pero debe incluir el estudio sistemático de la sensibilidad, la fuerza muscular de los miembros superiores y los reflejos osteotendinosos en busca de una lesión mono o plurirradicular, de una lesión asociada del plexo braquial, así como la búsqueda del signo de Claude Bernard-Horner y la de signos piramidales en los miembros inferiores.

Exploración postural En bipedestación, se investigan las asimetrías frontales del eje bipupilar, reflejo de la posición de la cabeza en relación a la columna cervical, del eje biescapular por contractura tónica de los elevadores del hombro y del eje biilíaco por desequilibrio de los abductoresaductores. En el plano horizontal, debe buscarse la rotación de las cinturas escapular y pélvica por desequilibrio de los rotadores mediales y laterales. Las pruebas posturales clínicas confirman el trastorno tónico postural de origen cervical a partir de: • el desnivel con el apoyo sobre un miembro inferior y un ojo director de la verticalidad en relación a la vertical sagital de Barre; • la prueba de los oculomotores de Baron con hipoconvergencia funcional e inclinación del eje bipupilar hacia el lado contrario a la hipoconvergencia; • la prueba de los índices en la posición de Romberg con los ojos cerrados; • la prueba de marcha simulada de Fukuda (dar pasos en el sitio sin moverse) con una desviación rotatoria unilateral superior a 30°; • los reflejos de origen cervical en rotaciones durante la prueba de Fukuda, y con prueba del collar que normaliza el giro; • la distribución de la hipertonía compensadora es homolateral a la rotación en la prueba de Fukuda para el conjunto del eje del cuerpo y de las cinturas, que recibe el nombre de síndrome postural disarmónico, característico del síndrome postraumático cervical; • pruebas de modificación de la oclusión dental, previa exploración de la articulación temporomandibular; • pruebas de apoyos propioceptivos plantares; • prueba de restitución postural cervicocefálica. La herramienta de medición es un puntero luminoso fijado a la cabeza del paciente (Fig. 11), al cual se le pide que dirija la luz del puntero hacia un objetivo

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Figura 11. Prueba de restitución postural cervicocefálica.

colocado delante de él. Luego, con los ojos cerrados, efectúa una rotación de la cabeza y vuelve a la posición inicial. La prueba consiste en medir la separación entre la posición del punto luminoso en el objetivo al iniciar la medición y la posición tras la rotación cervical [25].

Exploración posturométrica Definida por Baron [24], permite hacer un registro objetivo o posturograma con los ojos abiertos y cerrados, con rotaciones y minerva. Estos datos se usan para la reeducación de la oculocefalogiria.

En el aspecto funcional ergonómico Hay que evaluar la influencia de las posiciones del cuello y la cabeza en las actividades diarias, profesionales en posición sentada, deportivas y recreativas con los factores estáticos y dinámicos.

■ Pruebas complementarias Las radiografías se efectúan inmediatamente después del traumatismo: anteroposterior, lateral y oblicuas, sin olvidar la proyección anteroposterior con la boca abierta para C1-C2. En proyección lateral, la separación entre la cara posterior de C1 y la cara anterior de la odontoides no supera los 3 mm. Por encima hay que sospechar una ruptura del ligamento transverso. Las placas dinámicas en flexiónextensión son fundamentales y deben repetirse 15 días después ante la menor duda. La unión C7-T1 suele ser difícil de explorar y en este caso es indispensable la tomografía computarizada (TC). La TC también es fundamental para el diagnóstico de luxación rotatoria C1-C2 en el niño. La resonancia magnética (RM) es indispensable en presencia de signos de inestabilidad o de signos neurológicos. La RM permite distinguir un esguince benigno de una lesión grave.

■ Conducta medicoquirúrgica ante una columna cervical traumática Presencia de trastornos neurológicos A priori, induce a clasificar la lesión en el grupo inestable y, sobre todo, quirúrgico. La noción de inestabilidad es más difícil de precisar [25-29] y condiciona la actitud terapéutica. En ausencia de un trastorno neurológico, la clasificación de Louis [25] es fundamental.

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Figura 12. Criterios radiográficos de esguince grave de la columna. 1. Desnivel de 3 mm de los muros posteriores; 2. separación anómala de las espinosas; 3. más del 50% de las articulares posteriores en flexión; 4. angulación de más de 15° de los muros posteriores.

Lesiones ligamentosas puras Afectan a los elementos del segmento móvil de Junghans: en la columna anterior, el disco y los dos ligamentos longitudinales (ventral y dorsal), en las columnas articulares posteriores, las cápsulas articulares, los ligamentos amarillos, los ligamentos intertransversos, interespinoso y supraespinoso. Una lesión considerable del conjunto de estos elementos provoca una inestabilidad acentuada y duradera. En esta categoría de lesiones ligamentosas puras graves, se describe el esguince grave y las luxaciones uni o biarticulares. Estas lesiones se tratan de forma quirúrgica con artrodesis y osteosíntesis por vía anterior. El tratamiento ortopédico implica el riesgo de agravación y desplazamiento secundario, con complicaciones neurológicas en más del 35% de los casos. Los esguinces de la columna cervical baja (C3-C7) son las lesiones más frecuentes. Toda la dificultad reside en distinguir el esguince benigno del esguince grave. El diagnóstico es básicamente radiológico (Fig. 12); en la placa dinámica en flexión deben cumplirse tres criterios [29]: • un desnivel de 3 mm a la altura de los muros posteriores o una angulación de más de 15° de los muros posteriores, que indica una lesión discal sospechada por una disminución de altura del disco en la proyección lateral; • más del 50% de las articulares posteriores en flexión, lo que indica la ruptura del sistema articular; • una separación anómala de las espinosas con angulación, lo que indica una ruptura de los ligamentos interespinosos. La presencia de los tres criterios debe hacer formular la indicación de una artrodesis por vía anterior, en la que se encuentra una ruptura discal. Si estos criterios faltan en las placas practicadas en buenas condiciones entre los días 8.° y 21.° y la columna se despliega bien en flexión, se habla de esguince benigno. El collar no suele prestar utilidad o bien se usa por un corto período, y puede emprenderse la reeducación progresiva.

Lesiones óseas puras Afectan básicamente a las vértebras y en especial al cuerpo vertebral, con fractura-estallido por mecanismo de compresión axial, y pueden progresar hacia la consolidación si se las reduce e inmoviliza de forma correcta; sólo causan inestabilidad transitoria y es posible indicar un tratamiento ortopédico que se completa con tratamiento quirúrgico si la alineación en lordosis no es correcta o cuando el conducto vertebral no tiene una dimensión normal. Las fracturas de la odontoides (corporal de tipo 2) sin desplazamiento necesitan un tratamiento con collar de Filadelfia o de polietileno tras moldeado durante 2-3 meses, pero implica un riesgo de seudoartrosis en el 23% de los Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

casos según Vital [26]. La alternativa consiste en una fijación quirúrgica con tornillos por vía anterolateral alta.

Fecha del examen: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Kinesiólogo: Médico solicitante:

Lesiones osteoligamentosas Son más frecuentes que las lesiones puras. Si predominan las lesiones ligamentosas, es preferible la estabilización quirúrgica. El ejemplo clásico es la fractura tear drop a consecuencia de un mecanismo de compresión y flexión (zambullida, caída sobre la cabeza) con el cuerpo vertebral, lo que hace estallar el cuerpo vertebral subyacente desprendiendo un fragmento anteroinferior. La gravedad deriva del retroceso del cuerpo hacia el conducto, que en el 80% de los casos se acompaña de trastornos neurológicos. Las fracturas de los pedículos de C2 son, en realidad, fracturas del istmo, en algunos casos con un desplazamiento a expensas del disco C2-C3, por lo que la lesión es entonces osteoligamentosa. El tratamiento ortopédico ocupa un lugar en estas lesiones en las que predomina el componente óseo, sin desplazamiento ni inestabilidad, y en las lesiones ligamentosas benignas.

■ Tratamiento masokinesiterápico Valoración y diagnóstico Se desprende de la exploración física precedente al identificar sus puntos recomendables. Por ejemplo en Francia, y conforme a la legislación vigente, se llena una ficha de síntesis inicial y luego definitiva, o incluso de renovación llegado el caso. Esta ficha de síntesis [21], cuyo modelo tipo es propuesto por la Haute Autorité de Santé (HAS) (Fig. 13), permite establecer una base de transmisión de datos en relación al médico prescriptor, así como ajustar el tratamiento en consecuencia. El pronóstico de recuperación depende de la presencia de los siguientes signos clínicos [30], que deben buscarse de forma sistemática: signos neurológicos, rigidez del cuello y espasmos musculares, lesiones degenerativas. La persistencia o la agravación de las manifestaciones dolorosas más allá de las 6 semanas debe dar lugar a la remisión del paciente hacia el médico para una valoración complementaria de la extensión y la gravedad de las lesiones [31].

Condición previa Conviene distinguir tres fases de reeducación tras cualquier tipo de traumatismo cervical [32]. Una fase I, llamada de inmovilización (15 días para un esguince benigno, 90 días para un esguince ortopédico, 45 días para un esguince quirúrgico). Responde al principio de precaución respecto al tratamiento precoz de los latigazos (Fig. 14). Una fase II de retirada de la inmovilización, en la que prevalecen la recuperación progresiva de las movilidades y la estimulación de los arcos neuromotores. Una fase III de retorno a las actividades de la vida diaria, la reanudación del trabajo y de las actividades deportivas o recreativas, en la que prevalece la recuperación muscular. Los grados I y II de la clasificación Quebec Task Force (Cuadro I), que distribuye los traumatismos craneocervicales en cuatro niveles de gravedad creciente [33] , conducen al kinesiterapeuta a alentar la autonomía y la responsabilidad del paciente en su movilidad activa sin dolor [34]. Kinesiterapia - Medicina física

Fecha de comienzo Fecha actual Dolor Postura

Fecha de finalización

EVA (en mm) Comentarios sobre la postura

Distancia mentón-horquilla esternal en reposo (cm) Movilidad articular

Distancia mentón-horquilla esternal en F/E (cm) Distancia mentón-acromion RD/RI (cm)

Distancia trago-acromion ILD/ILI (cm) Resistencia Tiempo: músculos extensores (seg) muscular Tiempo: músculos flexores (seg) Propiocep- Distancia en relación al centro ción del objetivo (cm) Principales molestias funcionales y/o profesionales Escala algofuncional NPDS (puntuación hasta 2 000) Comentarios generales

F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda; cm: centímetros; seg: segundos.

Figura 13. Modelo de ficha de síntesis para el médico solicitante. EVA: escala visual analógica.

Entorse cervicale Principes de précaution

Fase 1 (aguda) Falta de dolor ninguna movilización pasiva

Fase 2 y 3 (consolidación) Exploración pasiva detallada posible Movilización pasiva posible

¿Duda?

Consulta especializada

Figura 14. Árbol de decisiones. Principios de precaución en un esguince cervical.

Técnicas para combatir el dolor El reposo y el uso de un collar cervical o minerva no ofrecería ninguna ventaja [31, 33]. Aunque la inmovilización total de la columna con una minerva es pobre, permitiría evitar los movimientos intempestivos y proporciona calor y una sensación de seguridad. Deben respetarse algunas condiciones: uso breve (no más de 1 semana en los latigazos de grados I y II) con el propósito de evitar la transición hacia un síndrome de la minerva (síndrome de dependencia), adaptación individual sin fijación de posiciones viciosas, material de espuma densa (ortesis cervical de serie C2), alivio eficaz de los dolores, instrucciones y controles frecuentes a cargo del kinesiterapeuta [35]. Conviene informar al paciente sobre las perturbaciones sensoriales relativas al

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Cuadro I. Clasificación «Quebec Task Force» de los traumatismos craneocervicales por aceleración. Grado I

Cervicalgia (dolor, rigidez, sensibilidad). Ningún elemento somático.

Grado II

Cervicalgia y manifestaciones musculoesqueléticas (movilidad reducida, puntos dolorosos)

Grado III

Cervicalgia y manifestaciones neurológicas (reflejos tendinosos disminuidos o ausentes, déficit sensitivomotores)

Grado IV

Cervicalgia y fractura o luxación

uso de la minerva, sobre todo de los riesgos de caídas por la presencia de obstáculos en el suelo [32]. La masoterapia cumple una función nada desdeñable en el tratamiento de los dolores postraumáticos, muy especialmente cuando interesa la región del cuello cuya implicación simbólica es evidente. Es un auténtico contacto psicorrelacional y manual, que permite un acercamiento privilegiado establecido sobre la base de una indispensable relación de confianza entre el terapeuta y el paciente. Rara vez aislada, la masoterapia se acopla a menudo a las tracciones longitudinales o transversales suaves, a las movilizaciones y a los estiramientos pasivos (fases de reeducación II y III). La colocación del paciente en una posición antálgica lo más confortable posible es un elemento que garantiza el resultado que se busca (sedación de los dolores locales o proyectados, relajación general) y, por lo general, respeta la alineación de la columna cervical. En una primer momento, efectuadas a distancia de la región traumatizada, las maniobras sobrepasan de forma amplia la región nucal para interesar la columna cervicodorsal, la región escapular, el cuero cabelludo y la cara, según los efectos que se persigan. Con intención cutánea trófica, analgésica y relajante, las técnicas se dirigen a las distintas capas tisulares alcanzadas por el terapeuta. Los tejidos cutáneos y subcutáneos reciben masajes superficiales y la cara, estiramientos frontales de los pliegues supraorbiculares y mandibulares. Las aponeurosis cervicales y del platisma del cuello, el ligamento nucal y las uniones tendinosas de la línea curva occipital posterior reciben estiramientos longitudinales y transversales, y el cuero cabelludo fricciones escalonadas con las pulpas de los dedos. En el plano muscular, la kinesiterapia recurre a los masajes más o menos intensos de los pectorales, los músculos del hombro, los trapecios superiores y los esternocleidomastoideos; además, se aplican presiones suaves de los músculos de la región anterolateral del cuello, estiramientos longitudinales y transversales del músculo frontal y fricciones de los maseteros con las pulpas de los dedos. También se aplican masajes suaves y fricciones circulares de los músculos suboccipitales, así como movimientos de pulimento sobre el punto de salida occipital del nervio de Arnold [36]. Los puntos dolorosos reflejos, cartografiados por Travell y Simons, se tratan mediante compresión manual directa durante 30-60 segundos [37]. Adyuvantes tales como electroterapia, ultrasonidos, infrarrojos, láseres, electromagnetoterapia e imanes, hidroterapia, etc., no ha proporcionado pruebas suficientes respecto a su eficacia [31, 33, 38]. La relajación puede ser útil en los grados II y III que persisten durante más de 3 semanas [33], y ayudan a controlar el estrés postraumático. Las correcciones posturales segmentarias y globales y la relajación muscular, como en las cervicalgias comunes crónicas, pueden beneficiarse con la retroalimentación específica de los músculos trapecios superiores y esternocleidomastoideos [39].

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Figura 15. A. Movilización activa cervical, posición de partida, ojos cerrados. B. Flexión cervical activa con balón, ojos cerrados. C. Circunducciones activas con balón, ojos cerrados.

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Punto fundamental

El collar no suele prestar utilidad, o bien se usa por un corto período tras el que puede emprenderse la reeducación progresiva.

Técnicas de aumento de movilidad Aunque las técnicas pasivas articulares y las técnicas de estiramientos musculares o de contraer-relajar no se recomiendan en las 3 primeras semanas siguientes a un latigazo de grados I y II, las tendencias en las publicaciones especializadas [40] revelan la superioridad del tratamiento activo en comparación con la inmovilización desde el principio del tratamiento. A modo de ejemplo, el uso de un simple balón de goma para autoejercicios activos guiados permite que el paciente practique en su domicilio los ejercicios que aprendió del kinesiterapeuta. Los movimientos globales (Fig. 15) de flexión-extensión, flexiones laterales y rotaciones, ya sea de forma aislada o efectuados en combinación, se hacen con ayuda de los arcos de facilitaciones oculógiras y respiratorias (por ejemplo: la mirada dirigida hacia arriba fortalece el tono de los extensores del cuello, al igual que para el trabajo de los músculos inspiratorios). Esta movilización activa puede inducirse a distancia mediante la movilización de la cintura escapular con la cabeza inmovilizada sobre el balón. Este tipo de trabajo ofrece otras ventajas: conservar la referencia de la verticalidad durante el reclutamiento de los músculos movilizadores del cuello, integrar la columna cervical al conjunto de las curvaturas raquídeas y usar las aferencias cutáneas procedentes de los planos de deslizamiento tisulares (aponeurosis epicraneal). El paciente que autorregula los movimientos con total seguridad es alentado a superar de forma progresiva sus barreras motrices. La gama de ejercicios activos se completa con las técnicas más finas de disociación guiada de movilidad entre segmento craneocervical y discocervical (Fig. 16). Más allá de las 3 semanas, según los datos actualizados de la valoración, pueden añadirse las técnicas Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 16. Movilización activa guiada. A. Con extensión craneovertebral. B. Combinación de lateroflexiones opuestas entre los segmentos cervicales superior e inferior.

Figura 17. Movilización segmentaria manual y pasiva con combinación de inclinación y lateroflexión cervicales.

articulares pasivas segmentarias y las que usan los principios de facilitación neuromuscular. Numerosos autores o escuelas [41] emplean técnicas articulares pasivas con el propósito de recobrar una pérdida de movilidad (disfunciones articulares) de la unidad funcional raquídea de Junghans o «artrón»: Sohier, Maitland, Mc Kenzie, Mennel, Still, Maigne, etc. Son pocos los estudios que permiten validar de manera formal su eficacia aislada a largo plazo, aunque se emplean corrientemente en la práctica diaria con base en la experiencia clínica empírica. Aunque las técnicas difieren un poco según las escuelas, todas se apoyan en las mismas bases anatómicas. En especial, la combinación de los movimientos en la columna cervical es inevitable debido a la fisiología especial de las carillas articulares posteriores. Su orientación natural hace que un movimiento aislado que respete los planos de la anatomía convencional no pueda cumplirse en sentido estricto, porque las inclinaciones laterales se acompañan en el acto de una rotación homolateral y el cuerpo vertebral gira sobre su eje hacia la concavidad de la curvatura cervical. En la práctica, tras inducir un movimiento pasivo de inclinación-rotación con la mano movilizadora sobre el vértice craneal, el kinesiterapeuta sigue con la mano de control (entre las pulpas de los dedos índice y mayor) el desplazamiento de la apófisis espinosa. Este movimiento se dirige hacia la convexidad producida por la inclinación cervical lateral, por tanto, fisiológica, o bien hacia la concavidad cervical, marcando entonces un trastorno mecánico del segmento considerado. La corrección se obtiene con los métodos de movilización de alta velocidad y baja amplitud en el sentido de la restricción (Fig. 17), previo control del nivel y el estiramiento (thrust osteopático) o bien con la movilización de gran amplitud a velocidad lenta (técnica kinesiterápica clásica con respeto de los ejes y planos anatómicos convencionales). Las técnicas de thrust, «manipulativas», no están exentas de peligro, en especial en caso de insuficiencia vertebrobasilar: antes de cualquier intervención manual de este tipo se impone, por tanto, la práctica de controles radiográficos previos y pruebas de seguridad. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 18. Anulación de la tensión del músculo serrato menor posterior y superior (serratus posterior superior).

Maitland recomienda empezar el tratamiento con presiones vertebrales progresivas, dirigidas en el sentido de los ejes de la movilidad fisiológica intervertebral, ya sea en el sector libre del movimiento actuando sobre el gate control por estimulación de los mecanorreceptores o bien sobre la resistencia tisular con el fin de ganar amplitud por modelado del tejido conjuntivo. La HAS informa que los resultados obtenidos con las técnicas pasivas segmentarias de tipo Maitland [42] son superiores a los del reposo (collar cervical después de latigazo de grados I y II). Sohier busca «rearmonizar» el trípode vertebral con técnicas analíticas suaves en divergencia (desbloqueo) de las articulares posteriores, y después estabiliza este efecto con una vuelta en doble apoyo facetario rigidizante. En cualquier caso, en el tratamiento manual de la región cervical se tienen en cuenta la regla de «no dolor» y las técnicas manuales suaves y no forzadas. Para mayor información acerca de estos métodos (lista no exhaustiva), se remite al lector a los textos especializados. El aumento de movilidad, en presencia de una barrera muscular (limitación de la extensión por contractura de defensa), también puede obtenerse fuera de la fase aguda, ya sea mediante la técnica de contraer-relajar o por anulación de la tensión (Fig. 18) del grupo muscular opuesto a la restricción de la movilidad, o bien por inhibición recíproca (Sherrington) con contracción del agonista del movimiento restringido. Estas técnicas, descritas por Kabat [43], se conocen como facilitación neuromuscular a partir de la propiocepción o «PNF». Jones y su técnica de strain-counterstrain [44], con el mismo fin, coloca el músculo en posición de acortamiento durante 90 segundos, verifica la relajación muscular a partir del tender point del músculo diana y luego efectúa un retorno muy lento hacia la posición de reposo para no reactivar el arco gammamotor y sí reactivar el espasmo reflejo. El autor describe una acción correctora indirecta sobre la disfunción articular. Las tracciones vertebrales podrían producir un beneficio a corto plazo [31], pero su uso es limitado debido a una falta de prueba sobre su eficacia (según las modalidades reglamentarias).

Técnicas de ganancia muscular Condición previa Al igual que cualquier otra técnica de reeducación, la reeducación activa contra resistencia debe adaptarse a los criterios definidos por los resultados de la evaluación y el diagnóstico kinesiterápico. Se recomiendan no sólo los ejercicios, sino también niveles progresivos de dificultad, específicos para cada uno de ellos (según la edad, el sexo y las posibilidades musculares). No existe, por tanto, uno sino varios tipos de reeducación personalizada, así como diversos tipos de progresiones y dificultades de ejercicios.

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Hay correlación entre el aumento de la fuerza de los músculos cervicales, la mejora de las capacidades funcionales del paciente y la disminución del dolor; es especialmente importante efectuar este tipo de trabajo lo más pronto posible [40]. La intensidad del trabajo debe adaptarse al tipo de traumatismo cervical, que puede abarcar desde la simple pérdida de la vigilancia muscular hasta un traumatismo responsable de una inestabilidad considerable. El protocolo de fortalecimiento se indica en los traumatismos cervicales estables o poco inestables, así como en las lesiones inestables estabilizadas de forma quirúrgica [29]. En todos los casos de traumatismo sin lesiones neurológicas, se observa una disminución bastante significativa de la fuerza muscular, en términos de resistencia tanto muscular como cardiovascular [45], de todos los músculos cervicales. El déficit predomina en los músculos extensores de la columna cervical (musculatura profunda), por lo que debe tratarse de preferencia, primero en resistencia cardiovascular y luego en resistencia muscular. La reeducación de fortalecimiento de la columna cervical se hace siempre con la participación activa de la musculatura escapular. Después de un trabajo muscular analítico de la columna cervical (trabajo directo, uni y tridimensional, a partir de apoyos sobre la cabeza), es importante efectuar un trabajo global (musculatura cervical muy automatizada) combinado con otro de la cintura escapular y con estimulaciones de los planos de equilibrio [46]. En este sentido, el trabajo tónico de los músculos cervicales se hace mediante reflejos posturales de tipo Van Gunsteren [47] o cadenas de irradiación según el método de Kabat [43]. Los estudios de Pierron y Peninou [48] han demostrado que el uso de resistencias a los deslizamientos tisulares superficiales, aplicadas por contacto cutáneo tangencial sobre la frente, permite un reclutamiento más eficaz de los músculos cervicales que con las resistencias clásicas, aplicadas a distancia sobre las cinturas. La reeducación debe combatir la actitud «tiesa» de la cabeza y del cuello, frecuente en este tipo de traumatismo, y acercarse a la posición de equilibrio de Beauvieux [1]. Tanto los dolores causados por el traumatismo como la alteración de las propiedades contráctiles del músculo, producen un defecto de relajación y un exceso de actividad muscular basal (musculatura superficial). Pueden observarse actitudes antálgicas a modo de protracción cervical, hombros curvados hacia delante y mayor cifosis dorsal [49] , en cuyo caso, durante la reeducación se indica un programa de estiramiento global de la columna cervical, la cintura escapular y los brazos. El trabajo propioceptivo de la columna cervical es primordial. La reducción o la pérdida de la movilidad cervical pueden causar, ante el menor defecto de la vigilancia muscular o el más mínimo movimiento, un recrudecimiento de los dolores, una recidiva del trastorno o inducir una evolución hacia la cronicidad de los síntomas. La alteración de las aferencias cervicales por un traumatismo puede producir trastornos de los otros sistemas sensoriales, es decir, los sistemas visual y vestibular [8]. La coordinación de este sistema sensorial de tres vías es primordial y se lleva a cabo mediante la reeducación oculomotriz [12].

Objetivos Garantizar la estabilidad cervical con: • bloqueo en lordosis de la columna cervical; • trabajo isométrico en posición de lordosis. Desarrollar las vías energéticas musculares con: • trabajo resistencia cardiovascular; • trabajo mixto de resistencia cardiovascular y muscular;

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Puntos fundamentales

No existe uno sino varios tipos de reeducación personalizada, así como diversos tipos de progresiones y dificultades de ejercicios. Existe una correlación entre el aumento de la fuerza de los músculos cervicales, la mejora de las capacidades funcionales del paciente y la disminución de los dolores.

• trabajo de resistencia; • trabajo dinámico. Mejorar la extensibilidad muscular con: • estiramientos musculares (columna cervical y cintura escapular). Mejorar la propiocepción de la columna cervical con: • una nueva programación de la coordinación oculocervicocinética.

Principios El fortalecimiento muscular de la columna cervical necesita 1 hora de trabajo, 2-3 veces por semana, durante 2-3 meses, que puede extenderse hasta 4-5 meses [50] en los traumatismos muy graves. Cualquier sesión de reeducación debe empezar con un precalentamiento global y analítico con bicicleta, ejercicios y estiramientos, antes de la fase de reeducación. La evaluación de la fuerza muscular máxima se hace desde el principio y luego se vuelve a evaluar, ya sea en cada sesión o bien una vez por semana con ayuda de una herramienta específica de valoración de la fuerza isométrica (Myostat, Dynatrac). Las máquinas de evaluación muscular no sólo permiten determinar la fuerza máxima isométrica [51], sino hacer también un trabajo de músculos cervicales, ya sea de resistencia cardiovascular o muscular. La intensidad del trabajo de resistencia, cardiovascular o muscular, depende del porcentaje, determinado en cada sesión, de la fuerza máxima isométrica [52]. La resistencia muscular se trabaja al empezar la reeducación: consiste en 3-6 series de 12-15 repeticiones al 30-40% de la fuerza máxima isométrica para cada uno de los grupos musculares. De forma progresiva, según la gravedad de la afección y los distintos parámetros de la evaluación, el trabajo pasa luego del 55 al 60% de la fuerza máxima durante un tiempo escalonado de 15-21 segundos, sin superarlos. Esto permite evitar el deterioro muscular debido a la microisquemia de un músculo previamente debilitado. El tiempo de reposo más largo al principio de la reeducación equivale al tiempo de trabajo. El aumento de la fuerza, tras 8 semanas de trabajo muscular en resistencia, puede ser del 100-150% de la fuerza inicial. El trabajo de resistencia muscular se hace de forma progresiva tras un trabajo mixto (resistencia cardiovascular-resistencia muscular). Consiste en 2-4 series de 6-7 repeticiones de movimientos, con una resistencia del 60-80% de la fuerza máxima isométrica favoreciendo el trabajo de los extensores espinales, correspondiente al grupo muscular con mayor función estabilizadora cervical. Tras 8 semanas de trabajo, la ganancia de fuerza puede alcanzar el 20-40% de la fuerza inicial. La importancia de las actividades contráctiles, con asociación del trabajo de los músculos cervicales y de la cintura escapular, es permanente. Por tanto, es primordial efectuar un trabajo de coordinación y Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 19. Bloqueo cervical en decúbito supino.

Figura 20. A. Elevación de la cabeza, mantenimiento de la posición. B. Peso sobre la cabeza. C. Mayor peso en los varones.

fortalecimiento de la cintura escapular y los miembros superiores, asociado a un fortalecimiento de la columna cervical.

Aspectos técnicos Trabajo de bloqueo de la columna cervical (Fig. 19) Se trata de un trabajo en deslordosis cervical y bloqueo raquídeo, que permitirá optimizar la distribución de las presiones sobre el trípode intersegmentario formado por el disco intervertebral y las articulaciones vertebrales posteriores: • paciente en decúbito supino; • respiración abdominodiafragmática; • deslordosis de la columna cervical durante la fase espiratoria; • apoyos sobre el cojín durante 7 segundos, seguidos de reposo; • en progresión, apoyos cada vez más fuertes. Trabajo isométrico de resistencia cardiovascular de los músculos posteriores. Trabajo de bloqueo cervical asociado a un trabajo de resistencia cardiovascular de los músculos flexores (Fig. 20) • Paciente en decúbito supino; • durante la fase espiratoria de la respiración abdominodiafragmática; • bloqueo cervical y elevación del apoyo; • mantenimiento de esta posición durante 7 segundos en progresión, adición de peso sobre la frente y mantenimiento cada vez más prolongado. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 21.

Trabajo isométrico con bloqueo y cincha elástica.

Figura 22. A. Elevación lateral de la columna cervical. B. Adición de pesos. C. Trabajo de los músculos laterales, asociado a un trabajo de las cadenas musculares laterales.

Trabajo de bloqueo asociado a un trabajo estático intermitente isométrico (con cincha) (Fig. 21) • Bloqueo cervical durante la fase espiratoria; • mantenimiento del apoyo sobre el cojín durante la extensión de los brazos y de la cincha; • trabajo estático intermitente: 7 segundos de trabajo y 7 segundos de reposo; • en progresión, tracciones cada vez más fuertes, cincha de tracción menos elástica, duración de trabajo isométrico de hasta 21 segundos. Trabajo isométrico de los músculos laterales de la columna cervical asociado a una cadena lateral (Fig. 22) • Paciente en decúbito lateral; • durante la fase espiratoria, elevación lateral y mantenimiento de la posición de la cabeza; • mantenimiento del bloqueo cervical durante 7 segundos, seguido de reposo; • en progresión, posibilidad de emplear un tiempo de trabajo cada vez más largo; • elevación de los miembros inferiores para hacer un trabajo de la cadena muscular lateral; • adición de pesos sobre la cabeza y entre los pies. Trabajo estático intermitente contra resistencias manuales (Fig. 23) Ajuste posicional mediante contracciones isométricas breves, múltiples y multidireccionales, en el transcurso de ejercicios de estabilización rítmica con oposiciones aplicadas sobre la columna cervical y luego sobre la cabeza:

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 23. Trabajo estático manual intermitente.

Figura 24.

Trabajo de la columna cervical con Dynatrac.

• mantenimiento del bloqueo cervical; • empujones manuales breves y multidireccionales; • en progresión, empujones cada vez más fuertes y rápidos, con y sin preaviso.

Figura 25. A. Trabajo de la columna cervical en puente. B. Trabajo en puente con pesos. C. Elevación de un miembro inferior.

Trabajo isométrico de la columna cervical con equipo Dynatrac (Fig. 24) Trabajo de resistencia cardiovascular respetando los dolores, seguido de trabajo mixto de resistencia cardiovascular y muscular, para finalizar con un trabajo resistente débil y luego máximo: • trabajo con Dynatrac para visualizar la fuerza máxima isométrica (1 repetición máxima); • trabajo de resistencia cardiovascular al 40% de la fuerza máxima isométrica; • en progresión, variación de todos los factores (fuerza, duración de trabajo y de reposo); • trabajo isométrico resistente (>60% de la repetición máxima) durante un tiempo de trabajo de 7 segundos y un tiempo de reposo cada vez mayor en función de la intensidad del trabajo. Trabajo de la columna cervical en «puente» (Fig. 25) • Paciente en decúbito supino, manos sobre el suelo, elevación del tronco y de la pelvis, mantenimiento de la posición; • en progresión, mantenimiento cada vez más prolongado y adición de pesos; • posibilidad de estabilización rítmica multidireccional sobre la pelvis; • trabajo de la columna cervical asociado a un trabajo de estabilización del tronco y elevación alterna del miembro inferior. Trabajo isométrico de la columna cervical de tipo «puente» sobre banco (Fig. 26) • Paciente con apoyo occipital sobre el banco; • elevación de la pelvis en relación al suelo y mantenimiento de esta posición, trabajo de los músculos posteriores de la columna cervical y de los extensores de la columna;

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Figura 26. A. Trabajo isométrico de la columna sobre banco. B. Elevación del tronco, trabajo de los miembros superiores.

• en progresión, aumento del tiempo de mantenimiento y del número de ejercicios; • trabajo de la columna cervical asociado a un trabajo de los pectorales con mancuernas cada vez más pesadas. Trabajo isométrico de los músculos anteriores de la columna cervical sobre banco (Fig. 27) • Paciente con apoyo frontal sobre el banco; • elevación de las rodillas, mantenimiento de la posición durante 7 segundos y luego reposo; • en progresión, tiempo de trabajo cada vez más prolongado y trabajo de los miembros superiores; • estabilizaciones rítmicas con empujes sobre la pelvis; Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 27.

Trabajo de los músculos cervicales anteriores.

Figura 30. A. Trabajo isométrico de los músculos cervicales posteriores. B. Trabajo isométrico de la columna cervical y trabajo de los fijadores de las escápulas. Figura 28. Trabajo de los músculos anteriores y de los brazos.

Figura 29. Trabajo de los músculos laterales de la columna cervical y de la cintura escapular.

• asociación de movimientos de los miembros superiores para aumentar el desequilibrio posicional. Trabajo de los músculos cervicales anteriores sobre banco con pesos cervicales (Fig. 28) • Paciente en decúbito dorsal sobre el banco, peso sobre la frente; • mantenimiento de la cabeza y la columna cervical en isométrico, músculos anteriores, esternocleidomastoideos, trabajo de la cintura escapular; • en progresión, pesos con apoyo frontal y mancuernas cada vez más pesadas; • mantenimiento de la posición asociada a 15 movimientos de los miembros superiores. Trabajo de los músculos laterales de la columna cervical sobre el banco (Fig. 29) Paciente en decúbito lateral sobre el banco; • elevación y mantenimiento de la cabeza y la columna cervical durante la práctica de 10 elevaciones del miembro superior; • en progresión, mantenimiento cada vez más prolongado, pesos y mancuernas en aumento y movimientos más rápidos. Trabajo de los músculos posteriores sobre el banco con pesos (Fig. 30) • Paciente en decúbito prono, elevación de la cabeza y mantenimiento de esta posición; • elevación lateral de los brazos, práctica de 10 movimientos; • en progresión, mantenimiento más prolongado, adición de pesos sobre la cabeza y en los miembros superiores; • mantenimiento de la posición cervical y retropulsión de los miembros superiores. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 31. cervical.

Trabajo de los trapecios superiores y de la columna

Trabajo en carga con mancuernas Trabajo de la columna cervical y de los trapecios superiores (Fig. 31) • Paciente en carga y con mancuernas en las manos según sus posibilidades; • elevación de los hombros y mantenimiento de la posición; • en progresión, cargas cada vez más pesadas y mantenimiento más largo de la posición. Trabajo de la columna cervical asociado a un trabajo de los deltoides (Fig. 32) • Elevación de los miembros superiores, trabajo de los deltoides y del mantenimiento de la posición de la columna cervical; • en progresión, cargas cada vez más pesadas y número de ejercicios cada vez más alto. Trabajo de la columna cervical asociado al movimiento de rowing posterior (Fig. 33) • Trabajo de la columna cervical, fijadores de las escápulas (romboides, trapecios medios) y de los músculos posteriores de los hombros (haces posteriores del deltoides, trapecio superior); • en progresión, aumento de las cargas y del número de movimientos.

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 32. Trabajo de elevación lateral de los miembros superiores y del cuello.

Figura 34. Trabajo del tríceps, de los músculos escapulares y de la columna cervical.

Trabajo de la columna cervical en carga con cincha y pesos (Fig. 36) • Tracción lateral, frontal y occipital con carga cervical; • elevación de los miembros superiores con variación de las cargas; • en progresión, mantenimiento más prolongado de la postura, número de movimientos y cargas cada vez mayores. Trabajo de la columna cervical por exceso de energía (Fig. 37)

Figura 33. Rowing posterior.

Trabajo de la columna cervical asociado a un trabajo de los miembros superiores (Fig. 34) • Paciente sentado sobre una alfombra, empuñadura de tracción en las manos; • extensión de los brazos y elevación del tronco, mantenimiento de la posición y de la columna cervical; • trabajo de los miembros superiores (tríceps, serrato mayor, fijadores de los omóplatos); • en progresión, elevación de los miembros inferiores y adición de pesos. Trabajo global del plano de equilibrio posterior (Fig. 35) • Paciente en bipedestación en posición de equilibrio (inclinado hacia delante); • mantenimiento de esta posición; • trabajo de ante y retropulsión de los miembros superiores; • en progresión, cargas más pesadas en las manos y cargas occipitales.

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• Paciente en bipedestación con flexión de las rodillas, elevación de los brazos (trabajo del plano posterior cervical); • trabajo de los músculos cervicales y de los depresores del hombro (trabajo de los músculos anteriores del cuello); • en progresión, cargas cada vez mayores y mantenimiento más prolongado de la posición. Trabajo global del tronco y de la columna cervical con polea alta (Fig. 38) • Trabajo de los músculos cervicales y de la cintura escapular por irradiación; • tracción anterior y posterior, favoreciendo por irradiación a los músculos cervicales; • tracción del pecho con asociación de un trabajo de las cadenas musculares de equilibrio anteriores y posteriores; • en progresión, cargas cada vez más pesadas y mayor número de ejercicios. Estiramientos de la columna cervical y de los miembros superiores (Fig. 39) • Paciente en bipedestación o posición sentada, inclinación lateral de la columna cervical y estiramiento de los músculos laterales, efectuando un descenso del hombro y del miembro superior; • en progresión, tracción más acentuada, descenso del hombro con amplitud creciente y peso cada vez más elevado; • la inclinación, la rotación y la flexión de la columna cervical, asociadas al descenso del hombro, permitirán Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 35.

Trabajo global del plano de equilibrio posterior.

Figura 36. Trabajo de los músculos de la columna cervical y la cintura escapular.

Figura 37. A. Trabajo cervical y del plano posterior. B. Trabajo cervical y del plano anterior.

efectuar un estiramiento de los músculos laterales y posteriores de la columna cervical, pero también disminuir la presión intraarticular del lado opuesto a la dirección de la cabeza. Estiramiento de la cintura escapular y de los miembros superiores (Fig. 40) • Tracción suave del miembro superior para estirar la cintura escapular y los fijadores de la escápula; • estiramiento del tríceps y de la cintura escapular. Kinesiterapia - Medicina física

Fortalecimiento muscular cervical en el deportista Condición previa Los objetivos de la reeducación de la columna cervical en el deportista son: • efectuar un trabajo muscular lo suficientemente intenso como para obtener una estabilización perfecta de la columna cervical y de su traumatismo;

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 38. Trabajo con polea alta.

Figura 39. A. Estiramiento de la columna cervical en el eje. B. Estiramiento y rotación cervical.

Figura 40. Estiramientos de la cintura escapular.

Programa • evitar las recidivas en los pacientes en que la vigilancia y la fuerza muscular son especialmente considerables; • reanudar una actividad deportiva o profesional, cualquiera que sea el nivel de exigencia deportiva del paciente. Los niveles de exigencia y de dificultad son incomparables en relación a lo que puede indicarse a un paciente no deportista. Los principios y los objetivos de la reeducación son siempre los mismos. Tanto el número como la dificultad de los ejercicios dependen de la evaluación de la afección. La aparición de dolor es uno de los factores limitantes de la dificultad y la progresión. El deportista, sobre todo el que practica deportes de contacto, se acostumbra a los traumatismos repetidos; la sensación dolorosa aparece mucho más tarde que en el paciente sedentario. Este factor es primordial para la modificación o la interrupción de un ejercicio.

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• Trabajo de bloqueo de la columna cervical; • trabajo de mantenimiento de la posición de bloqueo y trabajo de puente; • trabajo de resistencia cardiovascular y muscular de la columna cervical; C sobre banco; C con equipo Dynatrac; C trabajo activo de la columna cervical; • recuperación del tono de la cintura escapular y del cuello; • trabajo de estabilización con balón; • reanudación de las presiones axiales; • estiramientos.

Aspectos técnicos Trabajo de bloqueo cervical (Fig. 41) • Paciente en decúbito supino con la cabeza sobre un cojín; • durante la fase espiratoria de la respiración abdominodiafragmática, trabajo de deslordosis cervical y Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 41. Trabajo de bloqueo cervical (deportista).

apoyos sobre el cojín, asociado a una dirección de la mirada hacia abajo (ángulo de Beauvieux de 30° hacia abajo); • ejecución de 3-4 series de 10 movimientos; • mantenimiento de la posición y del trabajo de resistencia muscular durante 7-21 segundos. Trabajo de mantenimiento del bloqueo y ejercicios de puente (Fig. 42) • Paciente en decúbito supino, trabajo de bloqueo; • mantenimiento del bloqueo y formación de un puente separando la pelvis del suelo; • en progresión, el paciente debe formar un puente con las manos sobre el suelo durante 7 segundos; • para los deportistas bien entrenados, formación del puente sin ayuda de los miembros superiores con una duración de hasta 21 segundos. Puente cervical, estabilización de la columna cervical y trabajo de los miembros superiores (Fig. 43) • • • •

Bloqueo cervical y mantenimiento de esta posición; formación de un puente cervical; separación de los brazos o movimientos alternados; en progresión, pesos cada vez más elevados y movimientos más amplios y rápidos; • elevación alternada del miembro inferior y mantenimiento de la posición; • trabajo coordinado de los miembros superiores e inferiores y del cuello; • posibilidad de trabajo en disociación de las cinturas escapular y pélvica. Trabajo de la columna cervical sobre un banco, en puente (Fig. 44) • Creación de un puente cervical, con y sin ayuda de los miembros superiores; • mantenimiento de esta posición en isométrico con un trabajo de resistencia cardiovascular de hasta 21 segundos; • elevación alterna, cada vez más veloz, de un miembro inferior para aumentar el trabajo de estabilización raquídea; • práctica del ejercicio con adición de pesos sobre el vientre, con o sin mancuernas. Trabajo de la columna cervical posterior en extensión, asociado a movimientos de los miembros superiores (Fig. 45) • Paciente en decúbito supino con apoyo occipital sobre el banco;

Figura 42. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 43. A y B. Mantenimiento del puente cervical y movimientos de los miembros superiores. C. Trabajo de puente, separación y elevación de una pierna.

• separación de la pelvis del suelo y mantenimiento de la posición; • trabajo asociado de separación de los brazos; • en progresión, trabajo con barra lastrada de peso creciente. Trabajo de los músculos anteriores de la columna cervical con apoyo frontal (Fig. 46) • Paciente con las piernas en el suelo, las rodillas flexionadas, el cuerpo en la horizontal y la frente apoyada sobre el banco; • separación de las rodillas del suelo, mantenimiento de esta posición durante 7 segundos y vuelta atrás; • en progresión, aumento del tiempo de mantenimiento hasta 21 segundos. Trabajo de los músculos anteriores con apoyo frontal, asociado a un trabajo de la cintura escapular Mantenimiento isométrico de los músculos anteriores y de los brazos (Fig. 47) • Paciente en posición de estabilización con apoyo frontal; • elevación lateral de los miembros superiores;

Trabajo de mantenimiento del bloqueo y puente.

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 45. A. Trabajo de los músculos posteriores y de los brazos. B. Trabajo con barra lastrada.

Trabajo del plano posterior y de los músculos extensores de la columna cervical con dos bancos (Fig. 49)

Figura 44. A y B. Elevación del cuerpo con apoyo sobre la cabeza. C. Posición de extensión y elevación de una pierna. D. Mantenimiento de la posición y adición de peso.

• en progresión, duración más prolongada de mantenimiento isométrico de la posición de la columna cervical, mancuernas más pesadas, repeticiones y series más largas. Trabajo de los músculos anteriores con barra (Fig. 48) • Trabajo de resistencia isométrico con mantenimiento de la posición y movimientos de elevación de la barra; • en progresión, mantenimiento más prolongado de la posición y barra más pesada.

• Paciente en decúbito supino con apoyo occipital sobre un banco, talones sobre el banco opuesto; • elevación del cuerpo y trabajo isométrico del plano posterior; • mantenimiento de la posición durante 7 segundos y retorno a la posición de reposo; • en progresión, duración de trabajo más prolongada. Trabajo isométrico del plano posterior con peso (Fig. 50) • Elevación del cuerpo y mantenimiento de la posición; brazos en extensión con peso; • movimientos de flexión-extensión de los brazos; • en progresión, cargas más pesadas o mantenimiento más prolongado de la posición. Trabajo del plano anterior y de la columna cervical anterior con dos apoyos Trabajo isométrico del plano anterior (Fig. 51) • Paciente a gatas, frente apoyada sobre un banco y los pies sobre otro; • separación de las rodillas del suelo y mantenimiento de esta posición;

Figura 46. Trabajo de los músculos anteriores de la columna cervical con apoyo frontal sobre banco.

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Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 47. Mantenimiento isométrico de los músculos anteriores y de los brazos.

Figura 48.

Figura 52. Trabajo estático de la columna cervical y de los brazos.

Trabajo de los músculos anteriores con barra.

Figura 53. A. Trabajo isométrico de la columna cervical. B. Trabajo de la columna cervical y de los brazos. Figura 49. Trabajo isométrico del plano posterior.

Figura 54. con barra. Figura 50.

Trabajo de los músculos cervicales y de los brazos

Trabajo isométrico del plano posterior con pesos.

• Mantenimiento de la posición con apoyo frontal y pies sobre el banco; • flexión-extensión de los miembros superiores con carga; • en progresión, mantenimiento más prolongado de la posición en isométrico y cargas cada vez más pesadas. Trabajo de la columna cervical posterior con carga sobre la nuca (Fig. 53)

Figura 51. Trabajo isométrico del plano anterior.

• trabajo isométrico de los músculos anteriores de la columna cervical; • en progresión, mantenimiento más prolongado (21 segundos). Trabajo estático de la columna cervical y de los brazos (Fig. 52) Kinesiterapia - Medicina física

• Paciente en decúbito prono sobre banco; • elevación del peso en relación al suelo y mantenimiento de la posición; • en progresión, mantenimiento más prolongado; • trabajo de los miembros superiores y de los músculos estabilizadores de las escápulas. Trabajo de los músculos cervicales y de los brazos con barra (Fig. 54) • Paciente en decúbito prono, trabajo de la columna cervical con apoyo nucal, separando el peso del suelo;

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 55. A. Trabajo de la columna cervical anterior y de los brazos. B. Trabajo en pull-over de los brazos.

Figura 57.

Trabajo de los músculos cervicales con Dynatrac.

• tracción hacia atrás y trabajo isométrico de la columna cervical; • trabajo de resistencia cardiovascular entre el 40-60% de la resistencia máxima con repeticiones de 10 movimientos durante 15 segundos de mantenimiento, seguido de períodos cortos de reposo; • en progresión, trabajo de resistencia entre el 60-80% de la resistencia máxima con repeticiones de 4-6 movimientos, seguido de períodos largos de reposo. Figura 56. Trabajo de los músculos cervicales laterales y de los brazos con cargas.

• movimiento de retropulsión de los brazos y elevación de la barra; • en progresión, barra más pesada y mayor peso sobre la nuca. Trabajo de los músculos anteriores de la columna cervical con cargas (Fig. 55) • Elevación y mantenimiento de la cabeza y de la columna cervical anterior en isométrico; • separación de los miembros superiores y trabajo de los pectorales con mancuernas; • en progresión, mayor carga sobre la cabeza y mancuernas más pesadas, y aumento de las repeticiones de los movimientos; • retropulsión de los brazos de tipo pull-over; • en progresión, aumento de las cargas cervicales, de las mancuernas y del número de movimientos. Trabajo de los músculos laterales con cargas y mancuernas (Fig. 56) • Paciente en decúbito lateral sobre un banco; • elevación lateral de la columna cervical, mantenimiento de la posición; • trabajo de los brazos con mancuernas; • en progresión, cargas cervicales y mancuernas más pesadas, aumento de las repeticiones de los movimientos. Trabajo isométrico de la columna cervical con Dynatrac (Fig. 57) • Paciente en posición sentada, cincha detrás del occipucio;

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Trabajo de los músculos cervicales y escapulares en carga (Fig. 58) • Paciente en carga, mancuernas en las manos, trabajo de los trapecios superiores con elevación de los hombros; • con barra, trabajo de los músculos anteriores de la cintura escapular, de tipo rowing anterior, y de la columna cervical; • elevación de la barra hacia atrás, de tipo rowing posterior, y trabajo de la columna cervical; • en progresión, aumento de las cargas y del número de movimientos. Trabajo en posición de equilibrio de la columna con cargas y pesos (Fig. 59) • Paciente en posición de equilibrio de la columna; el peso sobre la nuca debe mantener la posición; • flexión y extensión de los brazos para levantar la barra del suelo y práctica de 10 movimientos; • en progresión, uso de almohadillas hinchables rellenas de agua para aumentar el trabajo de los miembros superiores y del cuello controlando el desequilibrio posicional. Trabajo dinámico de la columna cervical (Fig. 60) • Paciente en posición de equilibrio con punto de apoyo occipital; • movimiento dinámico de extensión y flexión cervical con cargas; • en progresión, aumento del número y de la rapidez de los movimientos, y también de la carga. Trabajo de estabilización de la columna cervical sobre balón (Fig. 61A) • Paciente con apoyo occipital sobre un balón, con las piernas flexionadas y los pies en el suelo; • elevación del tronco y mantenimiento de la posición; Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 58. Trabajo de los músculos del hombro y de la columna cervical.

Figura 59. Trabajo de la columna en posición de equilibrio con cargas y pesos.

Estiramientos de la columna cervical y la cintura escapular (Fig. 62) • Paciente en posición sentada o en bipedestación, inclinación lateral de la columna cervical y mantenimiento de esta posición mediante presión con la mano; • estiramiento de los músculos laterales y de los trapecios superiores, con un descenso del segmento del hombro; posibilidad de aumentar la tracción con una mancuerna en la mano; • en progresión, tracción del miembro superior hacia abajo con cincha elástica. Estiramientos de los miembros superiores (Fig. 63) • Estiramiento del tríceps y de la cintura escapular; • estiramiento de los trapecios medios y los romboides. Estiramiento global del plano posterior (Fig. 64) Figura 60. cervical.

Trabajo dinámico en extensión de la columna

• en progresión, mancuernas cada vez más pesadas en las manos y movimientos de los miembros superiores. Trabajo de estabilización de la columna cervical con balón y extensión de la pierna (Fig. 61B) • Paciente en posición de equilibrio, cabeza apoyada sobre el balón; • elevación alternada de un miembro inferior para aumentar la dificultad en el equilibrio; • en progresión, aumento del número y de la rapidez de los movimientos. Kinesiterapia - Medicina física

• Paciente sentado en el suelo, con las manos sobre la cabeza y las piernas en extensión; • tracción suave en flexión cervical, extensión de los miembros inferiores y flexión dorsal de los pies. Trabajo con compresión de la cabeza y la columna cervical (Fig. 65) • Presión axial para la reanudación del deporte, con el balón apoyado contra la pared; • presiones cada vez mayores, primero con la cabeza en el eje y luego inclinada; • presión axial con compresión a partir de la posición del pino; • en progresión, impactación de la cabeza y mantenimiento de la posición con movimientos cervicales.

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 61. Trabajo de estabilización de la columna cervical. A. Sobre balón. B. Con extensión de la pierna.

Figura 64. Estiramiento global en flexión.

Figura 62. Estiramiento de la columna cervical.

Figura 63. Estiramiento de los miembros superiores.

Propiocepción y reeducación oculocervicocinética Condición previa En los traumatismos de la columna cervical pueden afectarse las aferencias sensitivas y éstas producir daños de los otros sistemas sensoriales, así como una sensibilización neurológica central [53, 54]. La coordinación de la cabeza y del cuello se comporta como un modelo de tres vías, sensitiva y motora, de lo cual deriva el concepto de coordinación sensitivomotriz [55]. Este modelo «visocervicovestibular» se emplea para la adaptación del organismo a las conductas de la vida diaria. Permite mantener una posición que implica una

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fijación visual, cualquiera que sea la dirección de la mirada, y también el seguimiento de objetos que se desplazan en sectores situados fuera del campo visual. El paciente que ha sufrido un traumatismo presenta en general una pérdida de la movilidad cervical, lo cual provoca un desequilibrio de coordinación entre las posibilidades motoras de la columna cervical y de la cabeza, pero también de la movilidad ocular [56]. La kinesiterapia estimula las conexiones neurofisiológicas que existen entre la columna cervical y la visión mediante una reprogramación oculocervical [12]. Se trata de aprovechar y coordinar el nexo funcional entre la movilidad de los globos oculares y la del cuello. En primer lugar se trabaja en cada uno de los sectores de forma específica y luego en perfecta coordinación, con el fin de evaluar la participación muscular cervical. La reeducación oculocervicocinética ocupa un lugar relevante en la reeducación de la columna cervical postraumática: el tratamiento precoz de los trastornos de la oculocefalogiria permite normalizar antes el sistema de tres vías. Estos trastornos son frecuentes y a largo plazo ocasionan disfunciones que pueden retrasar la desaparición del dolor y facilitar su paso a la cronicidad.

“

Punto fundamental

La reeducación oculocervicocinética ocupa un lugar relevante en la reeducación de la columna cervical postraumática: el tratamiento precoz de los trastornos de la oculocefalogiria permite normalizar el sistema postural y contribuye a evitar el paso a la cronicidad.

Aspectos técnicos La reeducación se divide en tres partes. Primera parte (Fig. 66) El paciente debe mantener la mirada fija sobre un objeto colocado por encima de él, en un ángulo de 30° Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 65. A. Presión axial sobre el balón. B. Presión axial hacia el suelo, en pino.

Figura 66.

Trabajo analítico de los globos oculares.

Figura 68. Trabajo del sistema oculocervical.

participen los globos oculares, el contorno de dibujos de diversas formas y tamaños en las direcciones y los movimientos que se le solicitan. El uso de gafas tipo Biorescue, acoplado al sistema de plataforma tipo Biolens, permite actuar a la vez sobre las vías descendentes y ascendentes del equilibrio. Abre nuevas vías en materia de reeducación postural asistida por ordenador. Tercera parte (Fig. 68) Privilegia la participación de la musculatura cervical con el acoplamiento oculocervical. Se asocian rotaciones y movimientos de la columna cervical y la cabeza, mientras se persigue un objeto o la punta del dedo del kinesiterapeuta. En este trabajo cervical, el terapeuta aplica resistencias suaves a lo largo de todos los movimientos.

Kinesiterapia educativa Condición previa Figura 67. Trabajo con gafas Biolens.

hacia abajo (ángulo de Beauvieux); el kinesiterapeuta, ubicado detrás del paciente, moviliza el cuello y la columna cervical. Se trata de solicitar un trabajo automático y analítico de la musculatura extrínseca de los globos oculares, con exclusión de la participación activa de los músculos cervicales. Estos ejercicios se fraccionan en períodos de reposo, durante los cuales el paciente cierra los ojos. Segunda parte (Fig. 67) El paciente debe seguir, con unos binoculares o unas gafas teñidas y perforadas con un agujero, sin que Kinesiterapia - Medicina física

Aunque la kinesiterapia precoz tras un latigazo en un requisito necesario para evitar la cronicidad de las manifestaciones clínicas, no es suficiente para obtener resultados a largo plazo. Sólo la participación activa del paciente en la reeducación puede llevar a la adquisición de resultados estables [57]. El kinesiterapeuta «educador» debe convencer al paciente sobre la necesidad de continuar el trabajo efectuado en la consulta con un trabajo personal y regular en el domicilio. Desde la primera sesión se implementa un programa personalizado de autoejercicios. De forma progresiva se agregan nuevos ejercicios según la evolución del paciente. Con el fin de ayudar al paciente en su evolución, las secuencias de ejercicios, una vez se dominan

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Figura 69. Relajación cervical sobre cojín térmico.

Figura 71. Autodesbloqueo cervical manual.

Figura 72.

Trabajo de circunducción de la cabeza.

Figura 70. Automasaje con bastón.

bien, pueden ser motivo de una sesión fotográfica. La flexibilidad de los equipos digitales permite hacer una copia miniaturizada y rápida de las exposiciones, dejando una ayuda pedagógica en forma de recordatorio visual, al que el paciente puede recurrir en cualquier momento. Del mismo modo, los consejos relativos a economía raquídea, que deben integrar el segmento cervical al conjunto de la columna vertebral, primero se explican y luego se repiten en cada sesión hasta conseguir automatismos de protección eficaces.

“

Punto fundamental

Sólo la participación activa del paciente en la reeducación puede llevar a la adquisición de resultados estables. El kinesiterapeuta «educador» debe convencer al paciente sobre la necesidad de continuar el trabajo indicado en la consulta con un trabajo personal y regular en el domicilio.

Aspectos técnicos Trabajo de relajación cervical (Fig. 69) • Paciente en decúbito supino sobre un cojín anatómico térmico (por ejemplo, relleno de mijo); • movilizaciones activas suaves combinadas (lateroflexiones, rotaciones). Automasaje con bastón (Fig. 70) • Paciente sentado frente a un espejo; • posición de autoenderezamiento corregida;

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• rodadura del bastón desde la base del cuello hasta el occipucio, y en sentido inverso. Autodesbloqueo cervical manual (Fig. 71) • Paciente en decúbito supino con las manos entrelazadas por debajo del occipucio; • tracción axial suave en la fase espiratoria; • variantes posibles en posición sentada y bipedestación. Trabajo de circunducción de la cabeza (Fig. 72) • Paciente sentado contra un plano de referencia y luego sin éste; • nuca sostenida con una toalla enrollada; • rotaciones de la cabeza a derecha e izquierda. Postura global de tipo Mézières (Fig. 73) • Paciente en decúbito supino; • corrección de las curvaturas por anulación de las lordosis durante una fase espiratoria lenta y prolongada. Trabajo de relajación dorsolumbar (Fig. 74) • Paciente en posición cuadrúpeda; • combinación de posiciones en «lomo de gato» y «plegaria musulmana» en fundido encadenado. Autofortalecimiento isométrico de los músculos extensores de la nuca (Fig. 75A) Efecto de cadena en serie posterior: • paciente con la nuca apoyada sobre las manos entrelazadas por debajo del occipucio y contra un plano de referencia; • impulso estático de la cabeza contra las manos (6 segundos) y luego reposo (6 segundos); • 10 repeticiones. Kinesiterapia - Medicina física

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

Figura 73. Postura global de tipo Mézières.

Figura 75. Autofortalecimiento isométrico. A. Extensores de la nuca. B. Flexores de la nuca. C. Tirantes laterales de la nuca.

Figura 74. Relajación dorsolumbar.

Autofortalecimiento isométrico de los músculos flexores de la nuca (Fig. 75B) Efecto de cadena en serie anterior: • paciente con la nuca apoyada y las manos sobre la frente, contra un plano de referencia; • impulso estático de la cabeza contra las manos (6 segundos) y luego reposo (6 segundos); • 10 repeticiones. Autofortalecimiento isométrico de los tirantes laterales de la nuca (Fig. 75C) • Paciente en posición perpendicular respecto a las espalderas, con una mano sobre el temporal y el brazo contralateral alrededor de la cabeza; • impulso estático del codo de apoyo y resistencia manual a la lateroflexión opuesta (efecto de viga por implementación de una cadena paralela entre los depresores del brazo y los tirantes laterales opuestos de la nuca); • 10 repeticiones (6 segundos de apoyo, seguidos de 6 segundos de reposo).

■ Esquema terapéutico El cuadro de Wehrle (Cuadro II), sintetiza la «gestión fisioterapéutica» en los pacientes tratados por un esguince cervical [34, 35] y resume el consenso que se desprende de las publicaciones científicas. Los estudios resultantes de los informes de grupos de expertos internacionales, entre ellos la HAS de Francia, dan lugar a recomendaciones coherentes de buenas prácticas profesionales. Respecto al esguince benigno, en tales recomendaciones se identifican dos ejes prioritarios: • alentar la autonomía y la responsabilidad del paciente en su movilización activa (sin dolor); Kinesiterapia - Medicina física

• considerar una nueva evaluación diagnóstica y terapéutica profundizada (consultas a redes interdisciplinarias especializadas) si el paciente no mejora de forma manifiesta durante la primeras 6 semanas.

■ Conclusión Los estudios epidemiológicos prospectivos y los estudios fisiopatológicos recientes demuestran que el latigazo, al igual que los esguinces de otras articulaciones, producen una sintomatología que por lo general se recupera en menos de 1 mes y, desde luego, en menos de 3 meses. Sin embargo, cualquier traumatismo de la columna cervical, cualquiera que sea su gravedad, debe recibir una reeducación precoz, cuidadosa y practicada por un kinesiterapeuta con experiencia. En este contexto, el kinesiterapeuta le explica al paciente la diferencia entre la reeducación a corto plazo (técnicas sintomáticas, el paciente es pasivo) y la reeducación a largo plazo (técnicas profilácticas, el

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E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Cuadro II. Esquema terapéutico en el esguince cervical (según Wehrle, modificado). Fase I

Fases II y III



Información

Tratamiento de los desequilibrios musculares

Fomentar la autonomía

Retirada precoz de la minerva: Tratamiento de los tejidos blandos instrucciones claras Tratamiento de las disfuncioMovilización activa precoz nes articulares en los sectores indoloros: a distancia (cintura escapular), Mejoramiento de la capacidad local (cervicodorsal) ante el esfuerzo Técnicas para aliviar el dolor

AVD y tiempo libre

Recomendaciones al paciente: Entrenamiento específico paños calientes, TENS, ejerci- (deportivo, etc.) cios de autorreeducación en el domicilio, mantenimiento físico global (marcha dinámica) Economía raquídea (AVD, estudio posición sentada, etc.) Ergonomía (acondicionamiento del puesto de trabajo) Control de la evolución No hacer maniobras pasivas forzadas No buscar amplitud AVD: actividades de la vida diaria; TENS: neuroestimulación eléctrica transcutánea.

paciente es activo), la cual garantiza una buena estabilización de los resultados y evita los efectos nocivos de la cronicidad. Es necesario fomentar los estudios de investigación en materia de reeducación, pues ésta todavía se basa fundamentalmente en principios de experiencias terapéuticas (acuerdos profesionales) y no en datos apoyados en pruebas. .

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Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10

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B.-G. Lavignolle, Maître de conférences, praticien hospitalier. Anatomie-médecine orthopédique et réadaptation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France. M. Messina, Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, praticien libéral, enseignant-formateur ([email protected]). Cabinet de kinésithérapie du plateau, avenue de Bayonne, 64210 Bidart, France. L. Sénégas, Masseur-kinésithérapeute. Centre aquitain du dos, Clinique Saint-Martin, allée des Tulipes, 33608 Pessac cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lavignolle B.-G., Messina M., Sénégas L. Rééducation des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-285-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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