Cátedra de

Organización Hospitalaria y Administración Institucional de los Centros de Rehabilitación Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría El hombre y su interés por la Salud: El origen de la Epidemiología El interés del hombre sobre la salud ha existido desde épocas antiguas. Ya para el año 400 antes de Cristo, Hipócrates mostró preocupación por documentar las diferencias en la distribución de las enfermedades según las estaciones, la edad de los afectados, los diferentes climas, los hábitos que las personas tuvieran o la constitución física de ellas. Incluso acuñó el término "epidemion", que significa enfermedad que visita la comunidad, y del cual se origina la palabra epidemia y epidemiología. Hoy en día la Epidemiología tiene aún el mismo interés: el conocimiento de las causas y la distribución de las enfermedades en las poblaciones y la evaluación de medidas de control para disminuir su presencia. La Epidemiología como disciplina organizada es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con el impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenzó a realizar una actividad sistemática para reconocer las causas de la enfer-

medad en las comunidades, y a llevar registros sistemáticos de las causas de las enfermedades y las

razones por las cuales la gente moría De las épocas iniciales de la Epidemiología pueden mencionarse ejemplos notables, como la actuación del John Snow en Londres hacia 1850 sobre la aparición del cólera, observaciones y acciones que apoyaron el desarrollo de la teoría de la contagiosidad de las enfermedades. Esta demostración de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una materia mórbida (hoy claramente identificado como el Vibrio Cólera), apoyó la importancia de un agente causal y orientó el desarrollo de la Epidemiología hacia la importancia de la observación sistemática de los fenómenos para comprender el desarrollo de los mismos. ORG. hOSPITALARIA

[email protected]

FCS/UNER

1

Vibrion Cholera

La interrupción de un brote de cólera mediante la aplicación de una medida de intervención, como fue el retirar la manija de la bomba de agua en una fuente pública, llevó a la demostración empírica de la eficacia de las intervenciones de la Salud Pública.

La Epidemiología Hoy La preocupación sobre la salud, más que la enfermedad, reconociendo en la primera una condición más extensa que simplemente la ausencia de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiología como "el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios. El campo de conocimiento de la Epidemiología cubre todos los aspectos que tengan que ver con la salud humana, ya sea como factor causal o como efecto o resultado de la combinación de esos factores causales. Las técnicas y métodos que utiliza la Epidemiología para adelantar su trabajo comenzaron a desarrollarse, como ya se mencionó, a finales del Siglo XVIII y surgieron con la búsqueda de una causa única que explicara la aparición de cada enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego de muchos siglos en los que los miasmas o los humores, el castigo divino o la culpabilidad por eventos ocurridos en el pasado ORG. hOSPITALARIA

fueron las ex-plicaciones al fenómeno de pérdida de la salud. Para finales del Siglo XVIII la aparición de la teoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoría de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicación unicausal de las patologías predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa específica y única prevaleció, y la investigación avanzó importantemente en la consecución de esa causa específica para cada enfermedad. Esta explicación, sin embargo, fue rápidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villermé en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Farr en Inglaterra habían observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo la presencia de un agente causal específico sino también las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradación del medio ambiente contribuían importantemente en la generación de las enfermedades. Con esto sentaron las bases para la moderna Epidemiología social que se fundamenta en la multicausalidad para los eventos de salud. El desarrollo subsecuente de la investigación epidemiológica se mantuvo lento hasta el Siglo XX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigación epidemiológica y que no se contara con tratamientos específicos, las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoidea. La búsqueda por un factor único que explicara cada enfermedad se intensificó, y en el campo de la Salud Pública, buscando intervenciones para mejorar la condición de salud de las comunidades, se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y de soluciones mágicas instantáneas para las enfermedades infecciosas, en contraposición con las acciones orientadas al mejoramiento del medio ambiente. Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar estas soluciones mostró que el fenómeno de la salud-enfermedad era más complejo y se desarrolló el paradigma etiológico con sus tres componentes: agente, huésped y medio ambiente. Tres elementos que en interacción introducían mayor complejidad a la explicación del fenómeno: Huésped
Agente causal en su Ambiente. Este nuevo modelo permitió comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologías como el paludismo, en el cual la presencia de un agente etiológico específico conocido (el Plasmodium en

[email protected]

FCS/UNER

2

cualquiera de sus formas) no explicaba por sí mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requería de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia o ausencia de enfermedad tanto en los individuos como en las comunidades. La “Policía Medica”: el advenimiento de la Higiene como disciplina Como consecuencia de la revolución industrial que se llevó a cabo en los principales países de Europa, en el siglo XVIII el comercio se aumentó entre todos los continentes y con él se extendieron las enfermedades infecciosas de una manera inconcebible un siglo antes. Esta verdad innegable hará que como una necesidad para la garantía del desarrollo económico y social surja un nuevo objeto de estudio para las ciencias médicas, la policía médica, lo que conlleva, por primera vez, un enfoque social de la medicina. Fue el médico alemán Wolfgang Thomas Rau el que concibe este término y lo desarrolla en su libro Consideraciones acerca de la utilidad y necesidad de un reglamento para la policía médica de un Estado, publicado en 1764 e inicia un movimiento en su país que tendrá su culminación en la monumental obra de Johan Peter Frank (1745-1821) Un sistema completo de policía médica, en ocho tomos, aparecido entre 1779 y 1821. Frank, que acuñó el lema «la miseria es la madre de la enfermedad», es considerado como el fundador de la Higiene como ciencia. Su gran obra en seis volúmenes y otros tantos suplementarios, es considerada la obra más importante sobre sanidad pública. Etapas en la Evolución de la Higiene Así, dos grandes etapas en la evolución del conjunto de teorías y prácticas sobre la promoción de conservación de la salud: La de la higiene individual: no existe disciplina científica que contemple los diferentes componentes que afecten la salud colectiva, se dan practicas sociales encaminadas a combatir el máximo peligro sanitario público: las epidemias. Paradigma Galénico, las seis cosas naturales, constituye la orientación que los individuos deben seguir para mantener la salud. La de la higiene pública: con el desarrollo de las ciudades, y la constitución de las naciones modernas, aparecen medidas de carácter público dirigidas a evitar o luchar contra las epidemias. ORG. hOSPITALARIA

Participan en la aplicación de medidas los organismos políticos de las ciudades, aplican las teorías científicas para darle explicación al fenómeno de las epidemias. En el Siglo XIX aparece la Higiene Pública como disciplina científica y de la salud pública como práctica de intervención del Estado para lograr el beneficio de la población. La Salud Pública en el Siglo XXI -La práctica sanitaria va unida a: -Evolución de la construcción del Estado. -Consecuencias del avance industrializador -Profundos cambios surgidos después de la Segunda Guerra Mundial. -Presión sindical y política de los trabajadores. Etapas de la historia de la salud publica en el siglo XX: La primera etapa hasta la Segunda Guerra Mundial: -La construcción de la epidemiología como disciplina científica basada en la microbiología. -Separación entre actividad curativa (privada o benéfica–asegurada) y actividad preventiva (pública). La segunda etapa, con la construcción del Estado de Bienestar: hasta 1973 La configuración de la nueva epidemiología, que aplica el modelo anterior a las enfermedades no infecciosas. -El desarrollo, bajo la presión de los sindicatos y sectores progresistas, de los Servicios Nacionales de Salud y las obras sociales, con la incorporación a los mismos de la actividad preventiva subordinada a la curativa, hegemónica hasta entonces. -La creación de la Organización Mundial de la salud (OMS) que desempeña un papel de primera magnitud en la orientación sanitaria internacional. La tercera etapa, desde la crisis del Estado de Bienestar en 1973 hasta la actualidad. La crisis del Estado de Bienestar que produce la subsiguiente crisis de los servicios sociales, y entre ellos de los sanitarios.

[email protected]

FCS/UNER

3

-La profunda crisis de identidad en la práctica

y teoría de la salud pública, en un contexto de tensión entre las propuestas tecnocráticas y las de participación y emancipación sociales -El desarrollo de la metodología de la epidemiología crítica. Los Sistemas Personales de Atención; Nacimiento, Consolidación y Crisis

Canciller Bismarck Los servicios personales de salud, tal como hoy los entendemos, tienen su origen en el modelo de seguros sociales puesto en marcha en Alemania por el canciller alemán Bismarck (1883). Este modelo de protección social destinado a la clase trabajadora, pretendía aliviar los riesgos que entrañaba la enfermedad para un sistema de producción como el capitalista, que requería gran cantidad de mano de obra. Pero es en el año 1948, con la aprobación en Reino Unido del informe Beveridge, cuando se regula el Sistema de Seguridad Social y el Servicio Nacional de Salud, iniciándose así el Estado de Bienestar en Europa. La filosofía de estos modelos, con sus particularidades de cada país, ha sido garantizar prestaciones de carácter universal en lo referente a prevención de enfermedades, atención sanitaria y rehabilitación. De estos tres aspectos ha sido la atención sanitaria la que ha asumido la mayor parte de los recursos económicos, técnicos y humanos destinados a la salud, configurándose hoy como uno de los sectores clave de la economía.

ORG. hOSPITALARIA

La salud, por tanto sigue entendiéndose como el cuidado de enfermedades concretas que afectan a individuos concretos y que se tratan en los nuevos laboratorios, los hospitales. En definitiva, podemos concluir que los sistemas personales de salud, con su énfasis en la atención curativa, se han instaurado como el modelo médico hegemónico durante el siglo XX debido a varios factores: la confianza ciega en la ciencia positiva, que se traduce en la asunción de la tecnología médica como columna vertebral de los sistemas de salud; un perfil epidemiológico caracterizado por enfermedades de tipo infeccioso, con una estructura de población joven y un sistema económico que se erige como la opción que puede generar un desarrollo ilimitado. El origen del Hospital como Institución concentradora de la enfermedad En la época medieval hubo un gran cambio de dirección, y la medicina se tiñó de misticismo, sobre todo en la alta Edad Media, practicándose casi exclusivamente en los monasterios (medicina monástica); el cristianismo privilegió los aspectos humanísticos de la asistencia, que se otorgaba a todos por igual, como donación (el ágape, la caridad), y los medios utilizados eran la oración, los sacramentos, la imposición de las manos. Se crearon los primeros hospitia (singular: hospitium), origen del hospital que terminaría siendo el eje de la actividad médica varios siglos después. Sus aspectos técnicos eran muy pobres, y combinaban lo que los monjes conservaban de los textos de la medicina clásica con la tradición y la medicina folklórica propia de cada región. Más adelante, dentro del proceso fundacional de las primeras universidades que terminaron estableciéndose en el siglo XII, vino la que se conoce como etapa escolástica de la medicina medieval, en escuelas como las de Salerno, Chartres, Toledo, que implicó la progresiva vuelta a la medicina laica y a las doctrinas greco-árabes, y las primeras regulaciones para la enseñanza y el ejercicio de la profesión.

[email protected]

FCS/UNER

4