Little Cypress-Mauriceville CISD ESL Program 2012-13 HOME LANGUAGE SURVEY

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (OR STUDENT IF GRADES 9-12): The state of Texas requires that the following information be completed for each student that enrolls for the first time in Texas public schools. This survey shall be kept in each student’s permanent record folder. NAME OF STUDENT _______________________________________________________ ADDRESS

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TELEPHONE #

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CAMPUS

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1. What language is spoken in your home most of the time?

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2. What language does your child (do you) speak most of the time? _____________ 3. Has your child lived outside the U.S. for two or more consecutive years? __ yes __ no 4. If yes, indicate when (from month/year to month/year): ____________________. 5. When your child lived outside the U.S., did he or she attend school regularly? (Check one.) ___ Yes, my child attended school regularly in all previous grades outside the U.S. ___ No, my child did not attend school regularly during portions of one or more school years. 6. Specify grade and time period, including month and year (example: Grade 2, Jan. 2008 through May 2008) when your child did not attend school regularly. Do not include periods of absence that lasted less than one month. Do not include regularly scheduled school holidays or vacations.

____________________________________ Signature of Parent/Guardian

_______________________________ Date

____________________________________ Signature of Student if Grades 9-12

_______________________________ Date

Little Cypress-Mauriceville CISD ESL Program 2012-13 Cuestionario del idioma que se habla en el hogar

DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE/MADRE/ O REPRESENTANTE LEGAL: (O POR EL ESTUDIANTE SI ESTA EN LOS GRADOS 9-12): El estado de Texas requiere que la siguiente información se complete para cada estudiante que se matricula por primera vez en una escuela pública de Texas. Este cuestionario se archivará en el expediente del estudiante. NOMBRE DEL ESTUDIANTE ________________________________________________ DIRECCION ______________________________________________________________ ELEFONO________________________________________________________________ ESCUELA ________________________________________________________________ 1. ¿Qué idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? ________________________ 2. ¿Qué idioma habla su hijo/hija (usted) la mayoría del tiempo? _______________________ 3. Alguna ves a vivido tu hijo/hija fuera del pais-o cuidad? _____ si _____ no 4. Si a vivido fuera del los estado onidos indica el mes y ano: _______________________ 5. Cuando tu hijo/hija vivio fuera del los estados unidos, atendio la ascuela regularmente? Marco uno _____ Si, mi hijo/hija atendio la escuela regularamente. _____ No, mi hijo/hija no atendio la escula regularmente por porciones o mas del los grados del la escuela. 6. Espicificia el grado y el tempo incluendo el mes y ano. (ejemplo: grado 2 enero 2008 – Mayo 2008) cuando tu hijo/hija no atendiola escuela. (No incluidos los dias que falto menos de un mes, tsmpovo incluye los dias festivals y las vacaciones) _______________________________________

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Firma del Padre/Madre/ o Representante Legal

Fecha

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Firma del estudiante si está en los grados 9-12

Fecha