Edificio Administrativo San Lázaro, 3º andar 15781 SANTIAGO DE COMPOSTELA Teléfono: 981 54 54 00

D/Doña 1 _______________________________________________________________, con DNI núm. _______________________________________, como padre/madre o tutor/a legal del/de la niño/a 2 _______________________________________________________ DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD Que mi hijo/a SABE NADAR, para los efectos de poder asistir a los campamentos de la

Campaña de verano – 2017 de la Xunta de Galicia, en el turno que tiene concedido en 3 ______________________________________________________________________, con código 4: ______________________.

En _______________________, _______ de _______________de 2017 (firma padre/madre o tutor/a) Fdo.: ________________________________ (Nombre padre/madre o tutor/a)

Nombre del padre/madre o tutor/a del / de la niño/a . Nombre del niño/a. 3 Nombre del campamento/albergue o instalación juvenil. En caso de ser en otra comunidad autónoma, poner también el nombre de ésta. 4 Señalar el código de la actividad a la que asistirá el/a menor (según el anexo I de la orden reguladora de la de convocatoria). 1 2