HIPERCALCEMIA

INTRODUCCION - El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan el 90 % de los casos de hipercalcemia. - Las neoplasias p son la causa más frecuente de hipercalcemia p en el paciente hospitalizado. - Es la complicación metabólica más frecuente asociada al cáncer. á - Ocurre en 20-30 % de enfermos con cáncer.

METABOLISMO DEL CALCIO

Hipocalcemia

PTH:

- A nivel óseo: Aumenta la resorción ósea. - A nivel renal: Aumenta la reabsorción de calcio y magnesio. - A nivel intestinal: Aumenta la reabsorción de calcio y fósforo a traves de la activación de la vitamina D

ETIOLOGIA - Metástasis osteolíticas. - Hipercalcemia humoral. - La secreción de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina (1,25 dihidroxivitamina D3). - Producción ectópica de hormona paratiroidea (PTH). - Hiperparatiroidismo primario primario. - Factores predisponentes: Inmovilización prolongada,

fármacos ((litio,, diuréticos tiazídicos), ), el tratamiento hormonal.

HIPERCALCEMIA OSTEOLITICA - El 20 % d de llos casos d de hi hipercalcemia l i en pacientes i t con cáncer. á - Mieloma múltiple y cáncer de mama. - Secundario a la producción local por las células tumorales de factores que activan los osteoclastos.

HIPERCALCEMIA HUMORAL - El mecanismo más frecuente (80 %). - Producción P d ió d de ffactores t que estimulan ti l una osteolisis t li i acelerada: l d proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP). - Tumores escamosos (pulmón (pulmón, cabeza y cuello) cuello), renal renal, vejiga vejiga, mama y ovario. - PTHrP comparte p con PTH su extremo aminoterminal.

Activa A ti llas mismas i vías: í resorción ió ó ósea, reabsorción b ió renall Ca, no incrementa la absorción intestinal Ca. Ca

SECRECION CALCITRIOL (1,25 DIHIDROXIVITAMINA D3) - Poco frecuente. - Linfomas. - Absorción intestinal de Ca. - Responde al tratamiento con corticoides.

PRODUCCION ECTOPICA PTH - Poco frecuente frecuente. - Carcinoma paratiroides.

MANIFESTACIONES CLINICAS En función de los niveles Ca y rápidez de instauración. Muy inespecíficos. - Síntomas neuropsiquiatricos: debilidad, debilidad delirio delirio, desorientación, estupor. - Síntomas digestivos: g anorexia,, nauseas,, estreñimiento. - Alteraciones renales: poliuria. - Alteraciones cardiacas: alteraciones electrocardiográficas (conducción lenta), bradiarritmias, bloqueos de rama.

DIAGNOSTICO Tumores más frecuentes: pulmón no microcítico, mama, mieloma i l multiple. lti l - Análisis: Ca, creatinina, albumina, PTH, PTHrP. - Calcio total > 10,5 mg/dl o Calcio iónico > 5,6 mg/dl. - Calcio corregido (mg/dl): C l i plasmático Calcio l áti ((mg/dl) /dl) + [4 – albumina lb i ((g/dl)] /dl)] x 0 0,8. 8 - Escala CTCAE – 4: •Grado 1: > valor normal – 11,5 mg/dl •Grado 2: > 11,5 – 12,5 mg/dl •Grado 3: > 12,5 – 13, 5 mg/dl •Grado 4: > 13,5 mg/dl

TRATAMIENTO Hipercalcemias sintomáticas, > 14 mg/dl. - Hidratación con suero fisiológico + diuréticos de asa asa. - Fármacos hipocalcemiantes: Bifosfonatos Calcitonina Gl Glucocorticoides ti id Nitrato de galio - Dialisis: insuficiencia renal severa o hipercalcemia grave con síntomas neurológicos. - Tratamiento antitumoral: cirugía, cirugía quimioterapia quimioterapia, radioterapia radioterapia.

TRATAMIENTO Hidratación con suero fisiológico: - Control presión venosa central. - Control horario diuresis. - Ritmo inicial 200 – 300 ml/h

100 – 150 ml/h.

Diuréticos de asa: -Tras Tras una adecuada hidratación. hidratación - Furosemida 20-40 mg/8-12 h. - Vigilar hipopotasemia hipopotasemia, hipomagnesemia hipomagnesemia.

TRATAMIENTO: Bifosfonatos - El tratamiento de elección. - Análogos de los pirofosfatos. - Inhiben la resorción ósea. - Su máximo efecto ocurre tras 2 – 4 días. - Agentes: Acido zoledrónico, zoledrónico pamidronato, pamidronato ibandronato, ibandronato etidronato, clodronato: diferencias en su estructura y en su potencia. - Efectos 2º: cuadro pseudigripal, osteonecrosis mandibular, nefrotoxicidad.

Pamidronato: - Dosis: 60 – 90 mg iv en infusión 2 – 4 horas. (Cada 3 – 4 semanas). - Varios ensayos han demostrado que es más efectivo que etidronato o clodronato¹.

Acido zoledrónico: Dosis: 4 mg iv en infusión 15 min. (Cada 3 – 4 semanas). - El análisis de dos ensayos fase III demostró que el ácido zoledrónico era superior al pamidronato en la correción de la hipercalcemia . hipercalcemia²

¹ Comparison of three intravenous bisphosphonates in cancer-associated hypercalcemia. Lancet 1989. ² Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled y of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol 2001. analysis

TRATAMIENTO Calcitonina: - Se opone a los efectos fisiológicos de la hormona paratiroidea. - 4 UI/Kg im o sc cada 12 horas. - Acción rápida, pero efecto transitorio.

Glucocorticoides: - Neoplasias p sensibles a g glucocorticoides o cuando la hipercalcemia p es secundaria a un aumento de secreción vitamina D.

CONCLUSIONES - Urgencia g metabólica más frecuente en p pacientes con cáncer. - Mecanismo más frecuente: hipercalcemia humoral. - Síntomas inespecíficos. - Condiciona mal pronóstico. - Tratamiento: * Tratamiento específico del tumor. * Bifosfonatos Bifosfonatos.

Muchas gracias