34 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo. Vasculitis pulmonares. Eosinofilias pulmonares A. Falces Sierra, C. Maza Ortega

MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Es un grupo de enfermedades mediadas inmunologicamente que presentan manifestaciones pulmonares con gran frecuencia que incluso pueden preceder a las sistémicas. Además asocian una incidencia aumentada de neumonías tanto de la comunidad como secundarias a la inmunodepresión ocasionada por los tratamientos. Histológicamente podemos distinguir varios cuadros en función del área pulmonar afectada: 1. Afectación intersticial: neumonitis intersticial celular, neumonitis intersticial linfocítica, neumonitis intersticial usual y bronquiolitis obliterante; 2. Enfermedad vascular pulmonar: hipertensión pulmonar idiopática o enfermedad tromboembólica; 3.Nódulos parenquimatosos; 4.Bronquiolitis; 5.Derrame pleural. (Tabla I).

de 40 años con brotes de artropatía y en pacientes con nódulos subcutáneos. La clínica oscila desde asintomático hasta la típica del derrame pleural. El líquido pleural se caracteriza por ser un exudado con pH bajo y glucosa baja. (Tabla II). Puede resolverse espontáneamente o persitir durante semanas evolucionando a fibrotórax o seudoquilotórax. 2. Nódulos necrobioticos (reumatoideos) Es la única manifestación pulmonar específica de la AR. Equivalen a los nódulos subcutáneos y son más frecuentes en varones con factor reumatoideo positivo (FR +). Clínicamente son asintomáticos salvo que su ruptura produzca hemoptisis, neumotórax o derrame pleural. El diagnóstico debe hacerse con Tc torácico objetivándose nódulos de tamaño variable, únicos o múltiples, que pueden cavitarse y cambiar su localización. Es importante su diferenciación de procesos malignos o infecciosos. Existe la asociación entre nódulos reumatoideos y neumoconiosis de varios orígenes siendo la más conocida el síndrome de Caplan (mineros carbón).

ARTRITIS REUMATOIDE (AR) Es una artropatía inflamatoria simétrica de predominio en sexo femenino con abundantes manifestaciones extraarticulares entre las que se incluyen diferentes procesos pulmonares:

3. Enfermedad pulmonar intersticial Su frecuencia varía dependiendo del criterio diagnóstico (5% Rx tórax hasta el 80% biopsias pulmonares). El patrón histológico más frecuente

1. Pleuritis reumatoide Es la más frecuente (20% de los casos - 40% en necropsias). Predomina en varones mayores 387

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Tabla I. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo. Via aérea Artritis Reumatoide

Bronquitis Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante

LES

Esclerosis sistémica

Bronquiectasias Carcinoma broncogénico

Polimiositis

Síndrome de Sjögren

Enfermedad mixta del tejido conectivo Espondilitis anquilosante

Parénquima pulmonar Enfermedad intersticial Neumonía organizativa Nódulos Neumonías Enfermedad intersticial Neumonitis lúpica Enfermedad intersticial Neumonías por aspiración Enfermedad intersticial Neumonías por aspiración Enfermedad intersticial Neumonías por aspiración Pseudolinfoma Linfomas Enfermedad intersticial

es la neumonía intersticial usual (NIU) diferenciada de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) por la presencia de infiltrado linfocítico prominente e hiperpasia linfoide (neumonía intersticial celular). Es más frecuente en varones con FR + y nódulos. El TCAR es imprescindible para el diagnóstico, determinar la extensión, el seguimiento, etc. 4. Enfermedad de la vía aérea La afectación de la articulación cricoaritenoide causa dificultad inspiratoria con estridor y odinofagia. Se detecta hasta en el 50% por Tc y se

Vasos pulmonares Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar Vasculitis Hipertensión pulmonar

Pleura

Pared torácica y diafragma

Derrame pleural

Derrame pleural

Disfunción diafragmática

Disfunción músculos respiratorios Derrame pleural

Hipertensión pulmonar

Derrame pleural

Disfunción músculos respiratorios

Enfermedad intersticial

aprecia obstrucción extratorácica en las curvas flujovolumen. La afectación bronquiolar en la AR histológicamente tiene un predominio linfocítico que puede limitarse a los bronquiolos con obstrucción de los mismos, bronquiolitis obliterante (BO), o asociar infiltrado inflamatorio en los alveolos contiguos bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO). Los pacientes con BONO presentan buen pronóstico con buena respuesta a tratamiento a diferencia de la BO con mal pronóstico y pobre respuesta al tratamiento.

Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo

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Tabla II. Características líquido pleural en la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso.

Características líquido Células Nivel de proteínas Nivel de LDH pH Nivel de glucosa Otros Parámetros

Artritis reumatoide Exudado Línfocitosis Alto Alto < 7,20 * < 20 mg/dl** FR alto CH 50 bajo ADA

Lupus eritematoso diseminado Exudado Línfocitos y PMN Alto Alto < 7,35 > 55 mg/dl FR bajos ANA (+)*** CH50 bajo Células LE muy específicas pero poco frecuentes

* Daño en la salida del CO2 del espacio pleural ** Por un defecto en el transporte de la glucosa *** ANA (> 1:160) es muy sugestiva de pleuritis lúpica. Los títulos de DNA de doble cadena son inespecíficos (a la inversa que en las pruebas séricas).

5. Toxicidad por fármacos Es una combinación del efecto directo de éste y de otro indirecto que desencadena fenómenos inflamatorios. Se asocia sobre todo a las sales de oro y al metotrexate. La fibrosis pulmonar es la más frecuente. Tras la retirada del fármaco mejoran las lesiones. Existen otras formas clínicas como neumonitis por hipersensibilidad, síndrome pulmónriñón, bronquiolitis obliterante (D penicilamina, sales de oro) y edema pulmonar no cardiogénico

1. Pleurits lúpica Es el proceso más frecuente (45%). Puede aparecer en fases tempranas incluso ser la manifestación inicial. De corta duración (días o semanas) a veces tiene remisión espontánea pero con tendencia a la recidiva. El liquido pleural es un exudado con pH normal y glucosa normal. La presencia de células con fenómeno LE es poco frecuente pero con alto rendimiento diagnóstico. La presencia de ANA (> 1:160) es muy sugestiva de pleuritis lúpica. (Tabla II).

6. Otras complicaciones Se pueden incluir cuadros como infecciones pulmonares que son la causa de muerte del 15 19%, hipertensión pulmonar, enfermedad fibrobullosa apical si se asocia a espondilits anquilosante (EA) y bronquiectasias.

2. Neumonitis lúpica aguda Es infrecuente y aparece en el contexto de gran actividad de la enfermedad (pericarditis, artritis, nefritis). Es la manifestación inicial del LES en el 50% de los casos siendo más frecuente en el periodo postparto. Clínicamente se presenta con disnea, crepitantes y fiebre con expectoración herrumbrosa con infiltrados alveolares basales. Evoluciona a menudo a insuficiencia respiratoria con necesidad de medidas de soporte ventilatorio. La hemorragia pulmonar puede aparecer como complicación. El pronóstico es muy malo con mortalidad del 50%.

LUPUS ERITEMATOSO (LES) Las manifestaciones pleuropulmonares son muy diversas abarcando procesos lúpicos y complicaciones del propio curso de la enfermedad (infecciones, afectación de otros órganos con repercusión pulmonares, etc.). La neumonía es la causa más común de enfermedad pulmonar en el LES y las infecciones en general la causa más frecuente de muerte.

3. Enfermedad intersticial pulmonar Puede aparecer en un 15% y se asocia a enfermedad de larga evolución y a la presencia de anti

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Ro o síndrome de Sjögren asociado. Se caracteriza por disnea progresiva durante meses o años. Las alteraciones radiológicas y funcionales son similares a otras enfermedades intersticiales. El síndrome del pulmón encogido se produce cuando aparece una disminución importante de la capacidad elástica pulmonar y de los movimientos diafragmáticos.(Tabla III)

Tabla III. Tratamiento de la enfermedad intersticial.

4. Enfermedad vascular pulmonar Se deben considerar dos trastornos: 1. Enfermedad tromboembolica venosa. 2. Hipertensión pulmonar primaria. Se debe a arteriopatía plexogénica independiente de la enfermedad intersticial con mala evolución.

Ciclofosfamida 2 mg/kg peso/día Dosis máxima: 150 mg/día Dosis inicial: 25 –50 mg/día e incrementar la dosis 25 – 50 mg cada 1 –2 semanas

ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA. Se caracteriza por un daño microvascular que produce una actividad inflamatoria y depósito de colágeno con fibrosis sobre todo a nivel de piel y de órganos internos. El pulmón se afecta en muchos casos (por autopsias 70 a 100%) causando varios cuadros: 1. Fibrosis pulmonar Es la manifestación más frecuente en forma de neumonía intersticial usual con infiltrados inflamatorios bibasales. Puede evolucionar a quistes en panal de abejas e hipertensión pulmonar. La supervivencia es mayor que la de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. 2. Hipertensión pulmonar Aparece por proceso fibroproliferativo a nivel de los vasos. Se asocia a la variante CREST. 3. Otros cuadros Neumonías por aspiración por reflujo gastroesofágico, aumento de frecuencia de adenocarcinomas y carcinoma bronquioloalveolar y neumotórax espontáneo. POLIMIOSITIS -DERMATOPOLIMIOSITIS Presenta un daño en la musculatura estriada por lesión autoinmune vascular perimisial o por citotoxicidad directa de la fibra muscular. A nivel pul-

Glucocorticoides (Prednisona o su equivalente) 1 mg/kg peso/día vía oral durante 4 a 6 semanas con posterior reducción Azatioprina 2 mg/kg peso/día via oral Dosis inicial 50 mg/día aumentando dosis 2550 mg cada 1-2 semanas

monar produce complicaciones hasta en el 40% de los casos. 1. Enfermedad intersticial pulmonar Aparecen en el 5-10% de los pacientes y precede a las manifestaciones musculares en la mitad de los casos. La neumonitis intersticial usual es el tipo histológico. No se relaciona con la intensidad de los síntomas musculares pero sí con los niveles de anticuerpos anti Jo-1. De curso progresivo existen formas agudas caracterizadas por daño alveolar difuso. 2. Otros cuadros Pueden aparecer neumonías por aspiración por debilidad de la pared torácica, hipoventilación por disfunción de los músculos respiratorios o más raramente hipertensión pulmonar primaria y neumopatía intersticial por fármacos. SINDROME DE SJÖGREN Exocrinopatía autoinmune caracterizada por queratoconjuntivitis seca, xerostomía y poliartritis. Predomina en mujeres (9:1). Puede ser primario o asociado a otra conectivopatía (AR, LES, esclerodermia.). Las manifestaciones pleuropulmonares son frecuentes (1/3 pacientes) pero es dificil determinar cuando son debidas al mismo al síndrome de Sjögren o a la conectivopatía asociada. Se mani-

Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo

fiesta como: 1. Enfermedad pulmonar intersitical: Es la forma más frecuente y el lavado broncoalveolar (LBA) muestra linfocitosis con o sin neutrofilia. 2. Disfonía, sequedad bucal o nasal, bronquiectasias o neumonías de repetición debido a la sequedad glandular. 3. Existe asociación a infiltración linfocitaria que abarca desde neumonía intersticial linfoide, seudolinfoma a linfoma pulmonar. 4. Otras manifestaciones son la amiloidosis nodular pulmonar, vasculitis e hipertensión pulmonar. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Es muy frecuente su asociación con enfermedad pulmonar (80%) siendo lo más frecuente la enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión pulmonar. La pleuritis se presenta hasta en 1/3 de los pacientes y son frecuentes las neumonías por aspiración. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de las manifestaciones pulmonares de las conectivopatías deberemos realizar diferentes pruebas: 1. Historia clínica detallada junto con exámenes de laboratorio generales que orientarán acerca del origen del cuadro. 2. Pruebas radiológicas: La Rx simple de tórax servirá para hacer el diagnóstico sindrómico en algunos casos (nódulos, enfermedad intersticial o derrame pleural) pero el Tc torácico con cortes de alta resolución (TCAR) es la prueba radiológica con más alta sensibilidad. 3. Broncoscopia: Se realizarán dos técnicas principales: a. Lavado broncoalveolar: Orienta el diagnóstico en la enfermedad intersticial pulmonar y determina actividad inflamatoria en la misma. En la AR muestra un aumento de macrófagos con neutrofilia y eosinofilia y aumento de CD4/CD8 a diferencia de la toxicidad por fármacos que presenta un aumento CD8 con CD4/CD8 dis-

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minuído. b. Biopsia transbronquial: Su rentabilidad es baja. Se debe considerar para el diagnóstico diferencial de algunos nódulos pulmonares. Biopsia pulmonar (por cirugía videoasistida o por toracotomía): Se realizará sobre todo en la enfermedad intersticial pulmonar cuando no se haya llegado al diagnóstico por otros métodos. Toracocentesis diagnóstica: Será imprescindible ante la presencia de derrame pleural significativo para el diagnóstico diferencial del mismo. (Tabla II). Pruebas funcionales respiratorias: Un patrón ventilatorio restrictivo con disminución de la DLCO es la forma más frecuente de presentación salvo en bronquiolitis obliterante (BO) donde encontraremos un patrón obstructivo. Un aumento de la DLCO aparecerá si existe hemorragia alveolar asociada Gammagrafía: Dependiendo de la técnica utilizada podrá determinar la actividad inflamatoria (Ga 67) o procesos vasculares asociados (V/Q). Otras técnicas: debido a la variabilidad de manifestaciones clínicas se utilizarán los medios diagnósticos adecuados para cada patología.

TRATAMIENTO En el tratamiento consideraremos: 1. Medidas generales: Se corregirán las complicaciones derivadas del proceso de base como hipoxemia, cor pulmonale, etc. En los casos más graves (neumonitis lúpica) podrán ser necesarias medidas de soporte vital. Si los fármacos pueden ser la causa del cuadro lo primordial es la supresión de los mismos. 2. Los corticoides son la base del tratamiento de la enfermedad intersticial a dosis de Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas con reducción progresiva. Si no hay buena respuesta se podrá usar Azatioprina (2 mg /kg o ciclofosfamida. En la neumonitis lúpica la dosis de prednisona será de 1-2 mg/kg/día. Existen otras medidas inmunomoduladoras como plasma-

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féresis, corticoides en bolo a dosis altas o gammaglobulina iv pero eficacia discutible. En la afectación de la vía aérea los corticoides se usan a las mismas dosis que en apartado anterior aunque con mejor resultado en la BONO que en BO (bronquiolitis obliterante). 3. En el derrame pleural si el origen es un LES se usarán inicialmente los AINES. Los corticoides se utilizarán si no hay buena evolución. En la AR se utilizarán los corticoides orales y los inductores de la remisión. Las dosis de corticoides son similares a los otros cuadros. 4. En la enfermedad vascular se deberá utilizar la anticoagulación en caso de enfermedad tromboembólica. Si el cuadro predominante es la hipertensión pulmonar se utilizarán los vasodilatadores y los anticoagulantes (ver capítulo de enfermedades vasculares). 5. Las complicaciones pulmonares como neumonías, neumonías por aspiración, neumotórax, hipoventilación, etc. tendrá cada una su tratamiento específico. VASCULITIS PULMONARES Son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se produce inflamación y destrucción de los vasos sanguíneos y del parénquima pulmonar. Pueden clasificarse en las que afectan constantemente al pulmón o aquellas en las que la afectación no es constante ni frecuente. (Tabla IV) GRANULOMATOSIS DE WEGENER Es una vasculitis granulomatosa necrotizante y multisistémica de causa desconocida que afecta principalmente a la vía aérea superior, inferior y riñón. La clínica se caracteriza por presentar inicialmente afectación de la vía aérea superior: ulceración nasal, rinorrea, sinusitis y destrucción del septo nasal, otitis media. La sintomatología pulmonar se presenta en 1/3 de los casos siendo los más frecuentes tos, dolor torácico, disnea y hemoptisis. Más raramente pueden aparecer estridor y sibilancias por aparición de complicaciones como estenosis traqueales o bronquiales. Pueden aparecer síntomas inespecíficos como artralgias, pérdida de peso, anorexia o fiebre. Asímismo hay manifesta-

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ciones oculares, lesiones de la piel, mononeuritis múltiple, diabetes insípida y alteraciones cardiacas (pericarditis). La afectación de la función renal se produce sólo en el 11% aunque existe afectación del mismo en el 85% de los casos en forma de glomerulonefritis focal o segmentaria hasta glomerulonefritis necrótica difusa. En los analisis de laboratorio suele aparecer anemia, leucocitosis, eosinofilia, aumento de VSG, de IgG e IgA. La hematuria y proteinuria aparecen en el 80% de los casos. La presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) se produce en el 80%,con patrón citoplásmico (c-ANCA) en el 95% de las ocasiones. La presentación radiológica más frecuente consiste en nódulos pulmonares múltiples que pueden cavitarse; ocasionalmente pueden aparecer derrame pleural e infiltrados difusos reticulonodulares y alveolares parcheados. Los criterios diagnósticos de la ARA (American College of Rheumatology) se representan en la Tabla V. El tratamiento inicial consiste en ciclofosfamida y corticoides: - Formas no agresivas: Ciclofosfamida 1-2 mg/Kg/día oral durante 1 año + Corticoide 1mg/kg/día durante 2 – 4 semanas. - Formas agresivas: Ciclofosfamida 2 - 4 mg/Kg/día iv durante 3- 5 días y luego como formas no agresivas. Las recaídas deben tratarse con nuevas tandas de ciclofosfamida. El pronóstico es bueno consiguiendo la remisión prolongada en el 90% de los casos. POLIANGITIS MICROSCÓPICA Es considerada por muchos autores como parte del espectro clínico de la granulomatosis de Wegener. Clínicamente se diferencia en que la afectación de la vía aérea superior es menos frecuente y en que puede afectar sólo al riñón. Es frecuente la afectación abdominal y la presencia de púrpura. Al igual que el Wegener se asocia con ANCA, pero con patrón perinuclear (p-ANCA). No suelen formarse granulomas. El tratamiento de ambas entidades es similar.

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Tabla IV. Clasificación de las vasculitis. Afectación pulmonar constante Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Granulomatosis de Churg-Strauss Granulomatosis sarcoidea necrosante Afectación no constante Periarteritis nudosa Enfermedad de Beçhet Arteritis de la temporal Arteritis de Takayasu Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial

GRANULOMATOSIS DE CHURGSTRAUSS Es una vasculitis de arterias de pequeño y mediano calibre, con granulomatosis vascular y extravascular. Afecta predominantemente al pulmón y a la piel, pero puede ser generalizada. Suele aparecer entre la 3ª y 4ª década de la vida, por igual en ambos sexos. La clínica se desarrolla en 3 fases: a. Fase prodrómica: asma (95%),siendo este de difícil control, enfermedad atópica, y rinitis alérgica b. Fase eosinofílica: aumento de eosinófilos en sangre periférica e infiltración de múltiples órganos, especialmente el pulmón y el tracto gastrointestinal (gastritis eosinofílica) c. Fase vasculítica: acompañada de síntomas constitucionales inespecíficos (fiebre, malestar general, astenia, pérdida de peso). Se afecta el sistema nervioso, normalmente en forma de mononeuritis múltiple (75%). La afectación renal es rara. Los test de laboratorio son similares a los de la granulomatosis de Wegener, destacando la eosinofilia periférica, y la presencia de ANCA, pero con un patrón perinuclear (p-ANCA). Las manifestaciones radiológicas son muy diversas. Suelen aparecer infiltrados parcheados cambiantes y nódulos múltiples, que no se suelen cavitar. En el 30% de las ocasiones aparece derrame

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pleural, que es un exudado rico en eosinófilos. Los criterios diagnósticos de la ARA se detallan en la Tabla V. El tratamiento se hace con Prednisona a dosis de 0.5-1.5 mgr/kgr al día durante 6- 12 semanas o hasta la desaparición completa de la enfermedad. Posteriormente se reducen de forma muy lenta por lo menos durante un año. Si no hay respuesta, se pueden asociar inmunosupresores como la azatioprina, clorambucil o ciclofosfamida a la misma dosis que en la enfermedad de Wegener. El pronóstico es muy bueno, con una tasa de supervivencia de más del 70% a los 5 años. GRANULOMATOSIS SARCOIDEA NECROTIZANTE Es una enfermedad muy rara, considerada una variante de la sarcoidosis clásica, que cursa con vasculitis muy llamativa. La radiografía de tórax suele presentar múltiples nódulos, que pueden cavitarse y adenopatías hiliares. En ocasiones puede verse una masa solitaria imitando un carcinoma o existir un derrame pleural. El curso de esta enfermedad es benigno. Tras terapia con corticoides y a veces de forma espontánea, mejora la imagen radiológica, aunque pueden darse recaídas tras acabar el tratamiento. EOSINOFILIAS PULMONARES Las eosinofilias pulmonares son un grupo de enfermedades que engloban la presencia de infiltrados pulmonares y un incremento de eosinófilos en sangre periférica o en el tejido pulmonar en algún momento de su evolución (Tabla VI). El cuadro clínico varía desde las formas benignas y asintomáticas hasta las enfermedades persistentes, multisintomáticas y con una progresión fatal. Los síntomas comunes de todas ellas son los de las EPID: febrícula o fiebre, tos seca, disnea, astenia, malestar general y pérdida de peso. Presentan elevación de eosinófilos en sangre periférica (>350/microlitro), siendo la cifra más baja en la neumonía eosinófila aguda, y la más alta en el síndrome hipereosinofílico. La alteración ventilatoria suele ser restrictiva, con disminución en el factor de transferencia del

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Tabla V. Criterios diagnósticos de la ARA (American College of Rheumatology). Granulomatosis de Wegener 1. Sedimento urinario alterado (cilindros hemáticos o > 5 hematíes/campo) 2. Alteraciones en la radiografia de tórax (nódulos cavitados o infiltrados) 3. Úlceras orales o secreciones nasales 4. Inflamación granulomatosa en la biopsia La presencia de 2 o más criterios: sensibilidad: 85%, especificidad: 92% Granulomatosis de Churg-Strauss 1. Asma 2. Eosinofilia en sangre periférica > 10% 3. Mono o polineuropatía. 4. Infiltrados migratorios en la radiografía. 5. Anormalidad de senos paranasales. 6. Biopsia con eosinofilia extravascular y vasculitis La presencia de cuatro o más criterios: sensibilidad del 85%, especificidad del 99%

monóxido de carbono. Sin embargo, la granulomatosis de Churg-Strauss y la ABPA presentan un patrón obstructivo. 1. IDIOPÁTICAS 1.1 Eosinofilia pulmonar simple o síndrome de Löffler De etiología desconocida en 1/3 de los casos, puede producirse por fármacos (1/3) y por parásitos (1/3) (ascaris lumbricoides el más frecuente). La mayoría de los enfermos suelen estar asintomáticos, aunque pueden tener los síntomas propios de las EPID. La radiografía de tórax muestra infiltrados mixtos alveolo-intersticiales, transitorios y migratorios, que pueden confluir en las zonas parahiliares. En el hemograma existe eosinofilia que puede ser incluso más elevada una vez han desaparecido los síntomas respiratorios. Cuando se obtienen muestras de esputo, este suele contener elevadas cifras de eosinófilos. El curso suele ser benigno y autolimitado, precisando rara vez corticoides para su tratamiento. En caso de infección

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Tabla VI. Clasificación de las eosinofilias pulmonares. Idiopáticas Eosinofilia pulmonar simple Neumonía eosinófila crónica Neumonía eosinófila aguda Síndrome hipereosinofílico De causa conocida Parásitos Fármacos Hongos (ABPA) Asociadas a vasculitis: - Síndrome de Churg-Strauss - Granulomatosis de Wegener - Panarteritis nudosa.

por áscaris se usa el Mebendazol (100 mgr/ 12h durante 3 días). 1.2 Neumonía eosinófila crónica Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad y no fumadoras. La clínica es subaguda, con asma en el 65% de las ocasiones. En el 30% de los casos existe atopia, pólipos nasales y rinitis alérgica. Radiológicamente caracterizada por infiltrados pulmonares bilaterales y periféricos, de bordes mal definidos, en campos superiores y medios (negativo del edema agudo de pulmón). En el 50% de las ocasiones se aprecian adenopatías mediastínicas en la Tc y a veces puede acompañarse de derrame pleural. En el BAL existe un porcentaje elevado de eosinófilos (30-50%). Existe muy buena respuesta al tratamiento con corticoides. La dosis inicial es de 40-60 mgr/día. Es muy frecuente la recaída (6080% de casos) en la misma localización al reducir la dosis de corticoides. Por esto se recomienda la reducción de dosis de forma muy lenta cada 4-6 semanas hasta suprimir por completo los síntomas o dejar la mínima dosis que impida la recidiva de la enfermedad. 1.3 Neumonía eosinófila aguda Es la forma más grave de la enfermedad. La mayoría de los enfermos presentan un síndrome

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Neurológica: alteraciones neuropsiquiátricas, alteraciones de la marcha, neuropatía periférica, ACV por trombos.

febril agudo, con una insuficiencia respiratoria severa, que requiere en muchas ocasiones ventilación mecánica. La radiografía de tórax es muy inespecífica, con infiltrados alveolo-intersticiales difusos, bilaterales y simétricos. El hemograma muestra leucocitosis, con cifras de eosinófilos normales o ligeramente elevadas, por lo que es muy importante el diagnóstico diferencial con las infecciones respiratorias. En el BAL el porcentaje de eosinófilos oscila entre un 25-50%. El pronóstico es bueno. Responde muy bien a glucocorticoides y no suele recidivar. La dosis inicial es 60-125 mgr/ 6h de metilprednisolona (hasta el cese de la clínica), con una dosis de mantenimiento de 40-60 mgr/día durante 2-4 semanas, y una reducción lenta hasta suspender.

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1.4 Síndrome hipereosinofílico Se define por presencia de eosinofilia en sangre periférica (>1500 eosinófilos) durante más de 6 meses, sin otra causa tras un estudio completo. La afectación suele ser multiorgánica: - Respiratoria: presente en el 50% de los casos. Cursa con tos, generalmente seca, hipertensión pulmonar, distress respiratorio. En la radiografía se ven infiltrados focales o difusos transitorios, a veces con derrame pleural. En el BAL obtenemos un porcentaje elevado de eosinófilos (70%), sólo si hay afección respiratoria. La anatomía patológica muestra infiltrados de eosinófilos en instersticio y a veces, áreas de necrosis sin vasculitis. El pronóstico es malo sin tratamiento, siendo la supervivencia media de nueve meses. Se trata con Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día hasta la estabilización del enfermo, y posteriormente se mantiene 1 año con la mínima dosis a días alternos. Si a pesar de ello la enfermedad progresa, se añade Hidroxiurea 0.5-1.5 g/día. El objetivo es mantener la cifra de leucocitos por debajo de 10000/mm3. Si existen episodios tromboembólicos se añaden anticoagulantes orales. - Cardiaca: es la causa más frecuente de morbimortalidad. Se produce insuficiencia cardiaca, trombos murales, valvulopatía mitral, miocardiopatía restrictiva, fibrosis endocárdica.

2.2 Parásitos. Hay gran cantidad de parásitos que afectan al pulmón, sobre todo áscaris y toxocara. Normalmente la afección se produce en inmunodeprimidos. La clínica es inespecífica, y en muchas ocasiones se asocia a hiperreactividad bronquial. Para el diagnóstico se requiere la identificación del parásito o de sus huevos en el esputo, BAL, líquido pleural o en la biopsia pulmonar. El tratamiento debe ser específico para el parásito que produce los síntomas y medidas preventivas para evitar el contagio. No se deben usar corticoides por el riesgo de diseminación de la enfermedad.

2. DE CAUSA CONOCIDA 2.1 Fármacos. Los que con mayor frecuencia producen eosinofilia son los AINES y los antimicrobianos (nitrofurantoina, ampicilina, minociclina, pentamidina en aerosol). La clínica varía según el fármaco, oscilando desde formas leves a agresivas, y no suele depender de la dosis ni del tiempo de exposición al fármaco. Los síntomas suelen desaparecer tras la retirada del fármaco, y rara vez se requieren corticoides.

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