Hempstead I.S.D. 2018-2019 Registration Requirements
PK/Kindergarten Round-Up days: • Wednesday, April 25 4:30 p.m. – 6:30 p.m. • Tuesday, May 22 4:30 a.m. – 6:30 p.m. Please bring the following documents to register your student: 1. Parent or legal guardian must register the student (provide a valid State Issued I.D.). Legal guardian must have legal guardianship papers. Also please provide a copy of divorce decree signed and dated by the judge stating custody, if applicable. 2. Two proofs of residency that list the parent/guardians name and physical address. Use any two of the following: Property Deed H.I.S.D Property Tax Statement Current Lease/Rental Agreement or Mortgage Statement Current utility statement Current personal business mail (no unsolicited mailings) 3. Students Social Security Card 4. Students State Certified Birth Certificate 5. Last Report Card/Transcripts-Documentation showing grade level 6. Immunization Record Texas Minimum State Vaccine Requirements for Students can be found at http://www.dshs.texas.gov/immunize/school/default.shtm Additional Information for Pre-Kindergarten & Kindergarten Pre-Kindergarten students must be 3 or 4 years old on or before September 1, 2018 and meet one of the following requirements: Student does not speak or comprehend the English language. Student is educationally disadvantaged if student is eligible to participate in National Free or Reduced Price Lunch Program. Recent income documentation must be furnished. Student is homeless. Student is child of an active duty member of the Armed Forces of the U.S. Student is the child of a member of the Armed Forces who was injured or killed while serving in active duty. Student has been in conservatorship (foster care) of the Department of Family and Protective Services (DFPS) following an adversary hearing. Kindergarten students must be 5 years old on or before September 1, 2018. The 1st day of school will be August 27, 2018.
HEMPSTEAD I.S.D. 2018-2019 Requisitos De Inscripción
Fechas de inscripciones para PK/Kindergarten: • Miércoles, 25 de Abril 4:30 p.m. – 6:30 p.m. • Martes, 22 de Mayo 4:30 p.m. – 6:30 p.m. Por favor traiga los siguientes documentos para inscribir a su hijo/a: 1. Los padres o tutor legal debe inscribir al estudiante (y proveer identificación válida). El tutor legal debe tener los documentos de tutela legales. En caso de divorcio debe proveer también el acta de divorcio mostrando la custodia legal, firmada y sellada por el juez. 2. Dos pruebas de residencia en el distrito escolar de Hempstead. Las pruebas deben mostrar el nombre del padre/tutor y la dirección física. Use dos de los siguientes documentos: Título de la propiedad Estado de cuenta de impuestos de la propiedad Acuerdo actual de renta con el dueño de la propiedad o la hipoteca Recibo corriente de servicios de la luz, gas, o agua Correspondencia de negocio personal (no se aceptara correo de propaganda) 3. Tarjeta de Seguro Social 4. Acta de Nacimiento certificada por el estado 5. Último reporte de calificaciones 6. Record de Vacunas. Puede referir se al a siguiente página de internet para los requerimientos de vacunas para los estudiantes: http://www.dshs.texas.gov/immunize/school/default.shtm Requerimientos especiales de inscripción para estudiantes de Pre-Kindergarten y Kindergarten Estudiantes de Pre-Kindergarten deberán tener 3 o 4 años cumplidos en o antes del primero de Septiembre del 2018 y cumplir uno de los siguientes criterios: El estudiante no habla o comprende el idioma de inglés. El estudiante se considera con desventaja educacional. Esto se determina con el uso de los talones de cheque/pago de los dos meses más recientes El estudiante es considerado sin hogar propio El estudiante es hijo(a) de un miembro activo de las fuerzas armadas de los E.U. El estudiante es hijo(a) de un miembro de las fuerzas armadas de los E.U. quien fue herido o falleció en el servicio activo. El estudiante ha estado en cuidado temporal con el departamento de familias y servicios de protección (por sus iniciales DFPS) continuando un proceso de audiencia. Estudiantes de Kindergarten deberán tener 5 años cumplidos en o antes del primero de Septiembre del 2018.
El primer día de clases será el 27 de agosto de 2018.
Last Name (Apellido): ___________________________ First Name (Nombre): ______________________
Residency Verification YES
NO
YES
NO
YES YES
NO NO
YES
NO
YES
NO
RESIDENCY INFORMATION Currently reside in the district A current utility bill in the parent's/guardian's name is required. Other: the child and parent/legal guardian live with someone else. A current utility bill in this individual's name is required. Name: Phone Number: Residency affidavit papers must be notarized and on file at the school and include a current utility bill in this individual's name. Other: child and parent/legal guardian lack a fixed, regular, and adequate residence. Other: primary night time residence is a supervised public or private shelter designed to provide temporary living accommodations. Other: primary night time residence is an institution that provides temporary residence for individuals intended to be institutionalized. Other: primary night time residence is a public or private place not designed for or ordinarily used as regular sleeping accommodation for human beings.
Student's Name: MAILING ADDRESS: Street Address:
TRANSPORTATION SURVEY Grade: Date: Campus: HEC HES HMS PHYSICAL ADDRESS Street Address:
Apt#:
Apt#:
City/State/Zip:
City/State/Zip:
How will your student ARRIVE at school?
(circle one)
How will your student GET HOME from school?
(circle one)
HHS
Bus
Car
Walk
Bike
Bus
Car
Walk
Bike
If there is another physical address (different from above) that we need to be aware of for transportation purposes please indicate below. Street Address: Apt#: City/State/Zip: I understand that it is the parent/guardian's responsibility to notify the school by 2:30 pm if transportation arrangements for the day change from what is on file with the school. Parent Signature:
Date:
Residency Information Updated on: 08/01/2015
Last Name (Apellido): ___________________________ First Name (Nombre): ______________________
Verificacion de la Residencia SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ SÍ
NO NO
SÍ
NO
SÍ
NO
INFORMACIÓN DOMICILIARIA Ahorita residimos en el distrito Se requiere un recibo de utilidades reciente del Padre/tutor. Otro: el niño/a y el padre/tutor viven con otra persona Se requiere un recibo de utilidades reciente de esta persona. Nombre Número de tel: Se necesita una declaración de residencia notarizada, que incluya un recibo de utilidades con el nombre del individuo. Otro: Niño(a) y padre o tutor no tienen residencia fija. Otro: La residencia de noche es lugar público o privado supervisado para proveer vivienda temporal. Otro: La residencia de noche es una institución que proveé residencia temporal a individuales que serán puestos en una institución. Otro: La residencia de noche es un lugar público o privado no designado ordinariamente como un lugar con acomodaciones para seres humanos.
Nombre del estudiante: DOMICILIO DE CORREO CALLE
ENCUESTA DE TRANSPORTACIÓN Grado Fecha: Campus: HEC HES HMS DOMICILIO FÍSICO CALLE
Apt#:
Apt#:
Ciudad/Estado/Código
Ciudad/Estado/Código
HHS
Como LLEGARÁ su niño(a) a la escuela?
autobus
carro
caminar
bicicleta
Como se irá el estudiante de la escuela a casa?
autobus
carro
caminar
bicicleta
Si existe otro domicilio físico (diferente de arriba) que necesitamos saber para modos de transportación por favor indique abajo. Calle: Apt#: Ciudad/Estado/Código
Entiendo que es la responsabilidad de los padres/tutores de notificar a la escuela antes de las 2:30 p.m. si los arreglos de transportación por el dia van a Cambiar de acuerdo a lo que se ecuentra en el archivo de la escuela. Firma de los Padres:
Fecha:
Residency Information Updated on: 08/01/2015
Hempstead Independent School District
NEW STUDENTS
STUDENT DEMOGRAPHIC INFORMATION STUDENT INFORMATION
SSN#
FOR OFFICE USE Grade
First Name
School Campus: Year TeacherID/Teacher:
Middle
Entry Date:
Last
Res. Code:
Date of Birth
Gender: M F
Hempstead ID:
LANGUAGE
Place of Birth If Student was not born in the United States, please complete this section.
Language spoken at home most of the time.
Country of Birth Date entered the United States
(Month)
Years of education inside the US
(Day)
(Year)
Language child speaks most of the time.
Years outside the US
PARENT/GUARDIAN INFORMATION Primary Guardian (Must Live with Student) *
Other Guardian (Lives with student Yes / No)
Name
Name
Relationship
Attended College? Yes No Mother
Father Other
Relationship
Street Address
Mother Father Other
Street Address
City
Zip
Apt. Number Home Phone
Attended College? Yes No
Apt. Complex Work
Cell
City
Zip
Apt. Number
Apt. Complex
Home Phone
E-mail Address
Work
Cell
E-mail Address
Phone number to be used by the District's automated calling system: *If there are legal documents regarding the custody of the student, please provide a copy of the most recent order or agreement. Emergency Information: Persons to be contacted when the parent of guardian cannot be reached. These contacts also have my permission to pick up this student from school in the event of an emergency. CHECK HERE IF NO EMERGENCY CONTACTS AVAILABLE. Contact Names*
Relationship
Home Phone
Serious Allergic Conditions: including severe food allergy
07/01/12
*** SEE PAGE 2 ***
Work
Cell
Distrito Escolar Independiente Hempstead
ESTUDIANTES NUEVOS
Página 1
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE
INFORMATI Ó N DEL ESTUDIANTE SSN#
FOR OFFICE USE
Grado
Primer nombre
School Campus: Year TeacherID/Teacher:
Segundo nombre
Entry Date:
Apellido
Res. Code:
Fecha de nacimiento
Sexo: M F
Hempstead ID:
Lugar de nacimiento
IDIOMA
Si el estudiante no nació en los Estados Unidos, sírvase llenar esta sección
Idioma que más se habla en la casa.
País de nacimiento Fecha en que entró a los Estados Unidos
(Mes)
Años de educación en los EE.UU.
Años fuera de los EE.UU.
(Día)
(Año)
Idioma que más habla el niño
INFORMACI ÓN DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES Tutor legal primario (debe vivir con el estudiante)* Nombre
Si Relación
Otro tutor legal (vive con el estudiante Si/No)
¿Asistió a la universidad?
Madre Padre
Otro
¿Asistió a la universidad?
Si Relación
Domicilio
Madre Padre
No
Ptro
Domicilio
Ciudad
Código Postal
No. de apartamento Teléfono de la casa
Monbre
No
Complejo de Apartamentos Trabajo
Celular
Ciudad
Código Postal
No. de apartamento
Complejo de Apartamentos
Teléfono de la casa Trabajo
Dirección de correo electrónico
Celular
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono a ser usado por el sistema de llamadas automáticas del Distrito: *Si hubiese documents legales referentes a la custodia de un estudiante, sirvase presentar una copia del mandato o acuerdo m ás reciente. Información de emergenia: Personas a quien llamar cuano no se puede localizat a los padres o tutores legales. Estas personas tienen también mi permiso para recoger a este estudiante de la escuela en caso de emergencia.
MARQUE (√) AQUÍ Nombre del contacto*
SI NO TIENE CONTACTOS DE EMERGENDIA. Relación
Número telefóno de la casa
Condiciones alérgicas graves: incluso alergias alimenticias GRAVES:
07/01/12
*** VER PÁGINA 2 ***
Trabajo
Celular
Page 2 Student Name: SPECIAL SERVICES: Has your child been served in the following programs? Yes No Gifted and Talented Yes No Bilingual Yes No ESL Yes No Special Education (Includes Speech)
Date of last ARD?
ENROLLMENT HISTORY (Other schools attended) Last School Attended Address City, State Zip Has your child previously attended school at Hempstead ISD? If "YES", what was the last grade your child was enrolled in? High School Only - Date entered 9th Grade RETENTION - Has your child ever been retained? Grade School
Yes
Yes
No
No District
DAEP - Has your child ever received a Disciplinary Alternative Education Placement? Grade School District
Year
Yes
No Year
If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?
EXPULSION - Has your child ever been expelled from school? Grade School
Yes
No District
Year
If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?
TEXAS EDUCATION CODE: The Texas Education Code Section I have read and understand the requirements as contained in the 25.001h, provides that: Texas Education Codes regarding the requirements for recording A person who knowingly falsifies information on a form required enrollment information. for enrollment of a student in a school district is liable for the greater of the maximum tuition fee or the amount the district PARENT SIGNATURE DATE has budgeted for each student as maintenance and operating expenses if the student is not eligible for enrollment in the district, but is enrolled on the basis of the false information.
Página 2 Nombre completo del estudiante:
SERVICIOS EPECIALES: ¿Ha recibico su hijo servicios en los siguientes programs? SI No Dotados y Talentosos Bilingüe SI No SI No ESL Educación Especial (Incluye Habla) Fecha del ultimo ARD? SI No HISTORIAL DE ESCUELAS (otras escuelas a donde asistio) Última escuela a la que asistió Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal Ha asistido a una de las escuelas en el Distrito de Hempstead Si respondio "Si" cual fue el ultimo grado que asistio: Solo para secundaria - Fecha de ingreso a 9no grado RETENTION - Ha sido reprovado su hijo/a alguna vez? Grado Escuela
SI
SI
No
DAEP - Ha recibido su hijo/a colocacion de Educaion Discilinaria Alternativa? Grado Escuela
A ño
Distrito
Distrito
No
SI
No A ño
Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la colocacion?
EXPULSION - Ha sido su hijo/a expulsado de la escuela? Grado Escuela
SI
No Distrito
A ño
Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la expulsion?
C ÓDIGO DE EDUCACI ÓN DE TEXAS: La Secci ón 25.001h del He leido y entiendo los requisitos contenidos en el Código de C ódigo de Educaci ón de Texas estipula que : Educación de Texas con respecto a los requisitos para registrar la La persona que, a sabiendas, falsifica información en un información de matriculación. formulario requerido para la matriculación de un estudiante en un distrito escolar es responsable de la mayor cuota de la FIRMA DEL PADRE FECHA matricula máxima o la cantidad que el distrito ha presupuestado para cada estudiante como gastos de mantenimiento y operación, si el estudiante no es elegible para la matriculación en el distrito, pero se matricula con información falsa.
Hempstead Independent School District Texas Education Agency Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. _____________________________________
_________________________________________
Student/Staff Name (please print)
(Parent/Guardian/Qualified Student) or (Staff) Signature
_____________________________________ Student/Staff Social Security Number
_________________________________________ Date
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder. Ethnicity – choose only one: Hispanic / Latino Not Hispanic/Latino Observer signature:
Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Campus and Date: Texas Education Agency – March 2018
P. O. Box 1007 ● Hempstead, Texas 77445 ● (979) 826-3304
Distrito Escolar Independiente Hempstead Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro del personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sur o centroamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Afroamericano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África. ________________________________________
Nombre del estudiante/Miembro del personal (por favor use letra de imprenta)
__________________________________________________ Firma (del padre / tutor / estudiante calificado) o (miembro del personal)
_______________________________________
__________________________________________
Número del seguro social del estudiante/Miembro del personal
Fecha
Solo para uso de la escuela – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder. Ethnicity – choose only one: Hispanic / Latino Not Hispanic/Latino Observer signature:
Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Campus and Date: Agencia de Educación de Texas – marzo de 2018
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
P. O. Box 1007 ● Hempstead, Texas 77445 ● (979) 826-3304
F
H.I.S.D. Student Residency Questionnaire 2018-2019 The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act (NCLB). The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive.
For School Use Only:
Student ID#: _______________ Campus:_______________
Student name:________________________________________________ Gender: Male Female
Grade:_______
Birth Date:____/____/____ Age:_____ Last District Attended_______________ Last School Attended_______________ Month / Day / Year
Address where the student sleeps at night (Street Address, Apartment #, City, Zip):_________________________________________________________________
How long has the student been at this address?________________
Home Phone #______________________Cell Phone #______________________Work #______________________ Check the box that best describes with whom the student resides: Parents Legal Guardians (as established by the court) Caregiver(s) (who are not legal guardians) Other (explain)__________________________________ Name of person with whom student resides:_______________________________________/____________________ (name)
(relation to student)
“X” all boxes below that best describes where the student sleeps at night, leave those blank that do not apply: In a home that the student’s parent or legal guardian owns or rents (Not Homeless = 0) Staying with a friend or relative because of loss of housing, economic hardship, or a similar reason (Doubled Up(D)=2)
(Examples: eviction, foreclosure, fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, ran away from home)
In a place that does not have windows, doors, running water, heat, electricity, or is overcrowded (Substandard(SS)=3) In a shelter (Shelter(S)=1)
(Examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing)
In an unsheltered location (Unsheltered(U)=3)
(Examples: a tent, car/truck/van, an abandoned building, on the street, at a campground, in the park, in a bus or train station, or other similar place)
In a hotel or motel because of loss of housing or economic hardship (Hotel/Motel(HM)=4)
(Examples: eviction, foreclosure, cannot get deposit for permanent home, flood, fire, hurricane)
In a transitional housing program (Shelter(S)=1)
(Housing that is available as part of a program for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization, governmental agency, or another organization)
The student does not sleep in any of the places described above. Tell below where the student does sleep: The student lives in one of the above situations because of a natural disaster. “X” the type of disaster below and provide the requested information: Hurricane—Name of hurricane:____________________ Flood Tornado Wildfire Other—Please describe:_______________________ Date the natural disaster took place:_____________________________ Where the natural disaster took place, including country:_________________________
Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:
Name
Grade
School
District
Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false document subjects the person to liability for tuition or other costs. Texas Education Code Sec. 25.002(3)(d).
____________________________________________
____________________
Signature of Person Providing Information Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student
Date
For School Use Only: (to be completed by Campus Homeless Contact) Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:_____
Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no
Cuestionario de Residencia del Estudiante de H.I.S.D. 2018-2019 La información de este formulario debe cumplir la ley conocida como Ley 42 U.S.C. 11434a(2) de McKinneyVento, también conocida como Título X, Parte C de la Ley Que Ningún Niño Se Quede Atrás (NCLB por sus siglas en inglés). Las respuestas que usted proporcione ayudarán a la escuela a determinar los servicios que el estudiante podrá recibir.
Solo para uso de la escuela:
Student ID#: ___________ Campus: _______________
Nombre del estudiante: _________________________________________ Sexo: Masculino Femenino
Grado: _______
Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad: ___ Último distrito al que asistió _______Última escuela a la que asistió __________ Mes /
Día /
Año
Domicilio en el que el estudiante duerme por la noche (Calle y Número, # de Departamento, Ciudad, Código postal): ¿Cuánto tiempo ha vivido el estudiante en este domicilio? ________________ # Teléfono de la casa _________________ # Teléfono celular ________________# Teléfono del trabajo _______________________ Marque la opción que mejor describa con quién reside el estudiante: Padres Tutores legales (según lo establecido por una corte) Cuidador(es) (que no son tutores legales) Otro (explique) __________________________________
Nombre de la persona con la que reside el estudiante: __________________________________ /_______________ (Nombre)
(Relación con el estudiante)
A continuación marque con una “X” todas las opciones que mejor describan dónde duerme el estudiante por la noche y deje en blanco las que no apliquen: En un hogar que poseen o rentan los padres o tutores legales del estudiante (No Está Sin Hogar = 0) Se queda con un amigo o pariente porque perdió su vivienda, por problemas económicos o por un motivo similar (Dos Familias en Una Casa (D)=2) (Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado por los padres, escapó de casa)
En un lugar que no posee ventanas, puertas, agua potable, calefacción, electricidad o que está sobrepoblado (Inferior al nivel medio (SS)=3)
En un refugio (Refugio (S)=1)
(Ejemplos: vive en un refugio familiar, refugio por violencia doméstica, refugio de niños/jóvenes, vivienda FEMA)
En un lugar sin refugio (Sin Refugio (U)=3)
(Ejemplos: una carpa, auto/camión/camioneta, un edificio abandonado, en la calle, en un terreno para campamento, en el parque, en una estación de autobús o tren o en otro lugar similar)
En un hotel o motel debido a la pérdida de la vivienda o a problemas económicos (Hotel/Motel (HM)=4)
(Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, no puede obtener el depósito para un hogar permanente, inundación, incendio, huracán)
En un programa de vivienda transitorio (Refugio(S)=1)
(Vivienda que se encuentra disponible como parte de un programa durante un período de tiempo específico únicamente y es pagada parcialmente o por completo por una iglesia, una organización sin fines de lucro, una agencia del gobierno u otra organización)
El estudiante no duerme en ninguno de los lugares arriba descritos. Cuente a continuación dónde duerme el estudiante: El estudiante vive en una de las situaciones previas debido a un desastre natural. A continuación marque con una “X” el tipo de desastre y proporcione la información solicitada: Huracán—Nombre del huracán: __________________ Inundación Tornado Fuego fuera de control Otro—Por favor, describa: __________________ Fecha en la que ocurrió el desastre natural: _______________________ Dónde ocurrió el desastre natural, incluyendo el país: _______________________________
Por favor, proporcione la siguiente información para hermanos del estudiante (hermanos y/o hermanas) en edad escolar:
Nombre
Grado
Escuela
Distrito
Presentar documentación falsa o falsificar documentos es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal y al matricular un niño bajo documentación falsa deja a la persona sujeta a la responsabilidad de brindarle educación particular u otros costos. Código de Educación de Texas Sec. 25.002(3)(d).
____________________________________________
____________________
Firma de la persona que proporciona la información Padre / Tutor legal / Cuidador / Estudiante no acompañado
Fecha
Sólo para uso de la escuela: (to be completed by Campus Homeless Contact) Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:________
Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no
Hempstead ISD Socioeconomic Form 2018/2019 School Year List the names of all the children in our schools in your household: ONE FORM PER HOUSEHOLD STUDENT NAME
DATE OF BIRTH
GRADE SCHOOL
STUDENT ID NUMBER
Hempstead ISD is required to collect and report the socioeconomic status of each student to the Texas Education Agency for purposes of the annual state accountability ratings and for federal reporting. Please note that this form is not sent to the Texas Education Agency and that the income levels indicated for your family are not reported to the Texas Education Agency. Only the Economic Disadvantaged status of each student as determined by the information provided is reported to the Texas Education Agency.
SECTION A Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)? Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)?
Yes No Yes No
If you answered YES on either of the above, skip SECTION B and continue to the SIGNATURE section.
SECTION B (Complete only if all answers in SECTION A are NO) How many members are in the household (include all adults and children)? _____________ TOTAL YEARLY INCOME BEFORE DEDUCTIONS OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS (check one box below): Include wages, salary welfare payments, child support, alimony, pensions, Social Security, worker's compensation, unemployment before and all other sources of income (before any type of deductions) $15,782 - $22,459 $21,398 - $30,451 $27,014 - $38,443 $32,630 - $46,435
$38,246 - $54,427 $43,862- $62,419 $49,478 - $70,411 $55,094 - $78,403
$60,710 - $86,365 $66,326 - $94,387 $71,942 - $102,379 $77,558 - $110,371
$83,174 - $118,363 $88,790 - $126,355 $94,406 - $134,347 $100,022 and above
SIGNATURE: Please check one of the following two boxes as appropriate. In accordance with the provisions of the Protection of Pupil Rights Amendment (PPRA) no student shall be required. as part of any program funded in whole or in part by the U.S. Department of Education. to submit to a survey, analysis, or evaluation that reveals information concerning income (other than that required by law to determine eligibility for participation in a program or for receiving financial assistance under such program), without the prior written consent of the adult student, parent or legal guardian.
I certify that all the information on this form is true and that all income is reported. I understand the school will receive federal funds and will be rated for accountability based on the information I provide.
I choose not to provide this information. I understand that the school's disbursement of federal funds and accountability rating may be affected by my choice
____________________________________________ ______________________________________ ____________ Parent/Guardian Name (Print) Parent/Guardian Signature Date
Formulario Socioeconómico Distrito Escolar de Hempstead Año escolar 2018/2019 Escriba el nombre completo de todos sus hijos en la escuela: UN FORMULARIO POR CASA Nombre de estudiante Fecha de nacimiento Grado Escuela
Numero de ID
Hempstead ISD está obligado a recoger y reportar la situación socioeconómica de cada estudiante a la Agencia de Educación de Texas para los propósitos de las calificaciones de responsabilidad estatales anuales y para reportes federales. Tenga en cuenta que esta forma no se envía a la Agencia de Educación de Texas y que los niveles de ingresos indicados para su familia no son reportados a la Agencia de Educación de Texas. Solo el estatus de desventaja económica de cada estudiante según lo determinado por la información proporcionadas informa a la Agencia de Educación de Texas.
SECCION A ¿Usted recibe Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) ? ¿Usted recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)?
Sí Sí
No No
Si su respuesta es sí en la SECCION A, omita la SECCION B y continúe con la SECCION FIRMA.
Sección B (Llené solo si todas las respuestas en la sección A fueron NO) ¿Cuantos miembros hay en el hogar (incluya a todos los niños y adultos)? _____________ INGRESO TOTAL ANUAL ANTES DE DEDUCCIONES DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA (marque una casilla a continuación): Incluya salarios, pagos de asistencia social, manutención de los hijos, pensión alimenticia, pensiones, Seguridad Social, la compensación del trabajador, el desempleo antes y todas las otras fuentes de ingresos (antes de cualquier tipo de deducciones)
$15,782 - $22,459 $21,398 - $30,451 $27,014 -$38,443 $32,630 - $46,435
$38,246 - $54,427 $43,862 - $62,419 $49,478 - $70,411 $55,094 - $78,403
$60,710 - $86,365 $66,326 - $94,387 $71,942 - $102,379 $77,558 - $110,371
$83,174 - $118,363 $88,790 - $126,355 $94,406 - $134,347 $100,022 y arriba
FIRMA: Marque una de las dos casillas siguientes según corresponda. En conformidad con la dispuesto en la Protección de fas Derechos de/ Alumna (PPRA) no se requerirá ningún estudiante, como parte de cualquier programa financiada en su totalidad o en parte por el Departamento de Educación de Estados Un/dos, someterse a una encuesta, análisis o evaluación que revela la información relativa a las ingresos (que no sea la requerida por la ley para determinar la elegibilidad para participar en un programa o para recibir ayuda financiera bajo tal programa), sin el consentimiento previo par escrito del estudiante adulto, padre o tutor legal.
Certifico que toda la información en este formulario es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y será clasificado para la rendición de cuentas basado en la información que proporcione.
Decido no proporcionar esta información. Yo entiendo que el desembolso de los fondos federales y clasificación de la escuela puede verse afectado por mi elección.
____________________________________________ ______________________________________ ____________ Nombre del Padre/Tutor(en letra de molde) Firma del Padre/Tutor Fecha
FOR OFFICE USE ONLY
HEMPSTEAD ISD Home Language Survey
Campus: ___________________________ SS # / ID #: _________________________ Grade Assignment: ___________________
The Texas Education Code requires schools to determine the language(s) spoken at home by each student. This information is essential in order for schools to provide meaningful instruction for all students. Your cooperation in helping us meet this important requirement is requested. Please answer the following questions. When you indicate a language other than English, we are legally required to test your child’s English language proficiency. You will be notified if your child qualifies for additional services. Note: Information completed on this form must match information submitted on any prior Home Language Survey.
Name of Student ______________________________________________________________________________________ Last
First
Middle
____________________ Date of Birth
____________________ Place of Birth
___________ Sex M/F
_____________________________ If not a U.S. Citizen, date of entry into the U.S.
____________________ Years of Education in the United States
_____________________ Number of Years of Education outside the U.S.
______________________________________________ City / State / Country of the last school attended
TO BE FILLED IN BY PARENT OR GUARDIAN: 1.
What language is spoken in your home most of the time? ______________________________________________
2.
What language does your child speak most of the time? ______________________________________________ Signature of Parent/Guardian or Student
______________________________________________
Date ______________________________________________
Districto Escolar de Hempstead Cuestionario del idioma que se habla en casa El Código de Educación de Texas ordena que las escuelas determinen cuál es el idioma que se hable en el hogar de cade alumno. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar a todos los alumnus una educación significativa. Le pedimos su colaboración para cumplir con este requisito, respondiendo las siguientes preguntas. Si usted responde que el idioma que más se hable en casa no es inglés, la ley exige que evaluemos la destreza que tiene su niño para hablar inglés. Los resultadoes nos permitirán saber sis u niño califica para ser colocado en un programa especial. Nota: Si su niño proviene de otro distrito escolar, la información que se proporcione en este cuestionario debe ser igual a la del cuestionario del idioma de la casa que se llenó previamente en el otro distrito.
Nombre del alumno ______________________________________________________________________________________ Apellido
Nombre
Segundo Nombre
____________________ Fecha de Nacimiento
____________________ Lugar de Nacimiento
___________ Sexo M/F
_____________________________ Si el alumno no nació en los EE. UU. indique fecha de entrada al pais
____________________ Años de educación recibida en los EE. UU.
_____________________ Años de educación recibida fuera de los EE. UU.
______________________________________________ Ciudad / Estado / Pais de la ǔltima escuela a la que asistió el alumno
A SER LLENADO POR EL PADRE O TUTOR LEGAL: 1.
¿Cuál es el idioma que más se habla en su casa? ______________________________________________
2.
¿Cuál es el idioma que más habla su hijo?
______________________________________________
Firma del padre o estudianta
______________________________________________
Fecha
______________________________________________ Updated 07/31/2015
