1ª Edición: Abril 2014



ISBN 978-84-697-0002-0

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Prólogo Hace un año y pico que comenzamos a oír hablar de redes sociales, lectores RSS, apps, prescripción de links...Al principio estábamos perdidas, no sabíamos como introducirnos en este mundillo. El hecho de plantearnos como caminar en este nuevo mundo (desconocido hasta ahora) nos llevó a escribir estas recomendaciones para aprender a movernos por este terreno. La comunicación digital implica algo más, un cambio de mentalidad, de romper ciertas barreras que a muchos profesionales sanitarios y pacientes todavía asusta, o al menos, así lo entendíamos nosotras. Pero...es que tienen tanto potencial, tantas ventajas que nos pareció oportuno escribirlas y difundirlas. Así que este trabajo no es más que eso, recomendaciones basadas en la evidencia científica y en nuestra humilde experiencia. Por ello, desde aquí queremos animar a todo el mundo a que las incorpore dentro de su actividad profesional diaria y de sus vidas, ya que el beneficio obtenido es espectacular.

Solo deseamos que te sirva, que puedas aprender a dar tus primeros pasitos dentro del social media, suerte!. 5

Índice

NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

o

Introducción

o

Objetivo

o

1.Web 2.0 ¿Por qué una nueva forma de comunicación? Justificación de su uso y potencial aplicación en profesionales sanitarios y pacientes !

Tendencia

!

Pa c i e n t e c r ó n i c o , ¿ Pa c i e n t e a c t i v o , empoderado, experto?

!

I n f ox i c a c i ó n e n l a r e d , ¿ Q u é e s t á ocurriendo?

!

¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios en nuestro día a día?

!

¿Qué herramientas utilizamos para buscar información biomédica? ¿Sabemos identificar claramente sitios Web que contienen información fiable? ¿Conocemos los sellos que garanticen la fiabilidad de contenidos médicos divulgados?

o

2.Definiendo una estrategia !

Pasos a seguir

!

Relación profesional sanitario - paciente, ¿dónde está el límite?

!

Confidencialidad, aspectos éticos, seguridad, privacidad

o

3.Herramientas de comunicación

o

4. Telemedicina, ehealth , mhealth

o

5.Utilización estratégica de herramientas y redes sociales

o

6. Conclusiones

o

7. Agradecimientos

o

8. Bibliografía

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Introducción

NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

En los últimos años las nuevas tecnologías han revolucionado el mundo que nos rodea, desde el terreno personal hasta el entorno profesional. Gracias a estas herramientas, la forma en la que nos comunicamos es distinta, incluso en las tareas cotidianas o del día a día. Términos como Twitter, Facebook, app, e-health, smartphone, etc. se están adentrando en nuestras vidas sin darnos cuenta. Las nuevas tecnologías están en boca de todos, en una dimensión que, incluso resulta complicado entender el día a día sin disponer de Internet. Por ello, se hace necesario conocer qué beneficios potenciales nos ofrece este campo de actuación y en qué medida nos puede ayudar a mejorar nuestra vida diaria, incluyendo el ámbito profesional. Tal es el impacto que está causando esta revolución tecnológica que, constituye un reto para cualquier profesional sanitario, llegar a conocer y a utilizar adecuadamente esta nueva forma de comunicación. Los nuevos tiempos han generado una necesidad de cambio en el sistema sanitario gracias a la posibilidad que tenemos de comunicación transversal y sin barreras. De esta forma, con las aplicaciones y contenidos que nos ofrece la red podemos conseguir formación constante, comunicarnos con profesionales y pacientes y emplearlo, cómo no, para difundir educación en salud. A fin de cuentas, nos estamos acercando a un lugar dónde antes era impensable llegar. La pregunta que debemos hacernos es, ¿Estamos preparados para esta revolución de la información? ¿Queremos que esta nueva forma de comunicación forme parte de nuestras vidas? Una vez estemos convencidos de que es así, la mejor forma de empezar es conociendo las posibilidades que nos ofrece y las limitaciones que debemos imponernos para un adecuado uso de las mismas. 8

Objetivo En los últimos años, las nuevas tecnologías emergentes han generado un cambio en la manera de comunicarnos y relacionarnos. Se nos presenta una oportunidad, una nueva forma de entender las relaciones personales, conocimiento etc., que no debemos dejar escapar. El objetivo de esta guía es dar a conocer las principales características que definen esta nueva forma de comunicación y herramientas incluidas, así como, varias recomendaciones que orienten acerca de su uso. Está dirigida a los profesionales sanitarios con el fin de mostrar el beneficio potencial en el trabajo. diario y práctica clínica. El mundo digital no deja indiferente a ningún sector, incluido el sanitario. Por ello, con el fin de poder exprimir todas las posibilidades que la Web 2.0 nos aporta se hace imprescindible conocer en qué consiste la comunicación digital, qué nos ofrece y cómo nos podemos sumergir en ella.

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1. Web 2.0, ¿Por qué una nueva forma de comunicación? Justificación de su uso y potencial aplicación en profesionales sanitarios y pacientes. Realmente, ¿qué ha cambiado?

o no en la generación y difusión de contenido.

La aparición, ya hace casi diez años, del concepto Web 2.0 trajo consigo una nueva forma de ver y entender Internet. Previamente, en la era de la Web 1.0, las webs eran estáticas, con creación unidireccional de contenido. Por el contrario, la Web http://mariawebsoc.blogspot.com/2012/04/analisis-de-la-lectura-3-key.html

2.0, término acuñado en 2004 por

Surgió, por tanto, una tendencia, una

Tim O´Reilly, al incluir herramientas

manera de comportarnos que, a fin

“vivas”, dió lugar a la aparición de

de cuentas, define una actitud. Esta

la comunicación bidireccional. Es, por

tecnología trae consigo una nueva

ello, que es elección propia participar

forma de comunicar, de llegar.

Una de las principales características que la define es la potencial capacidad de interacción que se puede alcanzar con otros usuarios.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

Escribimos,

Difundimos

y nos Comunicamos. . .

. . . de manera distinta, nuestra actitud respecto a Internet también lo es. De hecho, actualmente, lo primero que solemos hacer al llegar al puesto de trabajo es consultar el correo, las redes sociales... Necesitamos estar actualizados, nos lo demanda nuestro cerebro casi de manera inconsciente. 11

1.A Tendencia Tanto a nivel nacional como internacional, existe una tendencia, cada vez más en auge, de utilizar la comunicación digital. Fuera de nuestras fronteras podemos encontrar varios ejemplos. -En el Hospital Universitario Emory, en Atlanta (Georgia, EEUU) desde hace varios años, la telemedicina constituye una herramienta fundamental para el seguimiento clínico y farmacoterapéutico de pacientes trasplantados que cumplen determinados criterios y que en muchas ocasiones, viven alejados del centro de referencia. -Otro caso es el del Hospital Infantil Davis de la Universidad de California en Sacramento (California, EEUU). En Noviembre de 2013 se publicó un estudio en la revista “Pediatrics” que resalta la utilidad de la aplicación de estas herramientas en servicios de urgencias pediátricos de zonas rurales para pacientes con patologías poco prevalentes o en estado muy grave. De hecho, la conclusión del estudio fue que el uso de la telemedicina o el apoyo mediante consulta telefónica con otros pediatras permitió disminuir de manera significativa la aparición de errores médicos relacionados con la medicación. El porcentaje resultante de errores en cada caso fue de 3,4% (telemedicina), 10,8% (consulta telefónica) y 12,5% (no consulta) (p < .05).

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2012: Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud En España, el aumento de la esperanza de vida, las mejoras en salud pública y atención sanitaria, así como la adopción de determinados estilos de vida han condicionado que, en la actualidad, el patrón epidemiológico dominante esté representado por las enfermedades crónicas. Con el fin de dar respuesta a la creciente demanda de servicios y necesidades se genera una necesidad de cambio en el modelo de atención sanitaria y sociosanitaria. En relación a ello, el Ministerio de Sanidad redactó en 2012, la estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), con el fin de mejorar el manejo de las patologías crónicas. Los objetivos y recomendaciones establecidas orientan en la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico y su atención integral. Además, en ella se incide en la necesidad de fomentar trabajo en equipos interdisciplinares, que garanticen la continuidad en los cuidados con la máxima participación del paciente y su entorno.

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Concretamente, en el objetivo número 18 se hace referencia a la promoción, evaluación de la innovación tecnológica, así como su utilización práctica, racional y basada en la evidencia. Todo ello como soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, profesionales y las organizaciones sanitarias.

Algunas de las recomendaciones que recoge este objetivo son las siguientes:

•

Fomentar la innovación en aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) para la prevención de la condición crónica y la dependencia.

•

Favorecer la Investigación, Desarrollo e Innovación (I+D+i) sobre aplicaciones de las TICs para dar soporte a la continuidad en la atención a las personas con condiciones de salud crónicas evitando barreras de tiempo y localización.

•

Incorporar soluciones de desarrollo de tecnología Web, cuyos contenidos estén avalados por la comunidad científica y/o autoridades sanitarias, para favorecer la información a pacientes, su participación y colaboración en la toma de decisiones.

•

Incorporar los avances en instrumentación biomédica y sensores personales que posibilitan los sistemas de (tele) salud personal y autocuidados en entornos de vida cotidiana.

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El aumento de la esperanza de vida y los avances que han surgido durante los últimos años en el campo de la medicina, han provocado que muchas patologías se conviertan en patologías crónicas. La condición de cronicidad en la patología, a diferencia de la aguda, requiere un seguimiento continuo y periódico del paciente. El perfil de paciente crónico demanda recursos asistenciales de manera continuada y frecuente para conseguir un abordaje farmacoterapéutico óptimo de la patología. Para obtener una calidad adecuada en la atención prestada y un manejo eficiente de los recursos asistenciales, es necesario un cambio en el modelo de asistencia sanitaria para el que debemos estar preparados. Hoy en día, este modelo, fundamentalmente, se centra en la atención individual a los procesos agudos de la enfermedad. El objetivo no es generar o necesitar mayor número de recursos sino obtener la máxima eficiencia de los que ya disponemos actualmente. En este sentido, y tal y como destaca la estrategia definida por el Ministerio comentada anteriormente, la aplicación de las TICs puede constituir una buena herramienta en el cuidado del paciente crónico y, en un futuro próximo, será la piedra angular en este escenario.

Entre mayo y junio del 2013, se realizó un estudio a 758 profesionales sanitarios (médicos locales y de primaria; enfermeros; y especialistas en Cardiología, Endocrinología y Medicina Interna) y 1.006 pacientes (con al menos, una de estas cuatro afecciones crónicas: Hipertensión, Diabetes, Cardiopatía o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). El objetivo era recabar opiniones acerca del sistema de Gestión Remota de Pacientes (GRP*) de profesionales sanitarios y pacientes. *GRP: uso de un teléfono móvil o una tableta conectados a la red móvil para permitir a las personas con enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, problemas cardiacos o respiratorios, controlar su estado desde su propia casa y compartir los resultados en tiempo real con su médico

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Algunas de las conclusiones obtenidas del estudio fueron las siguientes:

1.-Tanto profesionales sanitarios como pacientes perciben muchos beneficios

del uso del sistema GRP. a) Más del 85,0% de profesionales sanitarios consideraron esta herramienta como beneficiosa, mejora la calidad de la atención ya que anima a los pacientes a cuidar más su salud y a detectar precozmente los cambios de sus afecciones crónicas. Además, ayudaría a reducir la aglomeración de

pacientes y las visitas rutinarias al hospital. b) Los pacientes consideran que puede mejorar la calidad de la atención, ayudar a gestionar las afecciones de manera más efectiva y que puede ser especialmente útil para aquellos pacientes que desean ahorrar tiempo y reducir las visitas al hospital.

2.-En este momento, solo el 7,0% de los pacientes utilizan el sistema GRP. Entre un 80,0% - 90,0% de profesionales sanitarios y un 70,0% de pacientes estarían dispuestos a probarlo si fuese una opción.

3.-Un 40% de los pacientes desconoce el término GRP y solo una cuarta parte asegura saber su significado exacto. Por tanto, es necesario aumentar la información sobre este sistema, con el fin de facilitar su aplicación. 4.-La preocupación más importante de los pacientes es el miedo a perder el contacto personal. Es necesario garantizarles que la introducción de este sistema no afectará negativamente a la relación personal del médico y el paciente. 16

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En relación a ello, la Unión Europea (UE) aspira a integrar la telemedicina en la asistencia del paciente crónico y, para ello, la Comisión cofinancia el programa Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment (ACT). El objetivo del ACT es indagar en la aplicación de la tecnología en la asistencia diaria del enfermo crónico en varias Comunidades Autónomas, para elaborar recomendaciones y objetivos que se difundan en la UE.

1.B Paciente crónico... ¿Paciente activo, empoderado, experto? Muy frecuentemente, el paciente crónico se caracteriza por presentar comorbilidades, polifarmacia, etc., lo que viene a incrementar la complejidad de abordaje farmacoterapéutico. Con el incremento de la prevalencia de patologías crónicas, el perfil de paciente ha cambiado, sus necesidades también, incrementando la demanda de información y recursos de manera exponencial. Tal y como se señala en la estrategia elaborada por el Ministerio, el abordaje de la cronicidad requiere fomentar el trabajo en equipos interdisciplinares. Los diferentes profesionales de los servicios sanitarios y sociales implicados en la atención a estos pacientes, deben garantizar la continuidad en los cuidados con la máxima participación del paciente y de su entorno. Ante el nuevo diagnóstico de una enfermedad crónica, uno de los primeros pasos fundamentales para un manejo adecuado de la misma es que el paciente tome conciencia, acepte su condición de cronicidad, para asumir y entender cómo poder abordarla. Los profesionales sanitarios debemos realizar educación sanitaria, formar e informar al paciente adecuadamente, para que pueda responsabilizarse del control y manejo de su enfermedad. 17

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Hoy en día, implicar al paciente, empatizar con él y tratarlo como una pieza más del equipo es un objetivo a alcanzar en la atención sanitaria. Y para ello el modelo sanitario debe adaptarse a la demanda existente en la sociedad. Como ya se ha comentado antes, nos encontramos ante un nuevo perfil de paciente, que a diferencia de hace unos años, adopta un rol activo pudiendo interaccionar, deliberar, decidir junto con el profesional sanitario estableciéndose así una relación simétrica, horizontal, y basada en la confianza. En este sentido, la cantidad de información que disponga el paciente y la confianza que le hayamos transmitido, entre otras cosas, facilitará e incrementará su capacidad de autocuidado así como la de tomar decisiones. Por ello, es vital asegurarse de que el paciente ha comprendido correctamente toda la información que los profesionales queremos transmitir, adaptando nuestro lenguaje a cada situación en particular. En la consulta, el profesional sanitario, muchas veces, dispone de poco tiempo para facilitar al paciente toda la información deseada. Incluso, ante un nuevo diagnóstico o durante la visita médica, el paciente puede verse invadido por dudas y miedos que le impiden realizar cuestiones acerca de su propia enfermedad, tratamiento, etc. La comunicación digital permite que el paciente se mantenga bien informado y también que pueda compartir e interaccionar con otros pacientes que padecen la misma u otra patología.

 

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No sentirse sólo y saber que hay que más pacientes que están pasando por la misma situación, compartiendo experiencias y emociones, puede ayudar a afrontar la enfermedad. De hecho, se han creado comunidades virtuales y foros de pacientes en las que se comparten y difunden miedos, emociones, vivencias así como información de interés. Desde redpacientes.com se realizó un estudio para conocer cómo participaban los 100 pacientes más activos de la comunidad en las redes sociales. Conocer la experiencia de otros pacientes y leer información sobre su enfermedad fueron los contenidos más demandados.

46%$ 67%$

Leer experiencias de otros pacientes Información sobre su enfermedad

Datos obtenidos de http://redpacientes.com/social/posts/ view/102060/4981

Conocer a otros pacientes

59%$ 64%$

Conocer la eficacia de medicamentos

Tal y como se indica en la estrategia de atención al paciente crónico, los profesionales del SNS han de compartir con toda la ciudadanía la responsabilidad en los cuidados de salud y en la utilización adecuada de los servicios sanitarios y sociales. Actualmente, no todos los pacientes adquieren el rol de paciente “activo”. En este sentido, el cambio de asistencia sanitaria debe ir encaminado a realzar su figura potenciando su participación mediante el aumento de autonomía que permita decidir junto con el profesional sanitario decisiones respecto a su estado de salud. Por ello, para garantizar que los pacientes cuentan con la información adecuada y suficiente que les permita tener una actitud activa y de compromiso con su autocuidado, es preciso promover actuaciones encaminadas a sensibilizar a los profesionales y a la población. De esta manera podrán ser partícipes en la toma de decisiones sobre su salud. 19

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En resumen, la figura del paciente “activo” conlleva: 1-Mejor acceso a la información y mayor nivel educativo 2-Toma de conciencia del estado de salud 3-Relación cercana con el responsable sanitario 4-Modelo deliberativo y bidireccional 5-Participación en la toma de decisiones 6-Autonomía durante el proceso terapéutico 7-Aumento de la satisfacción personal

Actualmente, existe la necesidad de potenciar la creación y el impulso de iniciativas y experiencias de escuelas de pacientes, programas de paciente activo y programas de paciente experto, escuelas de cuidadores, redes de cuidadores profesionales y no profesionales y otras fórmulas de apoyo al autocuidado*. Ya hay CCAA (País Vasco, Andalucía, Cataluña etc) que han puesto en marcha dichos proyectos. Con todo este escenario se define una tendencia que busca el cuidado centrado en el paciente. Como ya se ha comentado, la implicación por parte de los profesionales sanitarios es necesaria para poder involucrar tanto al paciente, como a sus familiares, en la toma de decisiones referentes a cualquier aspecto de la enfermedad. *Autocuidado: práctica de actividades que los individuos inician y realizan para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar

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Cuanto más informado esté el paciente (posibles opciones de tratamiento, beneficios y riesgos, patología, etc,), mayor será el grado de implicación. Con el fin de lograr una toma conjunta de decisiones entre profesional y paciente/ familiares es necesario incorporar sus preferencias respecto al tratamiento. Ante la gran demanda creciente existente, los profesionales sanitarios deben emplear tiempo y esfuerzo para que tanto pacientes como familiares se involucren en las decisiones relacionadas con el tratamiento.

El uso de las nuevas tecnologías favorece estos puntos: 1.- Búsqueda de información basada en la evidencia científica, datos de interés, actualización de un tema en concreto, etc. Por ejemplo, con la ayuda de lectura de blogs o webs en los que se publiquen artículos relacionados con patologías frecuentes, medicación recomendada, etc. que sean de utilidad para el paciente. 2.- Establecimiento de comunicación bidireccional, interactiva tanto con otros pacientes como con los profesionales sanitarios. 3.- Educación Internet puede resultar una muy buena herramienta para difundir y compartir contenido de educación en salud. Dentro del ámbito de la Salud Pública puede proporcionar bastante impacto, ya que, permite difundir más que lo que se venía haciendo con anterioridad. Cada vez existen más páginas web u otros recursos con información referente a una determinada patología o bien que reúnen a pacientes con mismo diagnóstico. Con el cambio surgido dentro de la world wide 21

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web, tanto profesionales sanitarios como pacientes tienden a consultar

cada vez más los recursos información electrónicos.

3A) Para profesionales sanitarios: Un estudio recientemente publicado demuestra que la formación online (herramienta “Genomics to combat Resistance against Antibiotics in Community acquired LRTI in Europe “GRACE”) en atención primaria reduce la tasa de prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio, independientemente de la lengua y las fronteras culturales. 3B) Para pacientes: 1.-Un ensayo clínico llevado a cabo en varones mayores demostró que

una intervención educativa basada en un vídeo incrementó el número

de scrennings totales de piel y la detección de cáncer de piel.

2.-Estrategia para fomentar educación terapéutica y reforzar la

importancia de la adherencia en adolescentes con diabetes tipo 1:

Proyecto

Diguan es un personaje que debe aprender a controlar su enfermedad

y a afrontar situaciones parecidas a las de un adolescente con diabetes

tipo 1, a la vez que se relaciona con su entorno habitual de amigos y

familiares. Todo ello a través de las siguientes herramientas:

1. Un videoblog (diguanblog.es)



2.Un videojuego (http://www.diguangame.es/) para dispositivos iOS y Android, o desde Internet



3. Un canal Youtube (www.youtube.com/diguantube) De esta manera se da a conocer la diabetes al entorno personal y

social del adolescente, facilitando así la normalización y capacidad de

automanejo de la patología. 22

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A lo largo de los próximos años se prevé un aumento de la demanda de servicios de salud, ya que: •Ha aumentado la esperanza de vida •Se han cronificado diversas patologías •Avances emergentes en el campo de la medicina •Ciudadanos cada vez más y mejor informados por lo que aumenta la demanda de información •Mayor acceso a la tecnología •Aumento de implicación y participación y responsabilidad por parte de los pacientes en la toma de decisiones referentes a su estado de salud. En este sentido, según un informe realizado por Accenture las personas mayores también quieren controlar de forma virtual determinados aspectos de sus servicios sanitarios. Además un 91,0 % de los encuestados considera importante tener acceso a su información sanitaria.

El cambio de modelo de asistencia sanitaria lleva implícita la mejora en el acceso a los servicios de salud, incrementando la eficiencia recursos asistenciales existentes, manteniendo la calidad y efectividad de los mismos. Las TICs, entre otras cosas, permiten compartir información y, con ello, hacer un mejor uso del conocimiento para la toma de decisiones clínicas así como la optimización de procesos y recursos.

En todo este cambio los profesionales sanitarios todavía tenemos mucho que decir y qué hacer, sobretodo con la implementación de las TICs en nuestra actividad profesional diaria y formando equipo con el paciente y sus familiares. 23

1.C ¿Infoxicación en la red? ¿Qué está ocurriendo? Diariamente millones de personas se plantean cuestiones relacionadas con su salud: medicación, patología, etc. “¿Qué es la hipertensión? ¿Cuáles son las contraindicaciones de las estatinas? ¿Qué riesgos lleva asociados la toma de anticoagulantes?.” Tal y como se indica en el informe del Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información (ONTSI) de 2012, el 29,9% de los ciudadanos utiliza Internet como fuente de información en el ámbito sanitario. En 2014 se publicó un estudio cuyo objetivo fue conocer las preocupaciones de los estadounidenses durante la época de crisis. Para ello, se definieron 5 términos: dolor de cabeza, corazón, dolor, estómago, pecho y se llevó a cabo un análisis de las búsquedas realizadas en Google. La frecuencia de búsqueda de estos términos se comparó con años anteriores al período de crisis, concluyéndose que, en el período de estudio la población buscaba más información en Google. Hoy en día, nos enfrentamos a un incremento masivo de información médica en la red. Los profesionales sanitarios tenemos el reto de conseguir que los pacientes dispongan de información de calidad científica acerca de su enfermedad (patología, opciones de tratamiento disponibles, etc).

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La obtención de información sobre temas relacionados con la salud puede provenir de diversas fuentes. El 88,1% de los ciudadanos consulta al médico u otros profesionales sanitarios y un 62,3% al farmacéutico. Por lo tanto, el profesional sanitario constituye la fuente a la que se recurre de manera más habitual para obtener información sobre temas sanitarios.

1.D ¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios en nuestro día a día? Nuestro papel es clave. Educar e informar a nuestros pacientes en la búsqueda de información biomédica basada en la evidencia. Internet no es “malo” o “perjudicial” pero hay que saber dónde buscar y si la información obtenida es fiable. No todo es válido. Ante un diagnóstico reciente, un tratamiento que fracasa, deseo de conocer efectos adversos de un medicamento, curiosidad o incluso voluntad de autodiagnóstico, muchos pacientes resuelven sus dudas buscando directamente en “Doctor Google”.

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Sin lugar a dudas, Google se ha convertido en el motor de búsqueda más utilizado pero, “Dr Google” necesita un filtro, que debemos ser nosotros, los profesionales sanitarios.

Al recomendar a nuestros pacientes determinados recursos de información fiables estamos aportando el valor añadido (formación y experiencia profesional) que como profesionales sanitarios poseemos. Disponemos de información suficiente para que no permanezca dentro de nuestras cuatro paredes: es el momento de compartir y difundir nuestro conocimiento. Ante esta situación de “infoxicación” en la red, no podemos dejar solos a nuestros pacientes, tenemos que guiarlos en la búsqueda de información útil y fiable en la red. Solo así, obtendremos auténticos e-pacientes, capaces de discernir información de calidad de toda la que encuentren en Internet.

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Actualmente, ante la gran cantidad de información existente, los profesionales sanitarios podemos:







1-Prescribir

Un 78,2% de médicos y pacientes piden que se “prescriban” webs de información fiable. Con ello ganarían confianza y evitarían uno de los riesgos de Internet: que la información no se filtra. Cualquier entrada sobre salud tiene, a priori, las mismas posibilidades de ser consultada, provenga de una sociedad científica, de una publicación respetada, o bien, se trate de un despropósito.

2-Prescripción de Apps Según el último Informe Socialogue de IPSOS (firma de investigación de mercados) llevado a cabo en 27 países de todo el mundo, el 26% de los españoles utiliza aplicaciones móviles de salud y bienestar recomendados por especialistas “An App a day keeps the doctor away”. En este punto, es importante recordar que el uso de app´s no debe sustituir a la información facilitada por el profesional sanitario, sino que supone un complemento. Recomendar recursos (apps, links) que contengan información con evidencia científica puede ayudar a:

-Afianzar la relación y aumentar la confianza por parte del paciente,

-Aportar visibilidad y reputación online del profesional sanitario,

-Incrementar el conocimiento y capacidad de automanejo de la

patología por parte del paciente. 27

1.E ¿Qué herramientas utilizamos para buscar información biomédica? ¿Sabemos identificar claramente sitios Web que contienen información fiable? ¿Conocemos los sellos que garanticen la fiabilidad de contenidos médicos divulgados?

A la hora de realizar una búsqueda de información biomédica disponemos de varias herramientas. Lo primero que hay que tener claro es el objetivo de nuestra búsqueda, ya que determinará que utilicemos una herramienta u otra. Herramientas de búsqueda de información

1) Buscadores





1A) Buscadores generales

Son aquellos que indexan todas las páginas web en general, sin centrarse en un solo tema, por lo que generan una gran cantidad de resultados. No llevan a cabo ninguna preselección de información presente en la red. incluye más información, no solo de tipo científico. No siempre conocemos al autor. No existe filtro de búsqueda. No sigue un orden en la aparición de resultados. Pueden ser de mucha utilidad cuando se quiere conocer de manera general las noticias o información acerca del tema de interés. Ejemplos: Google, Yahoo, Bing.

1B) Buscadores específicos Permiten hacer búsquedas con un filtro previo. Un ejemplo de ellos es Google académico, que permite hacer búsquedas avanzadas (términos o palabras clave y combinación con conectores) además de que dan la opción de ordenar los resultados por año de publicación o por relevancia.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD



2) Bases de datos

Ofrecen una descripción detallada de todos los artículos que se han encontrado en base a la búsqueda propuesta. Los artículos son indizados usando un vocabulario controlado, llamado Medical Subject Headings (MeSH). La base de datos MeSH permite la opción de identificar el término MeSH más apropiado para la búsqueda. ¿Sabemos identificar claramente sitios Web que contienen información fiable?

Para evaluar la calidad científica de la información contenida en las páginas Web, de manera general se valoran los siguientes ítems:

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

1. Autoría:

Los autores deben estar perfectamente identificados, incluyendo la cualificación y competencias el área de conocimiento tratado.

El propósito y misión del sitio web y la organización deben describirse. Se deben

2. Complementariedad:

incluir las razones para presentar la información (el propósito del sitio web), y la audiencia a la que va destinada. La información proporcionada en su sitio web debe diseñarse para mejorar, y no reemplazar, la relación entre un paciente y su propio médico.

3. Referencias y actualización:

La información contenida debe incluir las correspondientes referencias, indicando la fecha de última actualización de la misma. Además, cuando se considere necesario se incluirá el hipervínculo que permita el acceso a la fuente de información original.

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4. Transparencia: 4.1 Autor Incluir en la página de inicio del sitio web una dirección de correo electrónico o un vínculo fácilmente accesible en caso de que se quiera contactar con el editor.

4.2 Patrocinador Declaración donde se indiquen las fuentes de financiación. El patrocinio del sitio Web debe est ar clarament e identificado, incluyendo la identidad de las organizaciones comerciales y no comerciales que hayan contribuido con fondos, servicios o material para este sitio.

5. Honestidad en la política publicitaria:

Si la publicidad es una fuente de financiación de este sitio, deberá ser indicado claramente.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

En esta figura se resumen 7 principios básicos para reconocer páginas web de salud fiables

Imagen tomada de http://www.calidadwebsalud.com/consejos-sobre-fiabilidad-en-paginas-web-de-saludpara-el-dia-internacional-de-internet/

Existen varios sellos que garantizan la fiabilidad de páginas webs de salud consultadas a) Hon Code La fundación “health on the net” fue fundada en 1995. Su misión es guiar a los usuarios de Internet hacia fuentes de información médica y salud, fiables, comprensibles, relevantes, y de confianza.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

b) Web Médica Acreditada (WMA) WMA es el programa de certificación de calidad de webs médicas del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, que se inició en 1999. Constituye un servicio a la sociedad, independiente y sin ánimo de lucro, cuyo objetivo fundamental es la creación de una comunidad de webs médicas de confianza y de calidad, que ofrecen información y servicios de salud con las mayores garantías posibles.

c) Medicina 21 Medicina21 concede el sello a aquellas webs que respeten el interés general y el derecho de los ciudadanos a desarrollar la sociedad de la información y concretamente el ámbito de la medicina, bajo los principios éticos considerados fundamentales.

d) Proyecto ”Webs de interés sanitario” (WIS): Acreditación de WIS en PortalesMedicos.com   PortalesMedicos.com ha creado el concepto de "WIS". Con este sello, el Comité Evaluador distingue, de entre los solicitantes, aquellas webs que puedan resultar de interés para la población general interesada por la salud o los profesionales sanitarios.

e) Programa de Acreditación de Páginas Web Sanitarias de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía:   La certificación de páginas web sanitarias de la Agencia de Calidad Sanitaria contempla, actualmente, 3 niveles de certificación, con una vigencia de 5 años. De esta manera se contribuye a la mejora de los espacios web sanitarios mediante la verificación del nivel de confianza que las páginas web poseen en relación a los contenidos de información, la conectividad y la prestación de servicios que ofrecen a los usuarios. Este programa de certificación está dirigido a organizaciones, instituciones o profesionales que ofrecen recursos y/o servicios vinculados a la salud en Internet. 33

2. Definiendo una estrategia... Iniciando camino ... ... primeros pasos 2.A Pasos a seguir 1º Plantearnos si realmente conocemos el concepto de redes sociales, la comunicación digital en el entorno sanitario y su potencial uso. Las nuevas tecnologías, hoy en día, suponen una oportunidad, un medio que nos permite llegar a cualquier paciente o profesional, sin barreras ni límites. La comunicación digital es una forma de comunicación más, pero con la peculiaridad de que el lenguaje utilizado es específico, distinto al que estamos acostumbrados. El desarrollo en aumento de esta nueva forma de comunicación no nos tiene que asustar. Hay que perder el miedo a utilizar las redes sociales ya que, haciendo un uso adecuado de las mismas y aprendiendo el “lenguaje propio” podremos aplicar en el entorno sanitario, las ventajas que éstas nos ofrecen. 34

NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

Es el momento de poder realizar nuestra actividad profesional diaria utilizando una nueva forma de comunicación. 2º Dentro del entorno sanitario, como en cualquier entorno, es importante que, a la hora de empezar a utilizar las redes sociales, definamos nuestro OBJETIVO.

¿A quién quiero llegar? ¿Cómo quiero llegar?

3º El objetivo que nos hayamos propuesto nos obligará a definir una estrategia. No basta con “lanzarse”, sino que hay que pensar bien en todos los pasos

¿Cómo voy a llegar? ¿Qué medios necesito? 35

NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

4ª ¿Qué herramienta elegir? El hecho de que existan varias herramientas digitales, no implica que tengamos que utilizarlas todas. Cada profesional sanitario, en función de su actividad diaria, tendrá unas necesidades de comunicación tanto con sus pacientes como con otros profesionales, en definitiva, un objetivo que cumplir. Una vez conozcamos bien cada una de ellas, así como, su principal utilidad, podremos seleccionar aquellas que mejor se adapten a nuestras necesidades. Lo importante es definir la manera de comunicación, según quien sea nuestro receptor, y tener visión estratégica global. De esta manera, conforme vayamos utilizando estas herramientas iremos diseñando nuestra propia marca e identidad digital.

5º Ética, privacidad, confidencialidad, seguridad.

Tenemos las mismas necesidades de comunicación que siempre, somos seres sociales. ¿Qúe cambia ahora? La tecnología nos facilita la manera y el tiempo en que conectamos con otras personas, accedemos a información de interés, etc. El hecho de utilizar estas herramientas como forma de comunicación lleva implícito un intercambio de información que hay que tener en cuenta a la hora de manejarlas. Se debe respetar la privacidad, confidencialidad, así como, los principios éticos. Recomendaciones generales: 1-Mantener siempre estado de actitud profesional Si decidimos comenzar a aplicar estas herramientas es recomendable consultar antes las condiciones de seguridad y privacidad de cada una de ellas, así como, respetar la política establecida en nuestra institución para su 36

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uso y manejo. En caso de que no exista, se debe tener en cuenta que la información que se publica tiene carácter público y el alcance que puede tener. El hecho de intercambiar mensajes privados por Twitter o Facebook, no implica que ésta información se intercambie de modo seguro y protegido. Ante la duda de si la información que se va a publicar es apropiada o no, no se recomienda publicarla ya que las palabras permanecen escritas y pueden perjudicarnos a largo plazo. 2. Ser genuino, único Crear relaciones significativas en el entorno de social media y ofrecer contenido distinto a los usuarios consiguiendo así mayor número de seguidores y fidelización por su parte. Siempre que se vaya a publicar contenido hay que contrastarlo y debe estar basado en evidencia científica. Sé tu mismo, auténtico,

Muéstrate tal y como eres No hay que tener miedo a utilizar las redes sociales ya que es una forma más de comunicación. 3. Observa Fíjate en el modo en el que otros profesionales publican o hacen aquello que a tí te gustaría hacer, observa cómo se relacionan e interaccionan y trata de “imitarles” para aprender algunos consejos para moverte por el mundo de las redes sociales. De esta manera también conocerás los intereses de otros profesionales y si los compartes puedes comenzar a interaccionar, debatir acerca de un tema, dar tu opinión.

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4. Puntos clave:

a) ENFOQUE: Identifica tu objetivo dentro del entorno social media: único, concreto y medible

b) LLAMA LA ATENCIÓN: Postea contenido interesante, distinto, crea, inventa. Consigue que los demás usuarios se interesen por el contenido que publicas.

c) INVENTA, Se diferente Aporta tu valor añadido. 38

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d) CONVERSA: Promueve las relaciones interpersonales, comunicate, implícate en las conversaciones. Interacciona con los usuarios que te interese.

e) ACTÚA, lleva a cabo tus proyectos.

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2.B Relación profesional sanitario – paciente, ¿dónde está el límite?

La relación existente entre el profesional sanitario con sus pacientes debe estar basada en la confianza e irse afianzando con el paso del tiempo. Como ya se ha comentado, las nuevas tecnologías permiten que nos comuniquemos de una manera distinta a la tradicional. Antes de comenzar una relación en un ámbito virtual con nuestros pacientes se deben establecer los siguientes puntos: - Definir el objetivo de la comunicación

- Contenido que se va a tratar

- Manera en la que se va a establecer la comunicación

- La inmediatez con la que se va a resolver los asuntos tratados



- Expectativas de ambas partes (paciente y profesional sanitario) - Definir el tiempo de respuesta



- Forma de resolver las situaciones de urgencia que puedan surgir Las situaciones de Urgencia deben excluirse de esta vía de comunicación 40

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¿Somos

amigos?

Al igual que todas estas herramientas nos permiten mejorar, entre otras cosas, la comunicación en el ámbito profesional, también lo pueden lograr en el ámbito personal. Actualmente es frecuente el uso de la tecnología con fines personales. Cuando un profesional sanitario las utiliza con ambos fines (personal y profesional) se recomienda no traspasar ciertos límites. Hoy en día gran parte de la población utiliza las redes sociales con fines diversos. De manera que, puede ser frecuente que un paciente solicite ser tu “amigo” en las redes sociales. En este sentido, la Federation of State Medical Boards (FSMB) recomienda a los profesionales sanitarios no interaccionar con sus pacientes o ex-pacientes en redes sociales como Facebook. Nuestros pacientes no son “amigos” en las redes sociales, debe separarse el terreno personal debe separarse del profesional. La American College of Physicians (ACP) señala la importancia de que el paciente y el profesional sanitario desarrollen una relación basada en la confianza. Por ello, el profesional sanitario al hacer uso de estas herramientas tiene que tener en cuenta tanto el contenido publicado como el rol que adopta para ello. El hecho de difundir en redes sociales cierta información personal puede provocar que perdamos fuerza dentro de nuestra profesión si nuestros 41

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pacientes la llegan a ver. Por ello, aunque no haya una regla establecida para ello, se recomienda dividir los perfiles según el fin sea profesional y personal. Como acabamos de comentar, en este punto, existe cierta controversia. Lo sensato sería actuar con sentido común sabiendo que no podemos traspasar ciertos límites. En cierta manera y desde un punto de vista subjetivo, podríamos decir que, aportar tu toque personal durante nuestra actividad profesional, nos hace más humanos, más accesibles, lo que permite ganar cercanía y transmitir confianza. La distancia profesional y personal es apropiada tanto para el profesional como para el paciente y, ambos, deciden dónde fijar los límites de la comunicación. El desarrollo y aplicación de las nuevas tecnologías ha introducido comodidad y rapidez en el intercambio de datos, lo que ha contribuido al incremento del uso de las mismas. Los profesionales sanitarios deben aplicar los principios éticos para poder preservar la confidencialidad y privacidad y respetar así, los derechos de los pacientes. En definitiva, la misma relación y comunicación que se tiene con un paciente dentro de la consulta, pero con el valor añadido de ser más dinámica al

utilizar formas de comunicación más cómodas para ambos. 2.C Confidencialidad, aspectos éticos, seguridad, privacidad -Confidencialidad: Los profesionales deben seguir protocolos de seguridad que indiquen cómo almacenar y trasladar información acerca de un paciente y mantener la confidencialidad. -Aspectos éticos: La Guía de introducción a la Web 2.0: aspectos de privacidad y seguridad en las plataformas colaborativas elaborada por Inteco alude a aspectos que debemos de tener en cuenta al utilizar estas herramientas. 42

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Tabla que recoge la legislación relativa a los derechos de los usuarios y personas afectadas directa o indirectamente con el uso del social media.

Derecho al honor, a la intimidad y a la propia imagen

Derecho a la protección de datos

-Artículo 18 de la Constitución Española -El desarrollo de la protección de estos derechos lo efectúa, principalmente, la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad y la Propia Imagen, en la que se intentan deslindar los supuestos de intromisión ilegítima (art. 7), de aquellos que no puedan reputarse como tales, por mediar consentimiento o por recoger imágenes públicas (art. 8). Junto a esta Ley hay que mencionar igualmente la protección penal a través de los delitos de injurias y calumnias (artículos  205-210; 491, 496, 404-5 Código Penal).

-Artículo 18.4 de la Constitución Española dispone que la ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos. -Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD) y el reglamento que lo desarrolla: RD 1720/2007 de 21 de Diciembre.

Propiedad intelectual

Podrán verse afectados, de manera independiente, pero también, con frecuencia, de forma conjunta, dada su evidente proximidad.

Garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar

Real Decreto Legislativo 1/1996 de 12 abril por el que se aprueba la Ley de Propiedad Intelectual 43

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En la guía anteriormente citada, se detallan buenas prácticas en la web social

A) Seguridad:

-Mantener actualizado el equipo ya que, un navegador actualizado incorporara filtros de bloqueo frente a nuevas amenazas e intrusiones no deseadas. -Utilizar contraseñas seguras para acceder a los diferentes perfiles. -Comprobar la legitimidad de los sitios web a los que se quiere acceder Durante la navegación, solo se deben descargar ficheros o aplicaciones de fuentes confiables. Se recomienda igualmente analizar con un antivirus los elementos descargados antes de ejecutarlos.

B) Privacidad:

En la Web 2.0 los usuarios deben respetar unas normas de privacidad, tanto en lo relativo a datos propios, como si la información que difunden es de terceros. Los usuarios deben proteger su información. Por ello, es necesario leer las políticas de privacidad, estableciendo unos límites sobre quién puede o no acceder a la información publicada. Se recomienda publicar de manera moderada información de la vida personal y familiar, sobretodo cuando utilizamos una herramienta con fines profesionales. Aunque, en definitiva cada usuario establece su propio límite, siempre que no haya un perjuicio que afecte a un tercero. Cuando difundimos contenidos audiovisuales y gráficos, especialmente si son relativas a terceras personas, hay que prestar especial atención principalmente si se trata de menores de edad. Antes de publicar una fotografía es recomendable considerar si es adecuado colgarla o si dicha acción puede afectar a un tercero. 44

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Si se desea utilizar o reproducir cualquier obra en la Red (gráfica o no), se debe acudir al aviso legal de la página web donde se encuentre y ver las condiciones de reproducción de la misma.

La Agencia Española de Protección de Datos (en lo sucesivo AEPD) es el ente de derecho público que vela por el cumplimiento de la normativa sobre protección de datos personales, actuando para ello con plena independencia de las Administraciones Públicas. Acudir a la AEPD (www.agpd.es), para ejercer los derechos que otorga la LOPD en relación a la protección de los datos de carácter personal. En el sitio web de la AEPD se puede descargar un modelo de reclamación.

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Actividad

Beneficios potenciales

Principales obstáculos/ inconvenientes

Comunicación con pacientes utilizando email, mensajes de texto o mensajes instantáneos

Gran accesibilidad Respuestas inmediatas para asuntos que no son urgentes

Asuntos de confidencialidad Reemplazo de las consultas presenciales o telefónicas por estas formas de comunicación Ambigüedad o mala interpretación de las palabras

Utilizar herramientas de social media para difundir   información para pacientes

Observar y aconsejar pacientes del riesgo de tomar malos comportamientos relacionados con la salud Intervenir en una emergencia

Sensibilidad a cierto tipo de información. Tratar de aportar confianza a la relación profesional paciente

Utilizar recursos online con fines profesionales relacionados con la información de pacientes

Animar al paciente y fortalecer a través de su propia educación. Suplementar información en aquellas zonas donde sea difícil llegar por disponer de menos recursos

Todo aquel material que no es convenientemente revisado puede tener un efecto perjudicial en la reputación del autor.

Recomendaciones

Establecer guías para establecer una comunicación digital adecuada Reservarla comunicación digital solo para pacientes con los que se mantenga un seguimiento en la consulta

Decir a pacientes sitios de confianza para que puedan tener información fiable acerca de su enfermedad

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Actividad

Beneficios potenciales

Principales obstáculos/ inconvenientes

Recomendaciones

Pensar bien el contenido que se va a postear

Escribir en blogs, microblogs y comentar post que emiten otros usuarios

Introducir la opinión de un experto en la conversación Defensa de la mejora de la salud pública

Emitir comentarios negativos que menosprecien a otros compañeros o a pacientes

El profesional postea en redes sociales información acerca de sí mismo

Crear redes y conexiones junto con otros profesionales y aumentar las posibilidades de comunicación

Sobrepasar los límites entre lo profesional y lo personal Valorar el impacto que puede tener en la reputación del profesional dentro de la profesión

Utilizar canales digitales para comunicar junto con paciente y otros profesionales

Comunicación fácil con los colegas

Confidencialidad, inseguridad redes y accesibilidad a datos de salud

GUIAS

Implementar tecnología segura para dar información relacionada con temas de salud

ENLACE

Social media and the medical profession. A guide to online professionalism for medical practicioners and medical students.

http://www.amawa.com.au/wp-content/uploads/2013/03/

Online Medical Professionalism: Patient and Public Relationships: Policy Statement From the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards

http://annals.org/article.aspx?articleid=1675927

How Medical Doctors and Students Should use Social Media a Review to propose some Practical Recommendations

http://ebooks.iospress.nl/publication/21865

ASHP statement on use of social media by pharmacy professionals

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23172269

Social-Media-and-the-Medical-Profession_FINAL-with-links.pdf

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3. Herramientas de comunicación. ¿Cuáles son? A) Really Simple Sindication (RSS), Sindicación de contenidos Es un canal de distribución de noticias que permite que el usuario se actualize periodicamente acerca de un sitio web de interés. Permite reunir las noticias u otros contenidos de las webs, blogs...por los que se tiene un especial interés (denominados feeds) en un programa al que se llama agregador o lector de RSS y consultarlas de manera rápida. Aparece el título junto con un breve resumen de la noticia, artículo etc junto con el enlace correspondiente para acceder al texto completo (al hacer clic accedemos a la web original). Podemos encontrar distintos tipos de lectores RSS, en función de nuestras necesidades y preferencias, elegiremos uno u otro. Ventajas a destacar: Elegimos la información que nos interesa para actualizarnos

Algunos son gratuitos Herramientas muy intuitivas que permiten un fácil manejo Cuando deseemos cancelamos suscripción

B) Redes sociales Las redes sociales se pueden clasificar en dos grandes grupos: horizontales y verticales. Las redes sociales horizontales son las que van dirigidas a todo el público, sin distinción de intereses o entornos. Su objetivo principal es facilitar y potenciar las relaciones personales entre los usuarios que la componen, interrelación en general entre los distintos usuarios. Las redes sociales verticales, son aquellas que reúnen a personas con un interés común, como por ejemplo, la fotografía, los videojuegos o la salud. Para aprender a identificar las redes sociales especializadas en salud empezaremos por localizar el sello que garantiza su contenido fiable. 48

Por otra parte, cabe destacar que la mayoría de las redes sociales de salud tienen mayor privacidad porque no indexan datos confidenciales en motores de búsqueda como Google o Bing. De todos modos, siempre hay que revisar la política de privacidad de cada plataforma que se vaya a utilizar para asegurarnos de qué normas tienen respecto a los datos que se introducen 1.a - Plataformas de intercambio de contenidos e información: Youtube Es una herramienta donde el usuario puede compartir, comentar (se requiere suscripción) y visualizar vídeos de diversas categorías con contenido educativo dirigidos a profesionales sanitarios o relacionados con la salud 2.0, tecnología dentro del campo de la Sanidad. Esta red social puede ser muy útil desde el punto de vista educativo ya que se basa en difusión de contenido mediante tecnología visual. Para los profesionales sanitarios este aspecto puede resultar interesante como herramienta de transmisión de información a pacientes. Actualmente existen canales en Youtube dedicados

1.b - Redes sociales basadas en perfiles: Facebook Los profesionales sanitarios pueden sacar el máximo beneficio de la misma con la posibilidad que da la herramienta para crear grupos. Esto permite a nivel profesional compartir conocimiento, casos clínicos, resolver dudas, etc. A nivel de paciente, poderse comunicar con el profesional sanitario o con otros pacientes que padecen la misma enfermedad, compartir dudas, información de interés sobretodo en enfermedades crónicas como la diabetes. También a nivel educativo, grupos que inciden en la educación y prevención de patologías como el cáncer de mamá.

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2 Redes Sociales de contenido profesional Se trata de herramientas de ayuda para establecer contactos profesionales con otros usuarios. Entre ellas se encuentra Linkedin. Blogs Es un sitio web de actualización periódica que recopila de manera cronológica los post que el autor publica. Es una herramienta viva y dinámica que permite difundir información y que requiere actualización constante. Tiene carácter interactivo, ya que los usuarios suscritos a un blog pueden hacer comentarios respecto a los post que ha publicado el autor, convirtiéndose en verdaderos foros de opinión. La capacidad de feedback y de dinamismo son las características principales de esta herramienta. Entre las potenciales utilidades se encuentran: - Difusión de información de interés y basada en la evidencia científica - Promover hábitos educativos (por ejemplo a través de videoblogs)

Twitter Se encuentra dentro del microblogging. Permite publicar mensajes con un máximo de 140 caracteres (tweets). Tanto a nivel individual como a nivel corporativo, cada vez es mayor el número de profesionales sanitarios e instituciones que han abierto su cuenta en Twitter. Su fácil manejo y el hecho de poder incluir hasthtags (#) en los mensajes permiten seguir en streaming las conversaciones de un congreso, curso etc así como conocer el contenido publicado del tema que nos interese. En el terreno de educación en salud también tiene impacto mediante la difusión de información a través de tweets.

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4. Telemedicina, e-health, m-health

4.A) TELEMEDICINA La telemedicina ha supuesto un gran avance en el ámbito sanitario permitiendo la monitorización remota de pacientes, de modo que, la accesibilidad a los cuidados de salud aumenta superando las barreras geográficas existentes.

¿Qué es la Telemedicina? Asociación Americana de Telemedicina (AAT) uso de la información médica que se intercambia mediante vía o comunicación electrónica con el fin de mejorar el estado de salud de los pacientes. Incluye variedad de aplicaciones y servicios, entre las que se encuentran dos vías de vídeo, correo electrónico, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de las telecomunicaciones.

La telemedicina está estrechamente vinculada con la tecnología de la información sanitaria. Sin embargo, ésta más comúnmente se refiere a los registros médicos electrónicos y sistemas de información relacionados, mientras que la telemedicina se refiere a la prestación efectiva de los servicios clínicos remotos utilizando la tecnología. Organización Mundial de la Salud (OMS) Prestación de servicios de salud por parte de los profesionales sanitarios, donde la distancia constituye un factor crítico. 51

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Implica el uso de las TICs para el intercambio válido de información en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación en salud de manera continuada, todo ello con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades. -Telemedicina significa prestación de servicios de medicina a distancia mediante recursos tecnológicos que optimizan la atención en salud, aumentando la accesibilidad (fundamental en zonas de difícil acceso) con la posibilidad de ahorrar tiempo y costes. -Educación básicamente, la educación médica hace uso de las técnicas de videoconferencia. Cuatro elementos/características relevantes de la telemedicina: •Su objetivo es proveer soporte clínico. •Previsto para superar barreras geográficas permitiendo la conexión de usuarios que no se encuentran físicamente en el mismo lugar. •Implica el empleo de varios tipos de TICs. •Su objetivo es mejorar resultados en salud.

La telemedicina permite el encuentro entre profesionales sanitario y paciente en un entorno distinto, un entorno virtual. No debemos olvidar que la telemedicina supone un complemento y una mejora del sistema clásico de visita presencial, NUNCA una sustitución. Ante la decisión de implementarla en la asistencia sanitaria de nuestros pacientes hay que definir muy bien el perfil de pacientes que se van a beneficiar de a tecnología. Como ya se ha comentado anteriormente, en el caso de pacientes crónicos puede suponer una gran ventaja, ya que permite ahorrar dinero, reducir las visitas al centro de atención sanitaria y mejora en la calidad de la atención recibida. 52

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Las aplicaciones de la telemedicina son múltiples, ya sean en tiempo real, o modo síncrono, o en tiempo diferido, o modo asíncrono: •

Procesos asistenciales: teleconsulta (radiología, cirugía robótica, telederma, retinografías, telepsiquiatria, monitorización, etc.).

•

Apoyo a la continuidad asistencial: transmisión, información de analítica, historia digital compartida, etc.

•

Información a usuarios: acceso a documentos, buscadores, web, consultoría electrónica, etc.

•

Formación de profesionales: bases documentales (guías de práctica clínica), trabajo colaborativo en investigación, trabajo en grupo (videoconferencia, coordinación de tareas, revisiones cruzadas o sesiones clínicas virtuales), simulación virtual, etc.

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Ventajas Pacientes •Mejora la accesibilidad sobretodo en aquellas zonas con menos recursos. •Evita desplazamientos si la consulta no es urgencia. •Reduce las estancias hospitalarias. •Facilitar la continuidad •Mayor participación e implicación del paciente en el proceso de salud Profesionales sanitarios •Mejora de comunicación entre profesionales. •Resolución de dudas en breve período de tiempo, diagnóstico temprano en determinados casos. •Aumento de formación, conocimiento de mayor número de casos clínicos (además de los propios. •Posibilidad de discutir un caso y compartir otros puntos de vista con otros profesionales. •Mayor acceso del médico de familia a especialistas hospitalarios •Evitar desplazamientos a otro nivel asistencial •Nuevas posibilidades relación Institución •Optimización de recursos asistenciales. •Mejora en la gestión de la demanda de salud. Inconvenientes

•Intercambio de una información sensible. •Gran volumen de información almacenada. •Compromiso de la confidencialidad. •Compromiso de la seguridad. •Obtención de información de los pacientes de fuentes poco fiables. •Amenaza en la continuidad en la asistencia. •Equidad en el acceso a la tecnología.

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Europa planea integrar la asistencia telemática en la vida de pacientes crónicos mediante el programa Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment (ACT), en el que participan, por el momento, País Vasco, Cataluña y Galicia. El plan dispone de un presupuesto de 2,7 millones de euros, comenzó su curso en febrero de 2013 y se divide en tres fases que concluirán dentro de 32 meses.

Proyectos a nivel nacional

A) Coordinación atención primaria – especializada El conocimiento compartido suma, crece, en definitiva, multiplica. Por eso la colaboración interprofesional es fundamental para incrementar el conocimiento y mejorar con esto la actividad profesional. El perfil predominante de pacientes que acuden a sus centros de salud es de carácter crónico y muchas veces están presentes múltiples patologías o comorbilidades que incrementan la complejidad de su abordaje. En este sentido, el hecho de utilizar una plataforma común que permita la comunicación directa y fluida entre profesionales sanitarios de atención primaria y especializada puede mejorar la calidad en la atención sanitaria que recibe el paciente. A la hora de utilizar estas herramientas es necesario que el paciente acepte esta forma de comunicación. En todo momento, y tal como se indica en otros puntos de la guía, la confidencialidad del paciente debe ser siempre respetada. Para ello, se recomienda utilizar un sistema que genere un entorno cerrado en el que solo los profesionales sanitarios, y si se requiere, los pacientes puedan acceder a la información que se comparte. También es interesante formar a los usuarios potenciales en el manejo de estas herramientas con el fin de sacar el máximo partido utilizando un entorno seguro. 55

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El apoyo institucional es fundamental para poder llevar a cabo estas actividades, ya que se espera que un futuro está practica sea habitual y se integre en el trabajo diario de muchos profesionales y pacientes.

-Proyecto DERCAM Programa regional de Dermatología de Castilla-La Mancha. Permite gestionar toda la información de un paciente dermatológico desde que éste acude a su médico de atención primaria hasta que es dado de alta por el especialista.

Dos objetivos básicos - Mejorar la coordinación entre primaria y especializada - Uso de las nuevas tecnologías con el fin de mejorar la calidad asistencial recibida por el paciente. Este programa incluye un sistema de microscopía de epiluminiscencia digital. Los pacientes realizan fotos con sus cámaras digitales para después enviarlas a sus médicos de familia correspondientes. Posteriormente se reenvían a los especialistas del hospital a través de un entorno web, donde el dermatólogo puede evaluarlos a distancia y decidir si el paciente es derivado o no al hospital.

-Proyecto ECOPIH Se estableció en 2009 y, poco a poco, ha ido creciendo. Recientemente se ha publicado un artículo cuyo objetivo era evaluar la eficacia de esta herramienta (plataforma colaborativa) para disminuir derivaciones de pacientes/el número de pacientes der ivados al especialista (Cardiólogo, endocr inólogo y gastroenterólogo) o al hospital. 56

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La plataforma está basada en filosofía Web 2.0 de forma que se crea una comunidad virtual en la que los profesionales sanitarios se comunican. -Proyecto TELBIL y TELBIL-A Ensayo clínico aleatorizado con telemonitorización controlada desde el Centro de Salud, en pacientes domiciliarios con IC y/o broncopatía crónica con ≥2 ingresos el último año. El principal objetivo del estudio es evaluar el impacto de una intervención basada en telemonitorización en el ámbito de la atención primaria y centrada en la frecuencia de ingresos en hospital durante un año de seguimiento. -Consulta de telemedicina pediátrica en el Hospital Gregorio Marañón (Madrid) el especialista realiza la visita médica a distancia ahorrando tiempo de espera y costes de desplazamiento, los padres se conectan con el pediatra a una hora fijada, evitando desplazamientos al niño de su domicilio, especialmente aquellos con enfermedades crónicas o con dificultad de movimiento. Veintiún hospitales de la Comunidad de Madrid están desarrollando actualmente 43 proyectos de telemedicina, como retransmisión de actos quirúrgicos, consultas entre centros sanitarios, transmisión de radiología, tratamiento del ictus, formación y sesiones clínicas. En el Gregorio Marañón, en esta primera fase se están realizando consultas a un grupo de lactantes ingresados por pausas de apnea que son dados de alta a su domicilio con un monitor cardiorrespiratorio y que requieren de un seguimiento de entre seis y doce meses. 57

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B) Paciente crónico 1) Tell me es una app enfocada al paciente crónico con hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca u obesidad. Tanto el profesional sanitario, paciente como cuidador pueden acceder a la aplicación. De esta manera se facilita el seguimiento del paciente, puesto que éste va introduciendo los datos  en la aplicación el profesional sanitario está al corriente de todo y si es necesario se comunica con el paciente vía correo electrónico. Estos pacientes se benefician de todas las ventajas que puede aportar la telemedicina ya que se produce una mejora en su estado de salud así como conocimiento y manejo de su propia enfermedad.

2) La aplicación de la telemedicina ha demostrado una influencia positiva en el manejo de patologías como la diabetes. En 2011 se publicó un estudio cuyo objetivo fue analizar comportamiento y monitorización continua de pacientes en base a uso de dispositivos móviles. La conclusión obtenida fue que el uso de la tecnología móvil es especialmente útil en el contexto de una monitorización estrecha de pacientes diabéticos. Además, los pacientes recomendaban el uso de la aplicación DIABTel de manera rutinaria. 3) Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El paciente infectado por el VIH se ha convertido en un paciente crónico. Las mejoras en el tratamiento antirretroviral han producido una mejora en la calidad de vida y estado de salud, aumentando así la esperanza de vida en esta población. La presencia frecuente de distintas comorbilidades genera una complejidad añadida en estos 58

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pacientes que requiere un seguimiento periódico desde todos los niveles. En el Hospital Clínic de Barcelona, se ha creado un sistema basado en la tecnología de la telemedicina y entorno Web 2.0 en el que todos los profesionales sanitarios están conectados con sus correspondientes pacientes, denominado Hospital Virtual. El objetivo fue evaluar la atención domiciliaria proporcionada a través de este sistema de telemedicina (Hospital Virtual). Se compara la atención estándar recibida por pacientes infectados por el VIH con la atención hospitalaria virtual. El objetivo del estudio es demostrar que el Hospital Virtual podría mejorar y facilitar el acceso de los pacientes al sistema de salud sin cualquier efecto perjudicial sobre su cuidado. Como conclusión, el Hospital Virtual se considera una herramienta factible y segura para la atención domiciliaria multidisciplinar de los pacientes crónicos infectados por VIH. La telemedicina debe ser considerada como un servicio de apoyo adecuado para el tratamiento de la infección crónica por el VIH. 4) Proyecto Telèmac, es una iniciativa del Institut Català de Salut (ICS), que cuenta con la colaboración del Centro de Telecomunicaciones y Tecnologías de la Información (CTTI) cuyo objetivo evaluar la eficacia de las TICs para mejorar la calidad de vida de pacientes crónicos. Desde mayo de 2013, 191 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, diabetes e hipertensión, son sujeto de estudio con el objetivo de evaluar el impacto generado por las TICs tanto en la atención como en la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes, desde su domicilio, controlan su peso, tensión arterial, ritmo cardíaco, oxígeno en la sangre y glucosa, mediante varios dispositivos que están conectados a una tableta.

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Estos datos se envían automáticamente a su historia clínica y en caso de que exista alguna anomalía en algún parámetro, los médicos de Atención Primaria pueden detectarla/s rápidamente y actuar preventivamente.

4.B) E-HEALTH La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la eHealth como "El empleo de información y TICs para el control de la salud”

-Tratamiento de los pacientes

-Realización de la investigación

-Educación del personal de salud

-Seguimiento de las enfermedades

-Vigilancia de la salud pública El término e-Salud hace referencia a la utilización de las TICs con el fin de satisfacer las necesidades de los ciudadanos, pacientes, profesionales sanitarios, proveedores de servicios sanitarios y administraciones públicas.

4.C) M-HEALTH

Aplicaciones móviles (apps): ¿son fiables? Una app se define como una aplicación de software que se puede ejecutar en una plataforma móvil (es decir, una plataforma portátil de computación comercial off-the-shelf, con o sin conectividad inalámbrica), o una webaplicación de software basada en plataforma móvil, pero que se ejecuta en el servidor.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

El número de apps está incrementando de manera significativa, sobre todo dentro del entorno sanitario. Actualmente, existen más de 40,000 apps médicas que podemos descargar en nuestros dispositivos móviles. La obtención de mayor información acerca de una determinada enfermedad, así como medidas a seguir, interrelación médico-paciente, educación sanitaria y vinculación con otros pacientes que padecen la misma enfermedad, entre otros, está generando un aumento de la demanda y del uso de las mismas en la práctica profesional y vida diaria. En Estados Unidos, el 52% de los propietarios de teléfonos inteligentes busca información médica a través de los mismos, y el 19% ha descargado aplicaciones médicas sobre dietas, ejercicio, y medidas para el control de peso. Este hecho genera la necesidad de regular esta situación con el objetivo de discernir aquellas que son fiables, seguras y efectivas en el manejo de patologías crónicas, promoción de la salud, búsqueda de información basada en la evidencia etc. Actualmente no existe una regulación clara sobre el uso de estas aplicaciones, muchas veces la información es muy general, por lo que no se adapta a las condiciones particulares de cada enfermo, la autoría no está bien definida o incluso se desconoce la actualización de la información contenida. Como ya se ha comentado a lo largo de la guía, el asesoramiento, por parte de los profesionales sanitarios, a los pacientes es fundamental a la hora de elegir que app descargar. Sólo con criterios bien definidos y estrictos para evaluar las aplicaciones móviles sanitarias disponibles permitirán confiar en el uso de esta tecnología como fuente de interacción, información etc tanto para profesionales sanitarios como pacientes.

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NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

Como se ha comentado, surge la necesidad de que existan organismos e instituciones de evaluación. ¿Quién regula las apps? Actualmente se lleva a cabo de varias maneras:

Revisión por parte de instituciones sanitarias: como las citadas

anteriormente que se están llevando a cabo por la Food and Drug

Administration, el National Health Service o la Agencia de Calidad de

Andalucía.

Revisión por parte de empresas: Happtique, una consultora en

mHealth, anunció en febrero de 2013 el lanzamiento de un programa

de certificación de apps en salud voluntario para ayudar a los médicos

y a los pacientes a identificar aplicaciones que son creíbles y seguras.

Revisión por pares: dejando en manos de médicos aventajados en el uso de aplicaciones la revisión de las mismas y creando herramientas de comunicación para compartir experiencias. De esta forma, la red social Doximity se está convirtiendo en EE. UU. en una plataforma para recomendar y evaluar aplicaciones.

Mixtas: el National Health Service está creando un sistema mixto ya

que, por un lado, hay una evaluación de aplicaciones por parte de

expertos, y una vez que la aplicación ha superado unos mínimos de

calidad, se ha creado una plataforma en la que los profesionales

sanitarios que las utilizan pueden evaluar la aplicabilidad real,

usabilidad y calidad de contenidos. 62

NUEVOS ENTORNOS: COMUNICACIÓN Y SALUD

En España... La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ha elaborado una serie de recomendaciones que pretenden fomentar el buen uso y desarrollo de las aplicaciones móviles de salud. Estas recomendaciones están dirigidas a todos los colectivos: desarrolladores, profesionales sanitarios y ciudadanía. •

Diseño y pertinencia

•

Calidad y seguridad de la información

•

Prestación de servicios

•

Confidencialidad y privacidad

De todas las solicitudes recibidas, y tras un proceso de evaluación, aquellas aplicaciones que se consideren fiables para los usuarios se les otorga el Distintivo AppSaludable, sello de garantía de fiabilidad. Para acceder al catálogo de apps reconocidas con tal distintivo este es el enlace:

http://

www.calidadappsalud.com/distintivo/catalogo

En América... La FDA: Con el objetivo de disipar las dudas sobre su utilización la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense y la Therapeutic Goods Administration (TGA) australiana presentaron sendas guías para determinar qué tipo de apps deben de ser reguladas y cuáles no.

Imagen tomada de: http://www.granadahoy.com/article/tecnologia/1683400/apps/salud/bajo/control.html

63

5. Utilización estratégica de aplicaciones y redes sociales Para el abordaje de cualquier situación de comunicación es imprescindible tener una visión estratégica global que nos ayude a contemplar el escenario con los diferentes actores.

En el caso de la comunicación digital en salud hay que analizar el paradigma teniendo en cuenta a profesionales sanitarios, gestores sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias, población general… De esta manera podremos diseñar una estrategia más efectiva de nuestra comunicación como profesional sanitario. 64

5. Utilización estratégica de aplicaciones y redes sociales Recomendaciones: •

El foco de atención es la persona o personas a las que vas a transmitir tu mensaje. Reflexiona si vas a comunicarte con pacientes, con colegas de profesión o con la población general, ya que el receptor del mensaje es el eje que va a motivar tu uso de la comunicación digital.

•

Piensa cuál es el objetivo como profesional que te lleva a utilizar las nuevas herramientas de comunicación y alinéalos con el público al que va dirigido.

•

Después de centrar tu estrategia en el receptor piensa en el lenguaje que vas a utilizar. No es lo mismo hablar con un profesional sanitario que hacerlo con un paciente que acaba de debutar con una enfermedad crónica.

•

Tu comportamiento respecto a las TIC´s debe ser basado en la coherencia de tu ética profesional y siempre teniendo en cuenta las precauciones expuestas en el cuadro anterior.

•

La imagen que debes tener en los medios digitales y sociales debes diseñarla tú. Si quieres dar una imagen a los pacientes, colegas o población general de cercanía y confianza debes comportarte como tal.

•

Es fácil caer en la trampa de utilizar los medios digitales para alimentar el ego, pero piensa si es más importante ser un Líder 2.0 o que los pacientes y colegas de profesión te reconozcan como un gran profesional sanitario, capaz de sacar utilidad a las nuevas formas de comunicarse. 65

6. Conclusiones El nuevo mundo que rodea el ámbito de la comunicación digital, entre otras cosas, permite aumentar nuestra capacidad intrínseca de comunicación. Para el profesional sanitario supone romper una barrera que permite realizar nuestra actividad profesional diaria utilizando un “nuevo lenguaje”. Con todo ello, es importante ser consecuente con la aplicación de esta tecnología emergente y fiel a los principios éticos que rigen nuestro comportamiento diario. La clave, tener sentido común. La aparición del concepto de Web 2.0, hace ya casi 10 años, y de nuevas herramientas digitales ha generado un “nuevo lenguaje”, que ya se empieza a hablar en todo el mundo, el cual permite que la forma de comunicación haya evolucionado de una manera impresionante. Como seres sociales que somos, siempre hemos tenido la necesidad de comunicar, ahora sólo lo que cambia la forma en la que lo hacemos. En el ámbito sanitario, si aprovechamos la oportunidad que nos ofrecen, profesionales y pacientes, pasan a formar parte de un mismo entorno caracterizado por una comunicación bidireccional, rápida y sin fronteras. La incorporación de las TICs en nuestro modelo de asistencia sanitaria puede aportar ventajas importantes sobre todo en el aumento de capacidad de automanejo por parte de paciente de patologías crónicas con la consiguiente mejora de la calidad asistencial y ahorro de recursos. Basta con aprender a dominar el lenguaje en que se basa  la comunicación digital para poder empezar a “hablarla” correctamente. Reto, oportunidad y objetivo a conseguir, son los puntos fuertes que definen este nuevo escenario. Comunicación y salud ya forman parte de un mismo entorno. 66

7. Agradecimientos Queremos agradecer la colaboración al asesor jurídico, José Gerardo Espinosa Martínez, en el asesoramiento del aspecto jurídico relacionado con el tema que trata la guía y al Servicio de Informática, en especial a Eduardo López y Virgilio Cencerrada del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

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8. Bibliografía (I) 1) O’Reilly T. What is Web 2.0? Design patterns and business models for the next generation of software [en línea] (Acceso: 4 de Octubre de 2013). Disponible en: http://www.oreillynet.com/lpt/a/6228 2) Kamel Boulos MN, Wheeler S. The emerging web 2.0 social software: an enabling suite of sociable technologies in health and health care education. Health Info Libr J. 2007; 24:2-23. 3) Dharmar M, Kuppermann N, Romano PS, Yang NH, Nesbitt TS, Phan J et al. Telemedicine Consultations and Medication Errors in Rural Emergency Departments Pediatrics. Pediatrics. 2013;132(6):1090-7. 4) Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 27 de junio de 2012 Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (Acceso: 8 de Octubre de 2013). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf 5) Gestión remota de pacientes. Un estudio sobre las percepciones de pacientes y profesionales en España. IESE- Accenture (Acceso: 9 de Diciembre de 2013). Disponible en: http:// grandesempresas.telefonica.es/wp-content/uploads/2013/10/Informe-GRP-IESE-Telefonica.pdf 6) Advancing Care Coordination  and Telehealth Deployment [sede Web] (Acceso: 20 de octubre de 2013). Disponible en: http://www.act-program.eu/ 7) Europa planea integrar la asistencia telemática en la vida de sus crónicos. Redacción médica [en línea] (Acceso: 28 de Octubre de 2013). Disponible en: . 8) Gardiner R. The transition from 'informed patient' care to 'patient informed' care. Stud Health Technol Inform. 2008;137:241-56. 9) Katz SJ, Hawley S. The Value of sharing treatment decision making with patients. Expecting too much?. JAMA. 2013; 310 (15): 1559-1560. 10)El perfil del paciente participativo. Redpacientes.com [en línea] (Acceso: 20 de Marzo de 2014). Disponible en: http://redpacientes.com/social/posts/view/102060/4981 11)González Mestre, A. Paciente experto: “Fomentando la autorresponsabilidad y el autocuidado en el paciente crónico”. FMC. 2013;20:1-3. 12)Chou WY, Prestin A, Lyons C, Wen KY. Web 2.0 for Health Promotion: Reviewing the Current Evidence. Am J Public Health. 2013; 103:9-18. 13)Little P, Stuart B, Francis N, Douglas E, Tonkin-Crine S, Anthierens S, et al.; GRACE consortium. Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet. 2013 Oct 5;382(9899):1175-82.

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