FORMULARIO DE POSTULACIÓN Programa Apoyos Económicos (AE) – Año 2016 Señor Abog. Marcelo Soto Pavón, Ministro-Secretario Ejecutivo Secretaría Nacional de la Juventud E. S. D. Quien suscribe, cuyos datos se detallan a continuación, se dirige a la Secretaría Nacional de la Juventud, a fin de postular para el Programa de Apoyos Económicos a Jóvenes Estudiantes de la Educación Superior, por lo cual acepta ingresar al proceso de selección.

DATOS DE POSTULACIÓN ¿Estas renovando tu beca?

No

/

FECHA: Departamento de Postulación:

/

Sí

DATOS PERSONALES Nombres:

Apellidos: Sexo:

Fecha de Nacimiento: Estado Civil

¿Tienes Alguna discapacidad?

CI: Nacionalidad P araguaya

H ombre M ujer

S Soltero/a. C asado/Acompañad/Concubinado/a

O tra

Tiene Hijos: No ¿Eres indígena? No

No Sí

¿Cuantos?

Sí

¿Cuál?

Distrito de Nacimiento: Departamento de Nacimiento:

Sí

Distrito de Residencia: Departamento. de Residencia

Barrio:

Dirección de Residencia: DATOS DE CONTACTO Línea Baja:

Celular Personal:

Número de Contacto Pariente, Vecino u otros:

DATOS ACADÉMICOS, EDUCACIÓN MEDIA (EM) Nombre de la Institución de Egreso de la EM (Bachillerato)

Tipo de Institución.

P ública P rivada

Promedio General deDATOS Egreso de la VIDA EM (Bachillerato) DE Y RESIDENCIA DATOS ACADÉMICOS, EDUCACIÓN SUPERIOR (ES) ¿Eres Estudiante de la ES? No

¿Qué Carrera querés estudiar?

Sí

¿Qué Carrera estás cursando?

Promedio General de la ES: DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿Cuál es la Situación Legal de tu Vivienda? Propia Alquilada Condominio

¿Qué se utiliza en tu hogar para Cocinar?

Gas/Electricidad Carbón Leña

Construcción Predominante en tu Vivienda Pared de material cocido, techo hormigonado, pisos cerámicos Pared de madera, techo de chapa, piso de ladrillo Pared de adobe, techo de paja, piso de lecherada Pared y techo: Materiales mixto de desechos. Piso de tierra

FORMULARIO DE POSTULACIÓN Programa Apoyos Económicos (AE) – Año 2016 ¿Tenés Luz Eléctrica? ¿Cómo recibís el agua que llega a tu Vivienda? ESSAP/SENASA Sí Red Privada-Red Comunitaria No ¿Utilizas Internet en tu Celular o PC? Pozo Tajamar, naciente-rio-arroyo Sí No ¿Cuál es el Nivel Educ. Predominante en tu Familia? Actividad Económica del Jefe de tu Hogar Universitario Bachillerato/Ciclo Básico Educación Escolar Básica

Actividad/ Permanente Jubilado/ Pensionado Actividad Secundaria (Changas) Recibe Ayuda de Familiares (País/Extranjero)

¿Cuál es el Ingreso Promedio de tu Familia?

¿Tenés Empleo Actualmente? No Sí ¿Estás Buscando Empleo Actualmente?

G. 3.500.001 y más al mes Entre G. 2.500.001 y G. 3.500.000 al mes Entre G. 1.500.001 y G. 2.500.000 al mes Entre G. 1.000.001 y G. 1.500.000 al mes Menos de G. 1.000.000 al mes ¿Tenés Correo Electrónico? No

No Sí ¿Cuál?

Sí

Como postulante al programa AE-2016 me comprometo a: Realizar tareas de voluntariado a ser coordinadas por la SNJ, en mi comunidad Presentar toda documentación que me solicite mi Coordinación Departamental de Juventud o la SNJ en el periodo establecido por las mismas. Comunicar a mi coordinación departamental y a la SNJ en caso de cambio de número de contacto, residencia, y/o carrera Estar informado de los periodos de postulación y presentación de documentaciones a publicarse en la página web de la SNJ (www.snj.gov.py)

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO: a) Que los datos consignados en este Formulario son correctos y completos y que no he omitido ni falseado dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad; b) Que no percibo becas ni apoyos económicos de otras instituciones públicas o privadas. c) Que no soy funcionario o empleado de alguna Entidad del Estado d) Que he sido informado/a que cualquier falsedad u ocultamiento de datos, dará lugar a que SNJ me excluya de la lista de postulación o me rescinda la beca si me fuera otorgada. e) Que conozco, que estoy conforme y acataré lo establecido en el Reglamento del programa AE. f) Que autorizo que, en caso de ser beneficiado con el AE, sean tomadas fotografías de mi casa y de mi familia, para la constatación de mi situación socioeconómica por parte de la SNJ. Atentamente

Firma del/la Postulante

Documentos Entregados:

Obs: Todas las Copias deben ser Autenticadas

Formulario Completo

Copia de C.I.

Certificado de Vida y Residencia

Copia Titulo EM

Constancia de Estudios ES con Promedio Gral.

Certificado de SENADIS Cédula indígena

Copia Cert. De Estudios EM

Constancia de Recepción de Postulación y Documentación programa AE 2016, SNJ Recibido por: Nombre

Firma

Fecha