Independent Television Service, Inc. PERSONAL APPEARANCE RELEASE

Person Appearing: ________________________________ (“Participant”) Production Date: __________________ _ Producer/Production Entity:

Independent Television Service, Inc.

(“ITVS”)

Project: Independent Lens Community Cinema Event Promotion (“Project”) Production Location: __________________________________________ I authorize ITVS to record and edit my name, likeness, image, voice, comments and interview (the “Recordings”). ITVS may use and authorize others to use all or parts of the Recordings in any media worldwide for any and all purposes, including the promotion of the Project and of ITVS. I transfer to ITVS the perpetual right, title and interest, including copyright, in and to the Recordings. _________________________________________ Signature of Participant

___________________________ Date

Address/City/State: _________________________

Zip Code: ___________________

Email: ___________________________________

Phone: _____________________

IF PARTICIPANT IS UNDER AGE 18 THE FOLLOWING ALSO MUST BE COMPLETED: I represent that I am the Participant’s parent (and my parental rights have not been terminated) or legal guardian. I hereby agree that both the Participant and I are be bound by this agreement. Parent/Guardian’s name (please print): Parent/Guardian’s Signature:

Date:

El Servicio de Televisión Independiente, Inc. AUTORIZACIÓN DE APARIENCIA PERSONAL

La persona que aparece: ________________________________

(“El/la participante”)

Fecha de producción: _________________________________________________ Productor/La entidad de producción: Independent Television Service, Inc. (“ITVS”) Proyecto: Promoción del evento Cine Comunitario para Independent Lens (“Proyecto”) Ubicación de la producción: ____________________________________________ Yo autorizo a ITVS a grabar y a editar mi nombre, mi similitud, mi imagen, mi voz, mis comentarios y mi entrevista (las “Grabaciones”). ITVS puede usar y darle autorización a otros para usar toda o partes de las grabaciones en cualquier medio internacional para todos y cualquier propósito, e incluye la promoción del Proyecto y de ITVS. Yo transfiero a ITVS el derecho perpetuo, el título y el interés, incluyendo los derechos de autor de las Grabaciones. ____________________________________________________________________ Firma del/la participante

Fecha

Domicilio/Ciudad/Estado: ___________________ Correo electrónico: _______________________

Código postal: _______________ Teléfono: ___________________

SI EL/LA PARTICIPANTE TIENE MENOS DE 18 AÑOS DE EDAD LO SIGUIENTE DEBE SER COMPLETADO: Yo declaro que soy el padre del/la participante (y mis derechos de padre no han terminado) o el/la guardián legal. Estoy de acuerdo de que el/la participante y yo estamos legalmente obligados a este acuerdo. Nombre del padre/guardián (en letra legible): _____________________ Fecha:_______