MEDICAL/DENTAL BENEFIT ENROLLMENT FORM FORMA DE MATRICULACION PARA BENEFICIOS MEDICO Y DENTAL Monthly/Mensual _____ Bi-Weekly/Quincena_____
LA JOYA INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 200 WEST EXPRESSWAY 83
GENERAL INFORMATION Type Of Change/Tipo de Cambio
LA JOYA, TEXAS 78560
NEW ENROLLMENT Effective Date Of Change/Fecha Effectiva
CHANGE Employee ID # Employment Date/Fecha de Empleo
Employee Name (First, Middle, Last)/Nombre de Empleado (Nombre, Apellido) SSN/Numero Social
Date of Birth /Fecha de Nacimiento
Street Address/Domicilio
TERMINATION
Occupation/Ocupacion Marital Status/Estado Civil
Sex (circle one)/Sexo M F
City/Ciudad
State/Estado
Directions: Indicate your selection by checking the premium box for the level of coverage you desire. Instrucciones: Senale la cobertura que usted desea. EMPLOYEE BENEFIT PLAN/ PLAN DE BENEFICIOS PARA EL EMPLEADO: MEDICAL PLAN/PLAN MEDICO OPTION 1/OPCION 1 OPTION 2/OPCION 2 COVERAGE TYPE/TIPO DE ($750 Ded./$35 Co-pay/ ($550 Ded./$25 Co-pay/ COBERTURA $35 consulta) $25 consulta
COVERED DEPENDENT INFORMATION/INFORMACION DE DEPENDIENTES: Dependent Name (First, M.I., Last) Date of Birth/ Sex/Sexo Nombre de Dependientes (Nombre, Apellido) Fecha de Nacimiento Spouse/Esposo(a) Child/Nino(a) Child/Nino(a) Child/Nino(a) Child/Nino(a) Child/Nino(a)
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Dependent SSN/ Numero Social
Term. Date / Fecha de Terminacion
IF CHILD IS OVER THE AGE OF 19, PLEASE PROVIDE PROOF THAT THE CHILD IS BEING CLAIMED ON YOUR FEDERAL INCOME TAX RETURN. / SI EL DEPENDIENTE ES MAYOR DE 19 ANOS Y LO ESTA RECLAMANDO EN SU REPORTE DE INGRESOS FEDERALES FAVOR DE PRESENTAR PRUEBA. Dependent Name/Nombre de Dependiente
OTHER MEDICAL COVERAGE/OTRO TIPO DE COBERTURA MEDICA: I hereby certify that there is no other medical coverage for myself or any of my covered dependents. / Yo certifico que no hay ningun otro tipo de cobertura medica para mi ni para mis dependientes. I hereby certify that there is other medical coverage for myself or my family. /Yo certifico que hay otra cobertura medica para mi o mi familia. Covered members/Miembros Asegurados: Insurance Company/ Nombre de Compania de Seguro: AUTHORIZATION/AUTORIZACION: I decline all available coverages./ Yo rechazo toda cobertura disponible. I hereby certify that I elect coverage as indicated on this form and that all the spouse/dependent information is complete and accurate. I authorize my employer to deduct the required premium contributions from my pay. Yo certifico que elijo la cobertura indicada en esta forma y que toda la informacion referente a mi esposo(a) y dependientes esta completa y correcta. Yo autorizo estas deducions de mi nomina. Employee Signature/Firma de Empleado Date/Fecha
Zip/Codigo. Directions: Indicate your selection by checking the premium box for the level of coverage you desire. Instrucciones: Senale la cobertura que usted ...
Yo no compartiré ninguna información personal con nadie sobre la red. • Yo estoy de ... Apple iPad (tableta) con STM DUX Case (estuche). • Apple Charger ...
y a los estudiantes las normas de conducta, las consecuencias de mal comportamiento y los procedimientos para implementar medidas disciplinarias. Permanece en vigor durante la escuela del verano y en todos los eventos y actividades relacionados a la
hace 4 días - (VI) the exit criteria established by the State, including the length of years established. Part (ii): Student Achievement by Proficiency Level.
que se mandan a casa antes de la tarjeta de reporte regular si el estudiante tiene ... School District no discrimina en bases de raza, color, genero, origen nacional, ... (4) Aprender acerca del currículo, servicios de ayuda estudiantil, y.
The parent, legal guardian, or surrogate parent retains the right to refuse services and are provided other procedural safeguards under federal and state law.
8 ene. 2018 - large School Board Trustees to be held on May 5, 2018. Considerar y tal vez actuar para convocar elecciones generales el 5 de mayo de 2018 para elegir tres (3) administradores del Consejo con amplios poderes. 10. Consider and possible a
5 ene. 2018 - Estas calificaciones proveen información del progreso académico de los estudiantes y también otra información sobre su escuela como ... La ley también manda que la información sea provista a nivel del estado, del distrito escolar, y de
909 East 11th Street Friona, Texas 79035 Phone: (806) 250-2747 Fax (806) 250-3805. January 8, 2018 ... 11 at 7:00 p.m., in the Board Meeting Room of the F.I.S.D. Administration Building, 909 E. 11th Street, Friona, ... Consider and possibly approve a
This information is strictly confidential. During the past three years, have you or any family ... Aquaculture/fish hatcheries. When was the last time you or a member of ... If you have any questions about qualifying for these services, please contac
Adoptado 3/24/14 Revisado 5/12/14. Paris Distrito Escolar Independiente. 2014-2015. Calendario Escolar. Agosto 2014. Dom. Lun. Mar. Miér. Jue. Vie. Sáb. 1.
8 sept. 1997 - El Shelbyville Independent School District está compartiendo con usted la información sobre el distrito y la escuela de su hijo como parte de las obligaciones que se requieren bajo la ley federal del Que Ningún Niño Sé Que Atrás del 20
Pursuant to Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the District has a duty to identify, refer, evaluate and if eligible, provide a free, appropriate public ...
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hace 2 dÃas - Page 2. Friona Independent School District. âFISD will provide opportunities for all students to maximize potential and experience excellence.â.
Overton Independent School District. 2017-2018 School Calendar. Gradu. August '17. Su. M. Tu. W. Th. F. S. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12. 13 14 15 16 17 18 19. 20 21 22 23 24 25 26. 27 28 29 30 31. September '17. Su. M. Tu. W. Th. F. S. 1. 2.