INDIANAPOLIS DIVISION OF EQUAL OPPORTUNITY OFFICE OF CORPORATION COUNSEL 200 EAST WASHINGTON STREET, SUITE 1601 INDIANAPOLIS, INDIANA 46204 TELÉFONO. (317) 327-4055 FÁCSIMIL. (317) 327-3968 CUESTIONARIO PREVIO A ENTREVISTA INFORMACIÓN PERSONAL Nombre (Apellido Paterno)
(Nombre)
(Inicial)
Dirección
Apto. #
Ciudad
Estado
Teléfono residencial (
)
Fecha de nacimiento
Código Postal Teléfono celular (
Edad
Raza
)
Sexo
PERSONA CONTACTO Por favor, provea el nombre, dirección y teléfono de una persona con la cual usted mantiene comunicación y a través de la cual podríamos contactarlo. Nombre Dirección (Calle, # y Apto.)
Teléfono (
)
(Ciudad/Estado)
(Código postal)
Relación
INFORMACIÓN SOBRE EL QUERELLANTE Por favor, indique la clase de reclamo por discrimen que usted desea radicar: Empleo
Vivienda
Acceso a establecimientos públicos
Educación
Nombre: (Organización/Compañía contra la cual usted reclama)
Dirección (Calle, # y Apto.)
Teléfono (
)
(Ciudad/Estado)
(Código postal)
Tipo de Negocio
1
Complete esta Sección solamente si su Tipo de Reclamo es sobre Empleo Nombre de su Supervisor
Posición
Aproximadamente, cuántos empleados esta compañía tiene _ Fecha en que usted fue contratado Nombre de la posición que ocupó al ser contratado Nombre de la última posición que ocupa u ocupó Tipo de acción adversa a la que fue expuesto por su patrono (Ejemplo: despedido de su empleo, la compañía no lo contrato para un empleo, lo bajaron de puesto, le negaron un ascenso, fue hostigado, etc.)
Si no fue contratado, específique la Posición que solicitó la Fecha en que la solicitó
; y,
Indique si usted ha radicado este mismo reclamo en alguna otra agencia como “Indiana Civil Rights Commission”, “U.S. Equal Opportunity Commission”, o con alguna Unión de Obreros. Sí No. Si su contestación es Sí, indique la entidad donde radicó su reclamo
RECLAMO Por favor, indique por qué usted cree que se ha discriminado contra usted (Marque solamente las categorías de discrimen que aplican a su reclamo): Raza
Religión
Color
Orientación Sexual
Identidad de Género
Nacionalidad
Ancestro
Edad
Sexo
Por ser Veterano de los E.U.
Discapacidad
Represalia
Describa brevemente cómo y porqué usted cree que fue discriminado:
2
Por favor, provea la siguiente información: El Sr. o Sra. Posición informó que la causa para mi despido o para bajarme de puesto fueron porque:
me
Identifique los nombres y puestos de trabajo de otras personas que hayan sido acusadas de cometer la misma falta que usted fue acusado de cometer en su trabajo. Describa cómo el patrono manejó los casos de esas personas.
Indique con qué persona en su compañía usted se comunicó para tratar de resolver su problema, y que gestión, si alguna, esa persona realizó.
Cuál o cuáles de los siguientes remedios desea usted solicitar (Marque todos los que apliquen): □ Pago retroactivo de su salario, “Back Pay” □ Que el patrono no se oponga a su solicitud de beneficios por Desempleo □ Recibir el ascenso solicitado □ Que lo re-empleen o lo contraten Pago de sus beneficios marginales □ Referencias de trabajo neutrales Adiestramiento Que cese el hostigamiento Otros (específique)
3
TESTIGOS Si usted conoce otras personas, distintas a las mencionadas en la sección anterior, que vieron o escucharon los alegados incidentes que usted ha detallado en su reclamo, por favor, indique sus nombres e información de contacto: 1) Nombre Dirección
Teléfono
¿Qué esta persona vio o escuchó? ¿Cuándo?
2)
Nombre
Dirección
Teléfono
¿Qué esta persona vio o escuchó? ¿Cuándo?
3)
Nombre
Dirección
Teléfono
¿Qué esta persona vio o escuchó? ¿Cuándo?
4)
Nombre
Dirección
Teléfono
¿Qué esta persona vio o escuchó? ¿Cuándo?
ESTA SECCION ES PARA SER COMPLETADA SOLAMENTE POR PERSONAL DE “DEO”
H
E
ED
PA
Claim Number
Disposition
4
