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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hipercalcemia en un paciente oncológico R. Molina Villaverdea y A. Villalba Yllánb Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. b Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. a
Palabras Clave: - Hipercalcemia
Resumen
- Urgencias oncológicas
La hipercalcemia es una urgencia oncológica que se produce en torno a un 10-20% de los pacientes con una neoplasia, con una mayor frecuencia en las de pulmón, próstata, mama y mieloma múltiple. Los síntomas iniciales incluyen trastornos digestivos y neurológicos como náuseas y vómitos, estreñimiento, poliuria y desorientación. Si no se trata puede llevar al coma y a la muerte. Actualmente, el tratamiento de la hipercalcemia está basado en la hidratación y en los bifosfonatos.
Keywords:
Abstract
- Hypercalcemia
Diagnostic and therapeutic protocol of hypercalcemia in cancer patients
- Bifosfonatos
- Biphosphonate agents - Oncology emergency
Hypercalcemia occurs in 10% to 20% of those with advanced cancer. It is considered an oncologic emergency. It occurs most frequently in patients with multiple myeloma, lung cancer, prostate cancer and breast cancer. Presenting symptoms include common gastrointestinal and neuropsychiatric symptoms; these include nausea, vomiting, constipation, polyruria and disorientation. Untreated it will lead to coma and death. Current preferred therapies are the saline rehydration with biphosphonate agents.
Introducción
este trastorno metabólico son el hiperparatiroidismo y los tumores malignos1. La hipercalcemia se produce en torno a un 10-20% de los pacientes con una neoplasia, con una mayor frecuencia en las de pulmón, próstata, mama y mieloma múltiple.
En condiciones normales, el calcio sérico se mantiene en unas concentraciones constantes que oscilan entre 8,8 y 10,4 mg/dl mediante la acción de la paratohormona (PTH), la vitamina D y la retroalimentación negativa de la propia calcemia. El calcio en sangre se encuentra en tres fracciones: calcio iónico (50%), unido a proteínas (40%) y formando complejos con aniones no proteicos (10%). Los cambios en la albúmina alteran las concentraciones totales de calcio. Por tanto, se considera hipercalcemia una tasa de calcio plasmático total por encima de 10,5 mg/dl, tras haber descartado “hipercalcemias falsas” por hemoconcentración o hiperalbuminemia. Globalmente, las dos principales causas de
Etiopatogenia En el enfermo con cáncer puede haber varios factores y mecanismos que produzcan hipercalcemia: la existencia de metástasis óseas, el aumento de las prostaglandinas y de interleucinas 1 y 6, la activación de los osteoclastos y la producción por el propio tumor de PTH-like, sobre todo en el carcinoma Medicine. 2013;11(26):1623-6 1623
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
Hipercalcemia
Ajustar a albúmina
Calcio corregido normal
Calcio corregido elevado
Síntomas y signos PTH alta
Síntomas y signos PTH normal Función renal Vitamina D Electrocardiograma
Hiperparatiroidismo
Descartar: efecto secundario a fármacos, síndrome leche-alcalinos Otras enfermedades
Tumoral
Por metástasis óseas Por factores paraneoplásicos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Protocolo diagnóstico de la hipercalcemia tumoral.
de pulmón. En todos ellos, se produce un desequilibrio entre la reabsorción y la formación ósea a favor de la primera. En el caso de aumento de calcio que se puede producir en los linfomas, está implicado un mecanismo en el que se produce un aumento de la secreción de vitamina D que provoca un aumento de la actividad osteoclástica y de la absorción intestinal de calcio.
Clínica Los síntomas y signos van a depender de los niveles de calcio. Inicialmente, puede dar una clínica inespecífica con sintomatología muy variada, y que puede afectar a múltiples órganos y sistemas. Suele comenzar con poliuria, polidipsia, estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia y anorexia. A veces, se acompaña de alteraciones neurológicas como somnolencia, pérdida de fuerza e hiperreflexia. Si progresa, puede evolucionar a crisis comiciales, coma y muerte. También pueden aparecer problemas cardiológicos que inicialmente se manifiestan como alteraciones electrocardiográficas como bradicardia, acortamiento del intervalo QT, alargamiento del PR e, incluso, bloqueo aurículo-ventricular completo que puede llegar a arritmias auriculares o ventriculares y a una muerte súbita.
TABLA 1
Fórmulas para el cálculo del calcio corregido Calcio corregido (mg/dl) = calcio (mg/dl) – 0,8
(albúmina (mg/dl) + 4)
Calcio corregido (mg/dl) = calcio – (proteínas totales
0,676) + 4,87
Desde el punto de vista renal, puede provocar una diabetes insípida, insuficiencia renal, glucosuria y acidosis tubular renal2.
Diagnóstico La hipercalcemia es el trastorno metabólico más frecuente en el paciente oncológico, por lo que hay que incluirla en el diagnóstico diferencial, sobre todo, de alteraciones neurológicas o digestivas que presenten estos enfermos3,4. Para descartarla, hay que determinar en sangre los niveles de calcio sérico e iónico, sin olvidar que los valores de calcio sérico varían dependiendo de los niveles de albúmina (el calcio corregido se puede calcular mediante dos sencillas fórmulas) (tabla 1). Se diagnostica hipercalcemia cuando las cifras de calcio corregido están por encima de 10,5 mg/dl o por la presencia de un calcio iónico mayor de 5,6 mg/dl. Se considera hipercalcemia grave cuando los niveles de calcio total sobrepasan los 15 mg/dl.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HIPERCALCEMIA EN UN PACIENTE ONCOLÓGICO
Hipercalcemia
Calcular calcio corregido según albúmina Historia clínica y exploración física
< 13 mg/dl asintomática
< 13 mg/dl sintomática
Tratamiento tumor primario Seguimiento calcio
> 13 mg/dl
Medidas generales + hidratación vigorosa Valorar furosemida Bifosfonatos
Respuesta
No respuesta
Considerar otros fármacos Diálisis casos graves
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo del tratamiento de la hipercalcemia tumoral.
Además, habría que determinar los valores de PTH para descartar un hiperparatiroidismo primario concomitante y los valores de vitamina D, junto con los parámetros de función renal como urea, creatinina e iones. Una vez diagnosticada es necesario completar el estudio con electrocardiograma y estudio de extensión para descartar enfermedad metastásica ósea. No hay que olvidar, tampoco, los aumentos de los niveles de calcio secundarios a fármacos como las tiacidas, el litio, la vitamina D, las teofilinas, los antiinflamatorios no esteroideos como el ácido acetilsalicílico y la intoxicación por vitamina A. Otras causas menos frecuentes serían el síndrome de leche y alcalinos, el hipertiroidismo, la sarcoidosis y la tuberculosis. En la hipercalcemia tumoral maligna suele haber unos niveles de PTH normales, niveles bajos de vitamina D y alcalosis metabólica (fig. 1).
Tratamiento En general, se suele tratar la hipercalcemia sintomática o aquélla con valores por encima de 13 mg/dl, aunque no haya síntomas asociados (fig. 2). Este trastorno supone una urgencia oncológica.
1. La primera medida es la realización de una hidratación con suero salino fisiológico para aumentar la excreción de calcio (entre 2 y 6 litros en 24 horas) con control del balance hidroelectrolítico y de la presión venosa central. Se ha de mantener una diuresis de 100-200 cc a la hora. 2. Una vez corregido el déficit de volumen, se añade furosemida en dosis de 20-40 mg cada 6-12 horas, que también aumenta la excreción de calcio, aunque con un efecto limitado. Hay que controlar la posible aparición de hipomagnesemia e hipopotasemia secundarias a este fármaco. Los diuréticos tiacídicos están contraindicados porque aumentan la reabsorción de calcio en el riñón. 3. Con las medidas anteriores se suelen controlar y corregir las hipercalcemias leves, pero con calcio por encima de 13 suele ser necesaria la utilización de bifosfonatos que inhiben la función osteoclástica5,6. Los fármacos más utilizados son pamidronato en dosis de 90 mg intravenosos en 90-120 minutos y ácido zoledrónico en dosis de 4 mg intravenosos en 15 minutos, que tiene una acción más potente, rápida y duradera que el anterior, por lo que suele ser el tratamiento de elección. Ibandronato también puede emplearse en dosis de 6 mg en infusión de 2 horas. En la mayoría de los casos, se suelen normalizar los niveles de calcio en los primeros 7-10 días tras el tratamiento con bifosfonatos, y se suelen utilizar en dosis únicas. No obstanMedicine. 2013;11(26):1623-6 1625
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
te, se puede considerar la administración de una dosis cada 3-4 semanas para evitar recaídas. 4. Los corticoides como la prednisona en dosis de 40-100 mg/día pueden ser efectivos, aunque con un inicio de acción a los 5-10 días. 5. Actualmente, se utilizan poco otros fármacos. Calcitonina (100-400 U/8 horas subcutánea) es un fármaco que inhibe la reabsorción de calcio y aumenta su excreción. Tiene un inicio de acción rápido, por lo que puede emplearse en los casos graves hasta que actúen los bifosfonatos. El nitrato de galio tiene un uso limitado por la complejidad de su administración y su nefrotoxicidad. Mitramicina es un tratamiento menos potente y con mucha toxicidad hematológica, nefrológica y hepática. 6. En los casos de hipercalcemia grave sintomática que no responda a lo anterior, puede ser necesaria la diálisis. Siempre debe considerarse el tratamiento específico del tumor primario, que puede mejorar el trastorno metabólico al disminuir la carga tumoral. Paradójicamente, el inicio de un tratamiento hormonal en algunos tumores puede desencadenar un aumento del calcio sérico. En estos casos, debe interrumpirse y reintroducirse progresivamente después.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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