Neumonía asociada a la ventilación mecánica por Acinetobacter baumannii: diagnóstico de laboratorio Beatriz Meurer Moreira
Profesora Asociada del Instituto de Microbiología Paulo de Góes de la Universidad Federal do Río de Janeiro
Agentes de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) •
Acinetobacter baumannii surgió como una de las causas más importantes de PAV. El más frecuente en tres de cinco estudios recientes
%
Total
País / región
37
977
Asia
39
276
Tailandia
27
457
Arabia Saudita
Enne VI, Personne Y, Grgic L, Gant V, Zumla A. Aetiology of hospital-acquired pneumonia and trends in antimicrobial resistance. Curr Opin Pulm Med. 20:252-8, 2014.
CC2: Australia, Brasil, China, Croacia, República Checa, Dinamarca, Francia, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Líbano, Lituania, Holanda, Noruega, Polonia, Portugal, Arabia Saudita, Singapur, África do Sul, España, Suecia, Turquía y Reino Unido
CC 2 CC 1
CC7 9
CC1 5 Datos de acceso libre en http://www.pasteur.fr/mlst.
Diagnóstico de NAV • No existe un criterio diagnóstico único de uso clínico y de vigilancia de NAV • Los criterios clínicos se hacen más predictivos cuando se asocian a los mircobiológicos •Criterios ampliamente usados: Centers for Disease Control and Prevention – CDC, revisados en enero de 2014 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
•Incluye hallazgos microbiológicos para definir probable PAV
Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis. 26:140-50, 2013
Diagnóstico de NAV • En la práctica: estrategia clínica y microbiológica • Importancia del diagnóstico microbiológico • Test de susceptibilidad a los antimicrobianos • Comprensión de la epidemiología y la vigilancia
Diagnóstico microbiológico • Microbiología clínica: área en que la interpretación de exámenes se ha vuelto más compleja con el surgimiento de nuevas tecnologías • Incluso con técnicas sofisticadas, la interpretación de exámenes depende de la calidad del espécimen recibido para el análisis Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Distinguir colonización de infección
• Colonización del tracto respiratorio superior por bacilos-Gram negativos es frecuente la contaminación de secreción respiratoria baja durante la toma.
Diagnóstico microbiológico NAVM • Hemocultivo • Test cuantitativo • especimenes de secreción pulmonar baja • aspirado endotraqueal • lavado broncoalveolar • cepillado bronquial protegido • tejido pulmonar obtenido por biopsia
• Transportar al laboratorio en frasco estéril o tubo dentro de las primeras 2h a temperatura ambiente, o a 4ºC en caso de demorar de 2 a 24h Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Especímenes de secreción respiratoria baja • Gram • Ausencia de bacterias: valor predictivo útil (>90%) • Bacterias presentes: correlación pobre con microorganismos aislados en cultivo
O'Horo JC, Thompson D, Safdar N. Is the gram stain useful in the microbiologic diagnosis of VAP? A meta-analysis. Clin Infect Dis. 55:551-61, 2012.
Cultivos cuantitativos de secreción respiratoria baja • Cultivo cuantitativo – identifica el agente y permite determinar susceptibilidad a los antibióticos • Intensidad del crecimiento: diferentes límites para cada tipo de espécimen indica infección
• Cultivo • Hasta un 30% falla al identificar el agente: causa desconocida o falta de exactitud y sensibilidad del método
Probable NAV - CDC, enero 2014 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
Método de obtención de espécimen
Conteo de UFC ≥
Aspirado endotraqueal
105 /mL
Lavado broncoalveolar
104 /mL
Tejido pulmonar Cepillado bronquial protegido
104 /g 103 /mL
Cultivos cuantitativos de secreción respiratoria baja • Valores útiles cuando son obtenidos en intervalos > 72h antes del inicio de la antibioticoterapia
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Identificación del agente • Tests de identificación • Métodos bioquímicos • Métodos automatizados • Matrix-assisted laser desorption/ ionization time of flight (MALDI-TOF) mass spectrometry • PCR-electrospray ionization mass spectrometry (PCR/ESI-MS) • Métodos moleculares directamente del espécimen clínico Lung M, Codina G. Molecular diagnosis in HAP/VAP. Curr Opin Crit Care. 18:487-94, 2012.
Métodos moleculares cuantitativos • Linear-after-the-exponential polymerase chain reaction (LATE-PCR) • Detección del gen gyrB de Acinetobacter baumannii • Distingue Ab de otras especies de Acinetobacter
Rice LM1, Reis AH Jr, Mistry R, Khan H, Khosla P, Bharya S, Wangh LJ. Design and construction of a single tube, quantitative endpoint, LATE-PCR multiplex assay for ventilator-associated pneumonia. J Appl Microbiol. 115:818-27, 2013.
Detección de clones internacionales
• PCR fingerprinting • Eletroforesis en campo pulsado - PFGE • PCR multiplex • Multilocus sequence typing - MLST
Testes de susceptibilidad • Tests estandarizados • Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) • European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) Colistina: determinación de la concentración inhibidora mínima Preferencia: microdilución en caldo
Resistencia a los antimicrobianos • Acinetobacter baumannii resistente a múltiples drogas, se ha convertido en una amenaza para la salud • Resistencia a los carbapenemas: más del 50% de las muestras en varias regiones del mundo • Resistencia emergente a la colistina
Agodi A, Voulgari E, Barchitta M, Quattrocchi A, Bellocchi P, Poulou A, Santangelo C, Castiglione G, Giaquinta L, Romeo MA, Vrioni G,Tsakris A. Spread of a carbapenem- and colistin-resistant Acinetobacter baumannii ST2 clonal strain causing outbreaks in two Sicilian hospitals. J Hosp Infect. 2014 Apr;86(4):260-6, 2014.
Tests de susceptibilidad a antimicrobianos en A. baumannii • Métodos moleculares • De muestra aislada • Directamente del espécimen
• Dificultades • Resistencia a los carbapenemas mediada por múltiples mecanismos que incluyen carbapenemases naturales • Resistencia a la colistina: múltiples mecanismos, no todos dilucidados Kuo HY, Chang KC, Liu CC, Tang CY, Peng JH, Lu CW, Tu CC, Liou ML. Insertion Sequence Transposition Determines Imipenem Resistance in Acinetobacter baumannii. Microb Drug Resist. 2014 May 15. [Epub ahead of print]
Conclusiones • Tests microbiológicos • fundamentan el diagnóstico • orientan el tratamiento • permiten rastrear la presencia y diseminación de clones con gran poder epidémico
• Tests rápidos apropiados para la evaluación cuantitativa, con resultados sobre el agente y la resistencia, son de gran necesidad.
