PIEL Por tratarse de nuestro único órgano externo, la piel es lo primero que se observa en el examen físico. Representa una ventana de la salud o la enfermedad. La piel constituye la membrana de cubierta mas extensa de nuestro cuerpo y consta de dos tejidos muy diferentes en cuanto a su origen y estructura. Tiene un componente epitelial llamado epidermis que deriva del ectodermo constituido por epitelio plano estratificado queratinizado, que apoya sobre la dermis que corresponde a tejido conectivo derivado del mesodermo, ambas en íntimo contacto a través de una membrana basal. La epidermis carece de vasos (tejido epitelial) y recibe su nutrición de los vasos de la dermis a través de las capas mas profundas. Por debajo de la dermis se halla la hipodermis o tejido celular subcutáneo que no pertenece a la piel sino que la relaciona con las estructuras mas profundas, le da soporte y le permite movilidad. FUNCIONES: Protección: la queratina constituye una barrea de protección a los gérmenes. Protección a los rayos ultravioletas por la melanina. Evita la evaporación. Regula la temperatura corporal. La vitamina D es sintetizada cuando la piel se expone a la luz solar. En ella se originan los diferentes tipos de sensaciones a través de los estímulos que recibe del exterior y permiten la adaptación del hombre al medio ambiente. Refleja distintos tipos de enfermedades y participa en reacciones de inmunidad pues posee células presentadoras de antígenos. Es determinante de los caracteres sexuales secundarios por la distribución de los pelos. Por sus caracteres macroscópicos la piel puede ser gruesa (palmas de las manos y plantas de pies) o fina (resto de la superficie corporal) EPIDERMIS: El epitelio plano estratificado se dispone regularmente en diferentes capas o estratos a saber: Capa basal o germinativa: constituida por células cuboides o cilíndricas ricas en ribosomas que se dividen por mitosis e impulsan hacia fuera las capas superiores, renovando constantemente la epidermis. Capa intermedia o estrato espinoso o de Malpighi: células poligonales unidas por desmosomas que contienen material fibrilar o tonofilamentos, que en las capas superiores forman haces de tonofibrillas (citoqueratina) que junto con los desmosomas le dan cohesión y resistencia al rozamiento del epitelio. Capa o estrato granuloso: a medida que ascienden las células se van aplanando y adquieren gránulos gruesos basófilos en su citoplasma de queratohialina que van a constituir el material interfilamentoso de la capa córnea. Estrato lúcido: formado por células aplanadas, eosinófilas, hialinas y cuyos núcleos y organelas van desapareciendo. Capa o estrato córneo: compuesta por células muertas anucleadas que forman escamas de queratina. Esta descripción corresponde al epitelio de la piel gruesa, en la piel fina la capa granulosa puede estar poco desarrollada y falta el estrato lúcido. En el estrato basal de la epidermis existen otras células epiteliales derivadas de la placa neural (también de origen ectodérmico) llamadas melanocitos que se caracterizan por producir el pigmento melanina y se ubican inmediatamente por debajo de las células basales o entre ellas. Poseen prolongaciones citoplasmáticas que se extienden entre las células vecinas superiores a las que ceden el pigmento. Los melanocitos se ven como células claras o de color ocre cuando tienen melanina. Esta se ubica sobre el núcleo protegiendo al ADN de los rayos ultravioletas. Además en la epidermis se encuentran entre las células espinosas, las células de Langerhans que forman parte del sistema inmunitario pues poseen receptores para las inmunoglobulinas que les permiten procesar y acumular antígenos cutáneos para presentarlos a los linfocitos de la dermis (también están en la dermis), se originan en la médula ósea y son traídas por la sangre. Poseen citoplasma claro con prolongaciones. Finalmente la epidermis presenta las células de Merkel, sobre todo en la palma de la mano y planta de los pies, son células mecanoreceptoras que transmiten estas sensaciones a las terminaciones nerviosas en forma de disco ubicadas en su base.

Piel fina Piel gruesa Observar la diferencia del espesor de la capa córnea y el estrato lúcido en la piel gruesa (por encima del estrato granuloso) DERMIS: constituida por tejido conectivo que deriva del mesodermo posee abundantes fibras colágenas y elásticas dispuestas en dos capas bien diferenciadas. Una superior delgada y laxa o dermis papilar y otra media o reticular densa, con fibras gruesas dispuestas irregularmente en haces entrelazados que forman una red (de ahí su nombre). La unión entre la dermis y epidermis no es una línea recta sino que los surcos y las arrugas que vemos sobre todo en la piel gruesa, manifiestan que la dermis papilar forma crestas o ondulaciones llamadas papilas a las que se adapta la epidermis, e incluso ésta presenta crecimientos hacia la dermis en el vértice de esas ondulaciones constituyendo los clavos interpapilares. La red de capilares se halla muy desarrollada en la capa papilar proporcionando alimento a la epidermis y regulando el calor. Además en la dermis se encuentran filetes nerviosos. FANERAS O ANEXOS CUTANEOS: Durante el desarrollo embrionario las células ectodérmicas crecen penetrando en la dermis en desarrollo para dar origen a las glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos, así como las uñas de los dedos de la mano y de los pies. GLANDULAS SUDORIPARAS: existen dos tipos: Apocrinas: (axilas, región pubiana y areola mamaria). Son glándulas tubulares enrolladas con un conducto excretor que se vacía en un folículo piloso. Las unidades secretorias tienen una luz amplia tapizada por células cuboides y cilíndricas rodeadas de células mioepiteliales cuya contracción estimulada por el sistema nervioso autónomo, libera la secreción a través del conducto excretor. Ecrinas: secreción merocrina. Son glándulas tubulares simples ampliamente distribuidas en todo el cuerpo (se calculan 3 millones), situadas en la dermis profunda por encima de la hipodermis. Poseen una parte secretoria constituida por células cuboides o cilíndricas de citoplasma claro y oscuro con canalículos entre las células vecinas que conducen el sudor a la luz. Por fuera se encuentran células mioepiteliales fusiformes con prolongaciones del citoplasma. Las glándulas se hallan enrolladas y luego de un trayecto corto se transforman en un conducto que se dirige a la superficie a través de la dermis. Se halla tapizado por dos hileras de células mas pequeñas con escasos citoplasma. Penetran en los clavos interpapilares de la epidermis y se fusionan con las células de la misma que pasan a constituir su pared y finalmente se abren en la superficie de las arrugas. PELOS: a partir del tercer mes la epidermis envía brotes hacia abajo que penetran profundamente en la dermis, primero en la zona de las cejas, barbilla y labio superior, luego lo hacen en el resto de la superficie corporal formando los folículos pilosos.

Alrededor del quinto mes el feto se halla cubierto de pelos muy finos llamado lanugo, que desaparece luego del nacimiento salvo en las zonas donde persisten y se hacen mas resistentes (cejas, párpados, cuero cabelludo). El cuerpo queda cubierto por un pelo suave o vello que al llegar a la pubertad por influjo hormonal desarrollan pelos gruesos en axilas y región pubiana. Estructura: Existen dos tipos de queratina: blanda y dura, la primera se observa en la epidermis y siempre en relación con el estrato granuloso, mientras que la queratina dura constituye las uñas y las cutícula y corteza del pelo, en ésta las células que la producen no pasan por la fase de gránulos de queratohialina en su citoplasma (ausencia de estrato granuloso). La porción mas profunda del pelo presenta un abultamiento de la epidermis llamado matriz germinativa del folículo piloso que recubre una papila dérmica (de tejido conectivo con vasos). La parte de crecimiento entre la papila y la epidermis se tuneliza constituyendo la vaina radicular externa que cerca de la superficie de la piel tiene todas las capas de la epidermis con queratina blanda y se continua con la misma. En la parte profunda las células germinativas proliferan (se multiplican) desplazando las células superiores hacia la vaina radicular externa, de tal manera que al alejarse de la papila pierden su nutrición y se transforman en queratina constituyendo la cutícula y corteza del pelo (queratina dura). Además existe otra capa adicional del pelo, la vaina radicular interna que se va desarrollando también a partir de las células germinativas y va rodeando al pelo, separándolo de la vaina radicular externa, forma queratina blanda o sea que se ven gránulos de queratohialina. Por fuera del folículo el tejido conectivo le forma una vaina en la que se inserta el músculo erector del pelo constituido por fascículos musculares lisos que sigue oblicuamente hacia arriba hasta alcanzar la dermis papilar constituyendo un triángulo con el folículo piloso y la epidermis en el cual se hallan situadas las glándulas sebáceas. La contracción de esos músculos es la responsable de que los pelos se “pongan de punta” y de la “piel de gallina” y que las células sebáceas expulsen el sebo. GLANDULAS SEBACEAS: son holocrinas y se desarrollan a partir del los folículos pilosos. Producen un material grasoso denominado sebo destinado a la lubricación del estrato córneo para que no se resquebraje. Son glándulas alveolares y poseen una capa externa de células aplanadas que descansan sobre una membrana basal, las que proliferan y se llenan de un material lipídico (graso) influenciadas por las hormonas. Se abren en el cuello del folículo piloso por conductos anchos y cortos.

RIEGO SANGUÍNEO DE LA PIEL: Se denomina red cutánea al conjunto de vasos arteriales que se tienen una distribución en red plana en el tejido celular subcutáneo (hipodermis) que riegan al tejido adiposo, los folículos pilosos y la piel donde se ramifican e irrigan las glándulas sebáceas y sudoríparas de la dermis reticular y terminan en la dermis papilar donde forman una extensa red de vasos menores llamada red subpapilar. La dermis reticular por contener abundante colágeno, sustancia inerte, no necesita mayor riego sanguíneo, por eso es pobre en capilares mientras que en la dermis papilar deben ser muy abundantes porque deben irrigar y nutrir a la epidermis avascular que está por encima. Las arteriolas de la red subpapilar dan origen a capilares que en forma de asa penetran en las papilas proporcionando líquido tisular a las células basales epidérmicas. El color rosado de la piel no depende de estos capilares sino de amplias redes de pequeños vasos de paredes muy finas situado entre ambas dermis (papilar y reticular) que constituyen los plexos subpapilares de la piel. En el hombre el calor que produce el metabolismo se pierde directamente por la piel. Si la temperatura del aire es menor que la del cuerpo, la intensidad de la pérdida del calor

puede aumentar o disminuir según el grado en el cual los capilares y las vénulas de la región papilar y subpapilar estén abiertos. Si la temperatura del aire es semejante o superior a la del cuerpo las glándulas sudoríparas secretan sudor en la superficie de la piel que enfría la parte cutánea mas expuesta, cuando el mismo se evapora, la sangre que circula por debajo pierde calor. En las quemaduras del sol que provocan el color rojo de la piel, éste se debe a la vasodilatación del de los capilares y vénulas de los plexos papilar y subpapilar de la dermis. La secreción de sudor está regulada por el sistema nervioso autónomo, fibras simpáticas que producen en sus terminaciones acetilcolina. El centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo. La interacción de los distintos tipos de tejidos y sus células constituyen una delicada homeostasis, cuya alteración puede dar origen a diversos procesos como arrugas, pérdida del cabello, ampollas, erupciones, e incluso cánceres que ponen en peligro la vida, o alteraciones de la regulación inmunitaria. Por ejemplo la exposición crónica a los rayos solares favorece el envejecimiento cutáneo prematuro y la aparición de diversas lesiones premalignas y tumores malignos y reduce la respuesta inmunitaria a los antígenos ambientales. Sustancias ingeridas, como algunos fármacos producen erupciones o exantemas cutáneos. Enfermedades sistémicas como la diabetes, el lupus eritematoso, la esclerodermia y amiloidosis pueden tener importantes manifestaciones cutáneas. Por otra parte por ser un órgano tan extenso y expuesto resulta vulnerable a accidentes traumáticos como heridas y quemaduras. CURACIÓN DE LAS HERIDAS: Las heridas de la piel se curan por proliferación y crecimiento de las células epidérmicas de los bordes, así como de las células germinativas de los pelos y glándulas sudoríparas. La forma menos complicada de la reparación de una herida es la de una incisión quirúrgica limpia. Los bordes de la herida son aproximados por puntos de sutura y la curación se produce sin contaminación bacteriana significativa y con mínima pérdida de tejido, ya que el corte quirúrgico produce mínima muerte de células del tejido. Esta curación se denomina “unión primaria” o “curación por primera intención”. El espacio entre los labios de la herida es mínimo y rápidamente se llena de sangre coagulada que contiene fibrina y células sanguíneas. La desecación del coágulo forma la costra que la aísla del medio ambiente. Los bordes de la epidermis se engruesan por la actividad mitótica de las células basales y a las 24-48hs, brotes de células epiteliales emigran y crecen a lo largo de la superficie del corte de la dermis y debajo de la costra, hasta fusionarse en la línea media, produciendo una capa epitelial continua y fina (al final de la 2ª semana). En la dermis aparecen brotes de capilares, fibroblastos y macrófagos (tejido de granulación) procedentes sobre todo de la hipodermis, los que invaden progresivamente el espacio de la incisión mientras la proliferación de células epiteliales continua engrosando la epidermis (día 3). El tejido conectivo fabrica colágeno. Este tejido continua creciendo hacia arriba, empujando la nueva epidermis de que se adelgaza por estiramiento. A los 5 días las fibras de colágeno unen ambos labios, se sella la incisión y la epidermis recupera su espesor normal y la producción de queratina En la segunda semana se consolida la cicatrización, disminuye la congestión porque disminuyen los canales vasculares y desaparece el edema. Al final del primer mes la cicatriz está formada por una epidermis intacta y el tejido conectivo de la dermis está desprovisto de elementos inflamatorios. Los anexos destruidos se pierden definitivamente. La resistencia de la herida a la tensión aumenta progresivamente. Cuando se producen pérdidas de piel mas extensa (úlceras, quemaduras, abscesos, infartos) el proceso de reparación es mas complicado y el mismo tiene por objeto rellenar el gran defecto tisular, la falta de tejido. Aquí no se restablece la arquitectura original y para completar la reparación crece abundante tejido de granulación. Esta se denomina “curación secundaria o por segunda intención”. Si nosotros observamos una cicatrización por segunda lo que nos va a llamar la atención es la contracción que presenta. Cuando se trata de extensos defectos la reparación se hace con contracción de la herida que reduce su superficie y produce deformaciones. En estos casos la epidermis puede repararse a partir de los bordes de la herida o desde las células basales de los anexos cutáneos comprometidos en la región; como la pérdida de tejido es importante el relleno se hace con mayor proliferación de vasos , macrófagos y elementos sanguíneos (tejido de granulación) Cuando por efecto de una quemadura se ha perdido una zona voluminosa de piel se pueden utilizar injertos de piel. Estos pueden se fijos o libres. Los injertos fijos se realizan aproximando una parte del cuerpo a otra vecina sin separar el injerto de piel totalmente de su circulación (por ej. aproximar el brazo a la cara), se le deja un borde grueso y se fija el

borde libre al área a reparar, cuando se comprueba que el mismo prende (tiene buena nutrición) se corta la fijación inicial. Si la zona destruida es muy extensa se usan injertos libres de espesor parcial o completo que incluye la dermis. En el primer caso las células se mantienen vivas por nutrición del líquido tisular y cuando tienen mayor espesor los propios capilares del injerto desarrollan un riego sanguíneo propio que finalmente se conectan con el de la zona lesionada.