LITTLE CYPRESS-MAURICEVILLE CISD 2018 – 2019 Forma de Permiso para verificación de antecedentes del Voluntario Complete este formulario si desea ser voluntario en cualquier capacidad durante el año, incluyendo acompañante para ir de viaje de campo, fiestas de la clase, voluntario semanal del aula, o cualquier otro puesto de voluntario.

CONFIDENCIAL En un esfuerzo por proporcionar el ambiente más seguro posible para nuestros estudiantes, Little Cypress-Mauriceville CISD obtiene información de antecedentes penales de cada voluntario prospectivo anual. La información solicitada a continuación es necesaria para medida de seguridad y se llevará a cabo estrictamente confidencial. Por favor IMPRIMIR 1. Nombre Completo: Apellido

Nombre del Voluntario

Primer Nombre

Segundo Nombre

2. Si ha completado este formulario por otro de sus hijos para el año escolar 2016 -2017, omita las líneas 3-7 y firmar su nombre en la línea de la firma abajo. 3. Número de Seguro Social: 4. Fecha de Nacimiento: 5. Raza:

Sexo : Negro

 Blanco  Hispano

M 

 fF



Asiático  Otro



6. Campus (es) donde se sirven: 7. Soy un:  Padre  Abuelo  Negocios/Industria Voluntariado  Miembro de la Comunidad  Otro Marque todas las que correspondan:

Entiendo que la información que proporciono acerca de la edad, el sexo y el origen étnico se utilizará únicamente con el propósito de obtener información de los registros de antecedentes penales.

Firma del Voluntario

Nombre del niño(s) y Campus(es) Si tiene preguntas o necesita información adicional, por favor póngase en contacto con la escuela de su hijo. MVE LCE LCI LCJH MMS LCMHS 409-745-1615 409-883-2838 409-886-4245 409-883-2317 409-745-3970 409-886-5821