Neumonía asociada a la ventilación mecánica por Acinetobacter baumannii (NAVM-AB)

MD, PhD. Julio César Medina Presentado Prof. Agr. Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina Universidad de la República (Uruguay) [email protected]

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana Neumonía asociada a la ventilación mecánica por Acinetobacter baumanii (NAVM-AB)

Introducción A pesar de la concepción previa de virulencia relativamente baja, en los últimos años Acinetobacter baumannii se ha convertido en una amenaza importante, principalmente para pacientes gravemente enfermos internados en unidades de cuidados intensivos. Es el agente causal de brotes en infecciones asociadas a cuidados de la salud, con comportamientos cada vez más endémicos. Uno de los rasgos de este microorganismo es su gran facilidad para desarrollar resistencias. Acinetobacter baumannii pertenece a la lista de microorganismos que en los últimos años la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos ha definido como paradigmas en la patogénesis, la transmisión y la resistencia. Estos microorganismos, reunidos en el acrónimo ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella

pneumoniae,

Acinetobacter

baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa

y

Enterobacter spp.), representan claramente una creciente amenaza de la resistencia a los antimicrobianos. Así, en la última década, la resistencia de Acinetobacter baumannii a antimicrobianos se ha incrementado de manera sustancial, probablemente en relación con la relativa impermeabilidad de su membrana externa y la exposición ambiental a un amplio grupo de genes de resistencia.1-9 Este documento está destinado fundamentalmente a revisar los aspectos diagnósticos de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), por lo cual no aborda el tratamiento antimicrobiano ni diagnóstico de laboratorio y solo menciona brevemente algunos aspectos de epidemiología y control.

Definición de Acinetobacter baumannii multirresistente Las definiciones de Acinetobacter baumannii multirresistente varían de acuerdo a sus perfiles de resistencia, sin disponer de criterios unificados a nivel internacional; sin embargo, un consenso reciente ha propuesto los siguientes criterios.10 MDR

(multidrug-resistant):

no

susceptibles

a

≥1

agente

en

≥3

categorías

antimicrobianas. ©EVIMED

2

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XDR (extensively drug resistant): no susceptibles a ≥1 agente en todos ≤2 categorías. PDR (pandrug-resistant): no susceptibles a todos los agentes antimicrobianos. En suma, MDR se definió como no susceptibilidad a por lo menos un agente en tres o más categorías antimicrobianas; XDR ha sido definida como no susceptibilidad a por lo menos un agente en dos o menos categorías antimicrobianas (es decir, el aislamiento bacteriano sigue siendo susceptible a solo una o dos categorías), y PDR se definió como la no susceptibilidad a los agentes antimicrobianos en todas las categorías. Figura 1. Listado de categorías de antimicrobianos y agentes antimicrobianos evaluados en Acinetobacter baumannii para definir nivel de multirresistencia10

1. Aminoglucósidos: gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina. 2. Carbapenemas antipseudomónicos: imipenem, meropenem, doripenem. 3. Fluoroquinolonas antipseudomónicas: ciprofloxacina, levofloxacín. 4. Penicilinas antipseudomónicas + inhibidores b-lactamasa: piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico. 5. Cefalosporinas de espectro extendido: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidime, cefepime. 6. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: trimetoprim-sulfametoxazol. 7. Penicilinas + inhibidores b-lactamasa: ampicilina-sulbactam. 8. Polimixinas: colistina, polimixina B. 9. Tetraciclinas: tetraciclina, doxiciclina, minociclina.

Mortalidad Dado que estas infecciones normalmente ocurren en pacientes gravemente enfermos, la mortalidad asociada es alta, entre 26% y 68%. Sin embargo, resulta difícil determinar la mortalidad atribuible a la infección, independientemente de la gravedad de la enfermedad subyacente. En una revisión sistemática de estudios recientes se concluyó que la infección o la colonización por Acinetobacter baumannii se asocian a un

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incremento neto de la mortalidad. No obstante, en otro estudio reciente realizado en Estados Unidos por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, con definiciones claras para la comparación de grupos, no se detectó aumento significativo de la mortalidad entre las personas infectadas cuando se las comparó con aquellas sin infección, observándose que la estadía en unidades de cuidados intensivos (UCI) fue significativamente mayor entre las personas infectadas. Es posible que la infección por Acinetobacter baumannii sea un marcador de aumento de mortalidad más que un predictor independiente, sin embargo, existen otros autores que han documentado claramente una mortalidad agregada.5, 11-13

Novedades sobre vigilancia Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) publicaron recientemente nuevas definiciones de vigilancia de eventos asociados a la ventilación (EAV).14 Las nuevas definiciones amplían el enfoque previo de la vigilancia de la NAVM, incluyendo todas las complicaciones significativas de la ventilación mecánica. Esta nueva estrategia de vigilar los EAV fue diseñada para simplificar la vigilancia, aumentar la objetividad, facilitar la automatización y ampliar el enfoque de la prevención de la neumonía, incluyendo todas las complicaciones de cuidados críticos lo suficientemente graves como para requerir un aumento sostenido de la asistencia respiratoria. Los análisis cualitativos sugieren que la mayoría de los eventos son atribuibles a NAVM, edema pulmonar, atelectasia o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). La vigilancia de EAV es una estrategia prometedora para mejorar la atención a los pacientes, sin embargo, son necesarios estudios prospectivos para definir las mejores estrategias para prevenir EAV y para cuantificar el grado en que se pueden prevenir.15-16 EAV se define de la siguiente manera: después de un período de estabilidad o mejoría en el ventilador, el paciente tiene al menos uno de los siguientes indicadores de empeoramiento de la oxigenación: (1) los valores mínimos de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) incrementan >0,20 (20 puntos) sobre la línea base y permanecen en o por encima de ese nivel durante más de 2 días; (2) los valores mínimos diarios de presión ©EVIMED

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espiratoria final positiva (PEEP) incrementan >3 cm H2O sobre la línea base y se mantienen igual o superior al aumento del nivel por más de 2 días. Debemos destacar, sin embargo, que estas son nuevas definiciones propuestas por los CDC para realizar la vigilancia y que difieren de las definiciones clínicas de NAVM.

Definición de neumonía asociada a la ventilación mecánica La neumonía nosocomial (NN) se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta después de transcurridas las 48-72 horas o más del ingreso del paciente en el hospital y que en ese momento no estaba presente ni en período de incubación. Además, si la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o terapéutica, también se considera nosocomial aunque se produzca dentro de este período de 48 a 72 horas, como podría ser tras la intubación endotraqueal. Cuando esta infección se desarrolla en pacientes en ventilación mecánica se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). Desde el año 2005 se añadió a esta clasificación otra entidad, la neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en inglés), para definir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario, pero ocurridas en pacientes con un contacto periódico o permanente con algún tipo de asistencia sanitaria.17 El diagnóstico de la NAVM es difícil, y un diagnóstico equivocado puede llevar a un tratamiento antibiótico innecesario y prolongado. La NAVM ocurre promedialmente en 1 de cada 4 pacientes en ventilación mecánica invasiva por más de 48-72 horas. El sobrediagnóstico en el tratamiento de la NAVM es común y da lugar a un exceso de días de antibióticos en pacientes sin indicación de estos.18-19

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Figura 2. Diagnóstico de NAVM (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas)20

A. Diagnóstico clínico Pacientes sin patología cardíaca o pulmonar: 1 RX o TC tórax compatible. Pacientes con patología cardíaca o pulmonar previa: ≥ 2 RX o TC tórax compatible. + 1 de: •

fiebre >38ºC sin otro origen, o

•

leucopenia (12.000/mm3). + 1 de (2 si N4 o N5):

•

esputo purulento o cambio en las características del esputo;

•

tos o disnea o taquipnea;

•

auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias;

•

deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de oxígeno o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria).

B. Diagnóstico etiológico N1. Muestra mínimamente contaminada: •

lavado broncoalveolar ≥104 ufc/ml o ≥ 5% células con bacterias intracelulares;

•

cepillo protegido ≥103 ufc/ml;

•

aspirado distal protegido ≥103 ufc/ml.

N2. Muestra posiblemente contaminada: •

aspirado endotraqueal ≥106 ufc/ml

N3. Métodos microbiológicos alternativos: •

hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infección;

•

crecimiento patógeno en cultivo de líquido pleural;

•

punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar; ©EVIMED

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•

evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar;

•

diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis jiroveci);

•

detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR);

•

examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido;

•

seroconversión (por ejemplo, virus influenza, Legionella, Chlamydia);

•

detección de antígenos en orina (Legionella o Streptococcus pneumoniae).

N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio. N5. Sin microbiología positiva. Figura 2. Modificado de: 17

Díaz E, Martín-Loeches I, Vallés J. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin.

2013; 31(10):692–698. 20

“Estudio nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina

Intensiva”
(ENVIN- HELICS), abril de 2014 [consultado el 03 de mayo 2014]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/Manual.pdf Abreviaturas Figura 2. RX (radiografía de tórax), TC (tomografía computada), ufc/ml (unidades formadoras de colonia/mililitro), EIA (inmunoensayo enzimático).

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Figura 3. Neumonia asociada a la ventilación mecánica: infección diagnosticada después de ventilación mecánica hasta su suspensión CRITERIOS RADIOLÓGICOS Paciente con enfermedad de base con 2 o más rayos X en serie con uno de los siguientes hallazgos: • infiltrado persistente, nuevo o progresivo; • opacidad; • cavitación.

CRITERIOS RADIOLÓGICOS Paciente sin enfermedad de base con 1 o más rayos X en serie con uno de los siguientes hallazgos: • infiltrado persistente, nuevo o progresivo; • opacidad; • cavitación.

SEÑALES Y SÍNTOMAS

SEÑALES Y SÍNTOMAS

Por lo menos 1 de los siguientes criterios: • fiebre (temperatura axilar superior a 37,8 ºC) sin otra causa; • leucopenia (por debajo de 4000 cel/mm³) o Leucocitosis (por arriba de 12.000 cel/mm³).

Y por lo menos 1 de los siguientes criterios: • surgimiento de secreción purulenta o cambio en las características de la secreción o aumento de la secreción o de la necesidad de aspiración; • empeoramiento del intercambio gaseoso (empeora la relación PaO2/FiO2 o aumento de la necesidad de oxígeno o de los parámetros ventilatorios).

INMUNOSUPRIMIDOS Por lo menos 1 de los siguientes criterios: • fiebre (temperatura axilar superior a 37,8ºC) sin otra causa; • surgimiento de secreción purulenta o cambio en las características de la secreción o aumento de la secreción o aumento de la necesidad de aspiración; • empeoramiento del intercambio gaseoso (empeora la relación PaO2/FiO2 o el aumento de la necesidad de oxígeno o de los parámetros ventilatorios).

INMUNOSUPRIMIDOS

CRITERIOS LABORATORIALES Por lo menos 1 de los siguientes criterios: • hemocultivo positivo sin otro foco de infección; • cultivo positivo de líquido pleural; • lavado broncoalveolar mayor o igual a 104 ufc/ml o aspirado traqueal con conteo de colonias mayor o igual a 106 ufc/ml; • examen histopatológico con evidencia de infección pulmonar; • antígeno urinario o cultivo para Legionella spp. • otros test de laboratorio positivos para

NEUMONÍA DEFINIDA CLÍNICAMENTE

patógenos respiratorios (serología, directo y cultivo).

NEUMONÍA DEFINIDA MICROBIOLÓGICAMENTE ©EVIMED

8

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Figura

3.

Adaptado

de:

Agência

Nacional

de

Vigilância

Sanitária

TRATO

RESPIRATÓRIO:Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à Assistência à Saúde. 2009. Disponible en http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1b8c6200492e1964b286b314d16287af/tr ato%2Brespiratorio-+setembro+2009.pdf?MOD=AJPERES

Diagnóstico microbiológico Los pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) generalmente tienen un grado de colonización elevado en sus vías respiratorias superiores, que dificulta la interpretación de los resultados microbiológicos. En estos pacientes un aspirado traqueal para cultivo cualitativo (equivalente al esputo en el paciente no ventilado) se ha mostrado como una técnica muy fácil, con una alta sensibilidad, pero con un valor predictivo positivo muy escaso, por la imposibilidad de diferenciar la flora derivada de colonización de la flora verdaderamente responsable de la infección pulmonar.17 Para obviar el problema de la contaminación de las muestras respiratorias con la flora de colonización de las vías respiratorias superiores en los pacientes en ventilación mecánica se han utilizado diversas técnicas diagnósticas (Tabla 1). Se analizarán los métodos más comúnmente utilizados.

Lavado broncoalveolar (LBA) El LBA convencional se realiza mediante 3 instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml de suero fisiológico, recuperándose habitualmente entre 20% y 30% del total instilado. La primera alícuota se considera proveniente del árbol bronquial y se desecha o se reserva para el análisis de patógenos no colonizantes como Mycobacterium tuberculosis o Legionella. Las siguientes alícuotas se consideran representativas de la flora existente a nivel alveolar. El punto de corte generalmente aceptado en el cultivo cuantitativo del LBA representativo de la infección pulmonar es de ≥104 ufc/ml. Con este umbral de diagnóstico, la sensibilidad media del LBA en el diagnóstico de infección pulmonar es de ©EVIMED

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73 ± 18%, y la especificad media, de 82 ± 19%.17

Aspirado traqueal cuantitativo Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la aspiración con una sonda a través del tubo endotraqueal son un método sencillo, pero esta muestra se encuentra generalmente contaminada por la flora de colonización de las vías respiratorias superiores. Para evitar esta confusión en la interpretación, se cuantifica el número de microorganismos presentes en el cultivo y se considera representativa cuando el cultivo cuantitativo presenta un crecimiento ≥106 ufc/ml. Las muestras de aspirado traqueal cuantitativo presentan una sensibilidad de 38% a 100% y una especificidad de entre 14% y 100%.17

Aspirado traqueal semicuantitativo El número de ufc para el análisis semicuantitativo del aspirado traqueal se determina por el método de 4 cuadrantes y se ha clasificado como no crecimiento, desarrollo de un cuadrante o más (hasta 4). Se considera positivo el desarrollo en cuatro cuadrantes (4+) de la placa de Petri, lo cual tiene una buena correlación con los métodos cuantitativos y equivale a un conteo mayor o igual a 106 ufc/ml.17a Sin embargo, hay cierto consenso en que esta técnica semicuantitativa es menos específica que el aspirado traqueal cuantitativo, y su resultado deberá ser analizado minuciosamente junto a los criterios clínicos para NAVM.

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Tabla 1. Estrategias diagnósticas utilizadas en la NAVM22 Tipo de técnica

Ejemplos

Comentarios

Requiere instrumental sofisticado y personal Fibrobroncoscopia con cepillo protegido

médico altamente capacitado. Estrategia costosa (procedimiento, equipo e insumos) y operativamente restringida. Riesgo de complicaciones. Contraindicaciones formales.

Invasoras Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar

Consideraciones similares al caso anterior.

Biopsia pulmonar y

Requiere intervención quirúrgica y manejo

cultivo de tejido a

postoperatorio. Riesgo de complicaciones

cielo abierto

importantes. Alternativa muy restringida.

Técnica sensible, fácil de realizar, operativamente disponible las 24 horas del día.

Cultivo simple de aspirado endotraqueal (cualitativo)

Aplicable universalmente. Su mayor limitación es el exceso de falsos positivos (baja especificidad), lo que lleva a tratamientos innecesarios.

No invasoras

Cultivo cuantitativo de Ventajas similares al caso anterior. Sin aspirado endotraqueal embargo, tiene mejor especificidad. Cultivo mediante

Con similares ventajas que el cultivo cualitativo

catéter telescopado

o cuantitativo endotraqueal. Restricciones

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protegido a ciegas

Cepillo protegido a ciegas

Lavado broncoalveolar a ciegas

asociadas al costo de los insumos.

Consideraciones similares al caso anterior.

Con similares ventajas que el cultivo cualitativo o cuantitativo endotraqueal. Riesgo de desaturación descrito.

Asigna puntaje a diferentes parámetros (temperatura, recuento de leucocitos en sangre, PaFiO2, radiografía de tórax, cantidad y tipo de secreciones traqueales y resultados

Otras técnicas

CPIS (Clinical

semicuantitativos del cultivo de aspirado

Pulmonary Infection

traqueal). Un puntaje > 6 se asocia a mayor

Score)

probabilidad de NAVM. La puntuación se calcula el primer día y luego el tercero. La sensibilidad y especificidad no superan las de otras técnicas y posee criterios que se evalúan subjetivamente.

Baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, Hemocultivos

se considera un examen fundamental por las implicancias en el diagnóstico y en el tratamiento del paciente.

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Recuento de

Estrategia de rápida obtención. Solo validado

microorganismos

en LBA por FBC. Limitaciones en sensibilidad y

intracelulares

especificidad. Niveles de corte variables.

Habitualmente como detección de antígeno de Estudio de Legionella

Legionella sp. en orina o serología pareada.

sp.

Permite detectar raros casos de neumonías nosocomiales por este agente.

Detección por cultivo, RPC o inmunofluorescencia (IF) de agentes virales de neumonía

Estudio importante de realizar en caso de sospecha de brotes nosocomiales y para la detección de agentes virales emergentes como herpes simplex tipo 1. Tecnología disponible (IF) en varios centros en el país. Sensibilidad limitada en caso de IF en adultos.

Determinaciones de diferentes moléculas específicas en sangre o fluido alveolar. La Biomarcadores

procalcitonina ha demostrado un mejor rendimiento que la proteína C reactiva para el seguimiento de pacientes.

Tabla 1. Tomado de Fica A, Cifuentes M, Hervé B. Actualización del Consenso “Neumonía asociada a ventilación mecánica”. Primera parte. Aspectos diagnósticos. Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151. Abreviaturas Tabla 1. LBA (lavado broncoalveolar), FBC (fibrobroncoscopia), RPC (reacción de polimerasa en cadena).

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Tabla 2. Valores descritos de sensibilidad y especificidad para

LBA, CP, cultivo cuantitativo de AET, criterios de Johanson y cols y otros métodos diagnósticos en el diagnóstico de NAVM21a

-22

Técnica

Sensibilidad

Especificidad

Punto de corte

(%)

(%)

ufc/ml

CP-FBC

60-100

70

103

LBA-FBC

22-100

88

104

Cuantitativo de AET

69-70

70-92

105

71-82

83-89

106

Cultivo simple de AET

60-90

0-30

No aplicable

LBA a ciegas o mini-LBA

74

70

104

Catéter telescopado protegido (CTP)

78

100

103

Radiografía de tórax

57-92

33-70

No aplicable

Leucocitosis

77-100

20-58

>10.000-12.000/mm

Secreciones purulentas

69

42

No aplicable

Fiebre

42-100

20-46

>38,3ºC

69

75

No aplicable

Recuento de microorganismos intracelulares

37-100

89-100

Clinical Pulmonary Infection Score

72-77

42-85

Criterios clínicos y radiológicos de Johanson y cols21a

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Criterios

variables

desde 1% a 15% >6

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Tabla 2. Tomado de Fica A, Cifuentes M, Hervé B. Actualización del Consenso “Neumonía asociada a ventilación mecánica” Primera parte. Aspectos diagnósticos. Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151. Abreviaturas Tabla 2. LBA (lavado broncoalveolar), CP (cepillo protegido), FBC (fibrobroncoscopia), AET (aspirado endotraqueal).

Epidemiologia, factores de riesgo y patogenia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica por Acinetobacter baumannii (NAVM-AB) Las cepas epidémicas de Acinetobacter baumannii suelen ser introducidas en hospitales a partir de un paciente colonizado, extenderse a otros pacientes y al ambiente, diseminándose comúnmente a través de las manos del personal sanitario.5,11, 23 Los factores de riesgo descritos hasta el momento son traumatismo de cráneo, SDRA, neurocirugía, aspiración pulmonar, puntuación de Glasgow Coma Score (GCS) de 9 o inferior, infección previa, gravedad de la enfermedad y el uso previo de antibióticos. El uso previo de ceftriaxona y ciprofloxacina constituyen factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAVM-AB, y la restricción de estos antibióticos contribuye a disminuir la incidencia de ese patógeno. En situación de endemia (como ocurre en la mayoría de las UTI en América Latina) la patogenia de las infecciones respiratorias por Acinetobacter baumannii es muy probablemente mixta, explicándose la mayoría por un mecanismo exógeno con una colonización previa faríngea o de muestra rectal. En este sentido, otros autores han señalado que las infecciones clínicas son más frecuentes en los pacientes con colonización digestiva previa por Acinetobacter baumannii digestivo.2530

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Estrategia multimodal para disminuir las infecciones respiratorias por Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii representa un problema grave de control de infecciones en América Latina y en otras regiones, especialmente Asia. El medio ambiente, el tubo digestivo de los pacientes y el uso previo de antimicrobianos son los factores determinantes para la emergencia de clones exitosos y posterior endemia. Es necesario hacer el máximo esfuerzo por controlar la dispersión y hacer un uso racional de antibióticos. La descontaminación digestiva selectiva (DDS) parece una medida razonable aunque controvertida aún, así como mantener bajos niveles de contaminación ambiental de Acinetobacter baumannii a través de políticas agresivas de limpieza hospitalaria. Solo una estrategia con un enfoque multimodal podrá controlar el aumento alarmante de infecciones respiratorias por Acinetobacter baumannii XDR y MDR. Figura 4. Estrategia multimodal para disminuir las infecciones respiratorias por Acinetobacter baumannii

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