Paciente de 3 años que consultó por fiebre, decaimiento y depresión del sensorio.


Enfermedad actual Comenzó 15 días antes con febrícula, rechazo del alimento y decaimiento que se incrementó 24 horas antes de la consulta agregándose obnubilación.




Examen físico: físico niño deprimido, con tendencia al sueño, ligera rigidez de nuca y febril, hiperreflexia patelar bilateral

HMG: GB 12.500/mm³ (58% linfocitos) Eritrosedimentación : 50 mm en 1era h LCR






◦ ◦ ◦ ◦




claro células 340/mm³ predominio linfocitario proteínas 250 mg% glucorraquia 39 mg%

Glucemia 80 mg%. TAC: hidrocefalia Inicia tratamiento antibiótico?




La tercera muestra enviada de LCR mostró bacilos ácido alcohol resistentes en el directo.




La niña cumple actualmente tratamiento con I-RPZD, con mejoría marcada de su cuadro clínico.

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Meningitis tuberculosa es la infección más grave causada por Mycobacterium tuberculosis, siendo causa de muerte o daño neurológico grave en más de la mitad de los pacientes afectados, tanto en países en desarrollo como desarrollados; esto a pesar de contar actualmente con tratamiento antituberculoso. Las infecciones causadas por micobacterias atípicas son muy raras, aunque hay algunos reportes en donde Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium y Mycobacterium scrofulaceum fueron aislados del LCR












Es una forma de TB poco frecuente (5-10%) Alta morbimortalidad, es la forma extrapulmonar mas grave Difícil diagnóstico por su amplio espectro clínico. El retraso en el diagnóstico se realaciona directamente con la alta mortalidad Incidencia 0.11 casos /100000 habitantes en países desarrollados La edad media de presentación: 4 años 1/3 tienen antecedentes de TB familiar 30-60% han recibido BCG

Estadio

Signos o síntomas clínicos

Estadio I o temprano

Signos o síntomas inespecíficos

Estadio II o intermedio

Letargo o alteración del comportamiento Déficit neurológicos menores (parálisis nervios craneales) Estupor o coma Movimientos anormales Convulsiones Severo déficit neurológico

Estadio III o avanzado

Signos o síntomas Cefaleas Nauseas o vómitos Apatía, cambios de comportamiento Convulsiones Historia previa de tuberculosis Fiebre Meningismo Parálisis craneal Coma

Porcentaje 20-50 50-75 30-70 10-20 50-75 50-100 70-100 15-30 30-45

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El foco inicial de la infección tuberculosa se localiza en el pulmón, y la bacteria alcanza el SNC por vía hematógena y con menor frecuencia por extensión local. Estudios retrospectivos sugieren que al menos 75% de los individuos con tuberculosis meníngea tenían ya la infección pulmonar al menos de 6 a 12 meses antes de presentarse el cuadro en el SNC.






Clínica Laboratorio general LCR:
características del citoquimico
examen directo: 8 y 37% + (ZN)
cultivo 25-90% + (con 4 muestras)






PPD ? Imágenes TAC o RMN Fondo de ojo

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o

El diagnóstico de tuberculosis meníngea es difícil ya que la radiografía de tórax, PPD y el cultivo de micobacterias son habitualmente negativos, debido a la baja cantidad de micobacterias en el LCR, por lo que el diagnóstico constituye un reto para el clínico y el microbiólogo. El diagnóstico definitivo de tuberculosis meníngea se realiza mediante la observación de micobacterias en una tinción de LCR o mediante un cultivo positivo del mismo.

Aspecto

N° Cel

Tipo Cel

Glucosa

Bacteriana 55 o mas Neutrofilos Baja Purulento de 1000 Turbio

Proteinas

Ex. Microbiol. Microbiol.

Altas +++

Meningo Neumo HiB Enterovirus Paperas

10 a 500

Linfocitos

Normal

Altas +

TBC 10 a 500 Hongos Claro u opalescente

Linfocitos

Ligeramente baja

Altas ++++ TBC Criptococo Candida

Virales (aséptica) Claro

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o

Sensibilidad Ziehl Neelsen varía entre 8-37% en las distintas series El resultado depende del volumen del LCR que se examine, la velocidad y duración de la centrifugación, y del tiempo que se toma el observador en el microscopio Volumen

% cultivo positivo

0-1.9 ml

40%

2-3,9 ml

57%

4-5,9 ml

62 %

6 – 7,9 ml

80%

Tiempo de observación

% identificación BAAR

5 min

36 %

10 min

56 %

15 min

64 %

20 min

75 %

25 min

85 %

30 min

88 %

35 min

95 %

Velo de novia Proteínas normal al momento en la primera muestra , se incrementa rápidamente hasta concentraciones altas, en ese punto se puede formar una película en la superficie del líquido, bacilos tuberculosos se pueden encontrar en esta película. Velo de novia

o

Medios Líquidos Reducen a la mitad el tiempo requerido para detectar M. tuberculosis en muestras clínicas y la prueba de sensibilidad está disponible 3-14 días después

Métodos rápidos identificación de M. tuberculosis (molecular o inmunocromatográfico)

MALDIMALDI -TOF: TOF Matrix

5495.0

x10 4

1.2

5417.9

Assisted Laser desorption/IonizationTime Of Flight

Intens. [a.u.]

4470.0

1.0

10835.4 7274.5

7122.5

0.6

6264.1

0.8

4736.2

10259.6

10051.3

8847.6

0.2

8369.5

7828.2

9589.7

0.4

8021.2




0.0

5000

6000

7000

8000

9000

10000

m/z

MALDI-TOF es una tecnología que ofrece un patrón de proteínas de un organismo desconocido y compara este patrón con una librería para finalmente presentar un score del “matcheo”.

La afección meníngea es la forma más grave de tuberculosis y está asociada con secuelas severas, por lo que un diagnóstico rápido e inicio temprano de tratamiento sigue siendo una prioridad. La evolución de la tuberculosis meníngea está fuertemente asociado con el estadio de la enfermedad al ingreso

IMPORTANTE Actualmente, el inicio del tratamiento apropiado durante la primera fase permite una supervivencia de prácticamente 100% de los pacientes, aunque es posible que quede algún daño cerebral. La mortalidad reportada en tuberculosis meníngea varía de 15 a 60%. oLos factores que se asocian a mayor mortalidad son un retardo en el diagnóstico y el inicio de tratamiento.

Tratamiento









Puede comenzarse con 3 drogas si: Niños sanos, sin inmunocompromiso Sin antecedecentes de TB o de tratamiento para TB en forma previa Sin contacto con TB multirresistente Sin contacto con personas con TB que abandonaron el tratamiento o que son tratadas por un segundo episodio

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2 meses de INH + RIF + PZ una vez al dia Seguido de 7 a 10 meses de INH + RIF todos los días 2 meses de INH + RIF + PZ una vez por dia Seguido de 7 a 10 meses de INH + RIF dos veces por semana Debe utilizarse Etambutol en zonas donde exista un 4% de resistencia o mas a INH

Debido a la alta mortalidad y morbilidad que tiene la tuberculosis del SNC, es importante descartar esta enfermedad en cualquier infección del SNC que se presente en forma atípica, así mismo recalcar la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos, teniendo en consideración que no en todos los casos se tendrá la certeza diagnóstica microbiológica.