KELTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT STUDENT HEALTH HISTORY

In order for us to safely care for your child at school, please provide the following information regarding your child’s health. If your child’s health status changes at any time please contact the school office. Child’s Name___________________________________ Grade______________ ID# ______________ Does your child have a history of any of the following physician diagnosed health problems?  Asthma  Diabetes – (House Bill 984 requires that you provide the school with a copy of your child’s current medical management plan upon enrollment and at the beginning of each school year.)  Cancer – Location_______________________ Type __________________ Treatment _________________  Epilepsy - Type of seizure(s)____________________________________ Date of last seizure____________  Life threatening allergy (other than food allergy) to ______________________________________________

(Life threatening food allergies are addressed on a separate form.)  Other __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________    Yes  No Kelton ISD has my permission to share the above health information with school staff

members as needed. You may contact the school principal at any time to revoke this permission.

_______________________________________________________ __________________________ Signature of Parent/Guardian

Date

KELTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT HISTORIA DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Con el fin de que podamos cuidar de manera segura su hijo/a en la escuela, por favor proporcione la siguiente información sobre la salud de su niño. Si el estado de salud del niño cambios en cualquier momento, póngase en contacto con la oficina de la escuela.

Nombre del niño(a):

Grado:

ID#:

¿Su niño(a) ha tenido o tiene problemas de salud médico que “le hayan diagnosticado?  Asma  Diabetes – (HB 984 requiere que usted proporciono a la escuela con una copia del plan de manejo médico actual de su hijo sobre la inscripción y al principio de cada año escolar.)  Cáncer – Localización _____________________ Tipo __________________ Tratamiento ___________________  Epilepsia - Tipo de convulsión ___________________________________ Fecha de la última crisis ____________  Alergia que amenaze la vida (Aparte de la alergia alimentaria) to ___________________________________________

(Las alergias a los alimentos amenazan la vidase manejan en otra hoja separada.)  Otros __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________    Sí

 No

Kelton ISD tiene mi permiso para compartir la información de salud con personal de la escuela según sea necesario. Usted puede ponerse en contacto con el director de la escuela en cualquier momento revocar este permiso.

_______________________________________________________ __________________________ Firma del padre/tutor

Fecha