LA PROVINCIA EN JUEGO 2017/18 AUTORIZACIÓN E INSCRIPCIÓN PARA PARTICIPAR EN LA PROVINCIA EN JUEGO 2017/18 Y CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARACTER PERSONAL (A CUMPLIMENTAR POR EL PADRE, LA MADRE O EL TUTOR/A DE LOS MENORES DE 18 AÑOS)

PADRE/MADRE O TUTOR/A: D./Dª en mi condición de padre/madre/tutor/tutora de, DEPORTISTA:

, con DNI nº

,

D./Dª

, con DNI nº

,

fecha de nacimiento y tlfno

, dirección por la presente

DESCRIPCIÓN: Autorizo a mi hijo/hija/pupilo/a: 1. A que formalice su inscripción en La Provincia en Juego durante el Curso 2017/18, con la entidad: 2.

A participar durante el Curso 2017/18 en las actividades y competiciones organizadas y enmarcadas dentro de La Provincia en Juego 2017/18, y manifiesto mi consentimiento para que mi hijo/hoja/pupilo/pupila realice salidas fuera de la localidad para participar en las citadas actividades deportivas. 3. A que la Diputación Provincial de Huelva pueda realizar fotografías y/o grabaciones de los participantes, durante las actividades deportivas citadas en el punto anterior, en las que pueda aparecer mi hijo/hoja/pupilo/pupila, para la memoria y difusión de la actividad. A su vez declaro: a) Que el/la autorizado/a sabe que debe aceptar las normas de seguridad y de comportamiento que le sean indicadas por los responsables de La Provincia en Juego y que dispongan para cada una de las actividades y competiciones convocadas, eximiéndoles de toda responsabilidad en caso de cualquier incidencia o accidente producido durante la práctica deportiva. b) Que le han sido administradas las vacunas que le corresponden por su edad y que no padece enfermedad, alergias, ni cualquier otra limitación que le impida participar con normalidad en las actividades programadas dentro de La Provincia en Juego 2017/18. En caso de padecer algún tipo de enfermedad o alergia, deberá especificarlas: c) d)

e)

Que conozco la normativa de La Provincia en Juego 2017/18, así como las características y modalidades del juego o actividad, y que la acepto como actividad deportiva lúdica y de esparcimiento. Que conozco y admito que la cobertura del riesgo de accidentes derivado de la práctica en estas actividades y competiciones deportivas de La Provincia en Juego 2017/18 no lleva implícito tener un seguro de accidentes, corriendo a cargo del participante los gastos médicos por lesión de accidente a través de la Seguridad Social o Seguros Privados, según Art. 36.1 de la Ley 6/1998, de 14 de diciembre del Deporte de Andalucía, Art. 6.3 del Decreto 6/2008 de 15 de enero por el que se regula el deporte en edad escolar en Andalucía y Art. 16.2 de la Orden de 11 de enero de 2011 por el que se regula el Plan de Deporte en Edad Escolar de Andalucía. Que en relación con los datos de carácter personal de mi hijo/hija/pupilo/pupila, presto consentimiento para el tratamiento de esos datos y su cesión/comunicación para ser utilizados en el sistema de gestión de competiciones contratado por la Diputación de Huelva para La Provincia en Juego, y que esos datos serán públicos en la web y en la aplicación para dispositivos Android e iOS que se habilite a tal efecto, y por tanto podrán consultarse por cualquier visitante de la web y de las aplicaciones para dispositivos móviles. Otorgada en

,a Firma

de

del 20

En cumplimiento de lo establecido en la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se pone en conocimiento de todo el personal de coordinación, entrenamiento deportivo y arbitraje y padres/madres/tutores/as y deportistas, que faciliten datos personales en cualquiera de los formularios de este programa, que estos pasarán a formar parte de un fichero titularidad de la Diputación Provincial de Huelva con N.I.F. P2100000E y domicilio fiscal en Avda Martín Alonso Pinzón nº 9 21003 Huelva, cuya finalidad es posibilitar el funcionamiento del sistema de gestión de competiciones, mediante la publicación de los datos de carácter personal en el sitio web y en la aplicaciones para dispositivos móviles Android e iOS que se habilite a tal efecto, y por tanto podrán consultarse por cualquier visitante de la web y de las aplicaciones para dispositivos móviles. La Diputación de Huelva será responsable del fichero y encargada del tratamiento de los datos de carácter personal, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, en el Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre que desarrolla la LOPD e Instrucción 1/1998, de 19 de enero, de la Agencia Española de Protección de Datos. También será encargada del tratamiento de los citados datos, la entidad contratada por la Diputación de Huelva y que pondrá en funcionamiento el sistema de gestión de competiciones en web y apps. En caso de negarse a prestar su consentimiento, los citados datos personales no podrán ser objeto de inclusión en el mencionado sistema de gestión de competiciones. Cualquier persona que facilite datos personales para La Provincia en Juego, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se refiere la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal ante la Diputación de Huelva en el e-mail de contacto [email protected]. A este respecto deberá enviar su petición indicando su nombre, apellidos, NIF y acredite su identidad mediante una fotocopia del DNI, así como la dirección a efectos de notificaciones, fecha de la petición y firma del solicitante.

Diputación Provincial de Huelva | Hacienda y Administración, y de Deportes I Deportes C / Honduras, s/n - Estadio Iberoamericano de Atletismo | 21007 Huelva | www.diphuelva.es Tlfno: 959 494 913 - 678 / Fax: 959 494 660 | E-Mail: [email protected] |