Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

Lima, 2004

Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIÓN DEL MAIS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Introducción Contextualización Concepto Actual Principios Dimensiones Objetivos Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud 7.1. Consideraciones Generales para la operativización del Modelo de Atención Integral 7.2. El componente de Organización 7.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión persona 7.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión familia 7.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión comunidad y entorno saludable 7.3. El componente de Provisión - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adolescente - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto mayor - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante y al niño por nacer - Paquete de Atención Integral a la familia - Paquete de Comunidad y entorno saludable 7.4. El componente de Gestión 7.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y desarrollo de recursos humanos 7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e impacto del Modelo de Atención Integral de Salud 7.5. El componente de Financiamiento 8. Instrumentos de atención y seguimiento a. Ficha Familiar b. Historias Clínicas por etapa de vida c. Formatos de registro y seguimiento 9. Bibliografía

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1. INTRODUCCION La presente Guía está dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas aquellas personas involucradas en la gestión de las prestaciones de salud con la finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad del proceso regional y local en la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolución Normativa RM 729/2003, Modelo de Atención Integral de Salud: Compromiso de Todos La Guía recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las diversas acciones de salud en el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martín y Tumbes, contribuyeron directa y ampliamente con sus experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo de la Atención Integral en sus ámbitos, fruto de varios años de trabajo. La Organización Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su orientación permitió canalizar los esfuerzos para la elaboración de esta guía. Asimismo, CARE Perú a través de su valiosa experiencia en la sistematización e implementación de Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el Modelo de Atención Integral de Salud. Para continuar el camino es vital el compromiso político y de gestión de los líderes de las diferentes dependencias del Ministerio de Salud, que en el marco de la descentralización permitirá involucrar a los demás actores en la tarea de mejorar la salud de la población.

2. CONTEXTUALIZACION Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que el abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas como el Programa Salud Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas. Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen años de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martín, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el proceso de la implementación del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao, está última inclusive ha levantado una línea de base. En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los elementos básicos y centrales del MAIS con diferencias de carácter cultural, epidemiológicas o relativas a enfoques de problemas específicos. El modelo ha tenido tal apropiación local que el mismo conforma el quehacer diario de los Establecimientos de Salud. Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e impacto de la aplicación del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde las coberturas de atención se han incrementado sosteniblemente y las muertes maternas e infantiles se han reducido sustantivamente. A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el vigésimo quinto aniversario de la formulación de la Atención Primaria de Salud como la estrategia más importante para conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Perú también ratificó este consenso, prueba de ello Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atención Primaria de Salud como base del Modelo de Atención Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003. El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Política del Sector Salud 2002-2012 determinándose como marco técnico conceptual de la reforma para transformar la realidad de salud pública del país. La implementación del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos más importantes, en la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto de políticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que operando coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la participación ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilización de los recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud. El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los énfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad. Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el año 2015. El Modelo de Atención Integral de Salud se articula perfectamente con los otros lineamientos de política del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones: • •

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El MAIS integra reconoce y prioriza la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad como los pasos más importantes para conseguir el mejoramiento del nivel de salud de la población. La Atención Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor eficiencia y eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusión sanitaria fase previa de la inclusión social, garantizando la protección de las poblaciones marginadas y en pobreza. El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento básico esencial para los ciudadanos más pobres mediante el Seguro Integral de Salud (SIS). El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del Modelo de Atención Integral de Salud y fortalece el rol de los niveles regionales y locales para su aplicación. El proceso de descentralización y el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, al permitir la participación de la comunidad en las decisiones de salud, fortalece el MAIS y favorece su implementación a nivel Nacional. La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud requiere de la participación activa del personal de salud y de la comunidad organizada, creándose así una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y competencias de los recursos humanos del sector. El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad El MAIS favorece la Democratización en salud al reconocer a la persona, familia y comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud.

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El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras adopten prácticas y estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el bienestar integral que les permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de nuestra población, con mejores herramientas y al menor costo. 3. CONCEPTO ACTUAL El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas. El Modelo de Atención Integral establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. 4. PRINCIPIOS Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos en la RM 729/2003 son: 1. La Integralidad 2. Universalidad al acceso 3. Equidad 4. Calidad 5. Eficiencia 6. Respeto a los derechos de las personas 7. Participación y promoción de la ciudadanía 8. Descentralización La integralidad es el principio fundamental, está ampliamente explicitada en el documento: La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio cualitativo. La integralidad es un cambio de concepción de cómo “mirar” a las personas para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto sobre su estado de salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta “mirada” reconoce que la situación de salud de la persona es consecuencia de su carácter multidimensional y biopsicosocial: la persona tiene una carga biológica y sicológica que se desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y ecobiológicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia está en constante interacción entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud de las personas y que su resolución requiere que las acciones de salud se amplíen hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques.. La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas con enfoque de Salud Pública. La mayoría de dichas prioridades (riesgos y daños) son las Estrategias Sanitarias Nacionales. El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta diversidad cultural, tiene implícito la adecuación por género e interculturalidad en la gestión y prestación de los servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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dé un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los Establecimientos de Salud, a la población. 5. DIMENSIONES El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. Como están correlacionados entre sí, influyéndose unos a otros, la Atención Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones. Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atención Integral, no así los daños o enfermedades. La persona tiene un carácter multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género y aspectos culturales. Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactúan entre sí y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es sólo la suma de sus miembros, y su abordaje requiere un enfoque a la “familia”. Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado por el conjunto de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el escenario político, económico y social. También se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima, composición química, microambiente (vivienda). Forma parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensión privilegiada para la interacción y la integración de las personas y de las familias y por tanto en él se debe de actuar con acciones de promoción y prevención. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la participación coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores (públicos, privados, sociedad civil, salud, educación, trabajo, etc).

6. OBJETIVOS EL Objetivo de la Guía es la de operativizar el proceso de implementación del MAIS, en todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud. El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando énfasis a la prevención y promoción con el fin de mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la población peruana. 7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención Integral. Son los siguientes: Organización, Provisión, Gestión, Financiamiento 7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL 1. El Modelo de Atención Integral de Salud tiene experiencia nacional de más de 10 años en los distintos escenarios del país. 2. No existe fórmula única para lograr implementar y/o mantener el Modelo de Atención Integral. Su logro dependerá de la decisión política y de la capacidad de Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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gestión nacional, regional y local en función de los componentes: provisión, organización, gestión y financiamiento 3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer avanzar el Modelo de Atención Integral en los distintos niveles de atención. El Nivel Central tiene la responsabilidad de conducción, decisión política, asistencia y/o cooperación técnica, monitoreo-evaluación nacional y de ajustar los mecanismos nacionales de soporte y financiamiento para facilitar el desarrollo del MAIS en cada uno de sus componentes. El MAIS debe implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto político, social, económico, cultural y epidemiológico de cada ámbito. 4. El MAIS es el marco para la nueva provisión y gestión de la atención en salud, por tanto requiere reformular la articulación de todos los órganos estructurados en los diferentes niveles, sin excepción. 5. La implementación es un proceso gradual, dinámico, flexible y participativo con los diferentes actores. Es Flexible porque el modelo debe adecuarse a las diferentes realidades de salud de cada región, departamento, provincia y distrito; realidades expresadas en el perfil epidemiológico, en el grado de desarrollo de los componentes en organización, financiamiento, gestión y prestación, y expresada en el grado de avance en la atención a las personas, familia y comunidad. Por tanto se debe aplicar un modelo estándar pero con adecuaciones al contexto en el cual se aplica. El Modelo es único e incluye que sea flexible. 6. El Modelo de Atención Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes positivas del personal de salud, debiendo valorarse la creatividad e innovación. El pilar fundamental para la implementación es el apostar por el desarrollo del potencial humano generándole capacidades y competencias. El perfil del profesional de salud debe responder al marco del MAIS.

7. Las personas, en función a sus derechos y considerando sus necesidades de salud, tienen que recibir cuidados esenciales sanitarios a lo largo de su vida, en forma individual, familiar y comunitario, tomando siempre en cuenta los principios del Modelo de Atención Integral. Por lo tanto, los servicios indistintamente de su nivel y complejidad son responsables de la readecuación intercultural, de género y de derechos de la prestación en los aspectos de infraestructura, prácticas y organización. 8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del Modelo de Atención Integral, conforman uno de los ejes brindando los contenidos de la mayoría de los cuidados esenciales, resolviendo el “qué y cómo lograr la meta”. 9. La oportunidad y continuidad de la atención para la resolución de los daños se garantiza utilizando las diferentes capacidades resolutivas de la red de servicios de salud.

10. Los hospitales que no tienen ámbito cumplen un rol dentro del MAIS en la parte recuperativa y de rehabilitación especializada bajo el sistema de referencia y Contrarreferencia. 11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos, fomentando la corresponsabilidad en salud.

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12. El enfoque de género, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud, señalización, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios, etc. 13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de cumplir las normas y procedimientos de los estándares de la calidad a través de la implementación de mejora continua de la calidad. 14. A nivel Nacional existe un mínimo de indicadores, los cuales serán monitoreados según corresponda, Así mismo el nivel regional puede incorporar indicadores propios de acuerdo a su realidad de salud.

7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION La organización de la atención y del proceso de producir salud es uno de los componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atención de salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad. La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos niveles: el Nivel Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del Nivel Regional han sido descrito en el item 3 punto 7.1 Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede implementarse gradualmente: 1. La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más importante. Implica la división del territorio, asignación de población, asignación de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y planificación de actividades integrales por responsables de sector. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos. 2. La identificación de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones. 3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y organizaciones existentes, basado en la situación de salud local, las necesidades de salud y los recursos comunitarios institucionales e intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestión. 4. Consultorios de atención integral organizados de tal forma que en él se pueda brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede funcionalmente servir a más de una etapa de vida. 5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a través de: a) Registro diario b) La Historia Clínica: es familiar para todo establecimiento de salud que sea responsable de un ámbito geográfico. Para facilitar la atención, calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el análisis epidemiológico, la Historia Clínica debe tener las siguientes características especiales: ii. Contar con la Ficha Familiar. iii. Historias Clínicas individuales por etapa de vida iv. Será archivada por sectores. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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v. En caso de pacientes transeúntes se utilizará sólo la Historia Clínica Individual c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, niños para inmunización, Adolescentes, etc d) Ficha de seguimiento a las familias e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y comunidad 6. La calificación del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal. La calificación del riesgo permitirá un mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor riesgo. Los criterios para calificar riesgo deberán construirse regionalmente y deberán tomar en cuenta: a) El perfil epidemiológico de la región b) Categorízación en bajo, mediano y alto riesgo. c) Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los diferentes instrumentos según los niveles correspondientes persona, familia, comunidad: Historia Clínica por Etapa de Vida, Ficha Famliar, Libro Extramural. d) En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida e) Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada por la región f) El nivel nacional puede establecer criterios de carácter nacional. Ejemplo: en la red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I utilizan los siguientes criterios de riesgo: Riesgo en Gestante y su RN

Sí

No

Riesgo en Niño

Sí

No

Riesgo Familiar

Sí

No

Existe algún caso de TBC, ETS Consume agua sin cloro Letrina sucia y sin uso Existe gestante ARO Casos de enfermedades endémicas

1 Menos de minutos

% de familias que dispone de agua potable % de familias que cuentan con letrinas

Más del 80% de familias dispone de agua potable en su domicilio Más del 70% de familias cuentan con letrinas

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Calificación Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

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Accesibilidad al E.S.

Calificación Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

Desnutrición aguda global (I, II o III) o crónica Esquema de vacunación incompleta Uno o más episodios de EDA moderada o grave o neumonía, NG, EMG Lactancia materna menor de 6 meses

Riesgo Comunal

Calificación Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

Gestante ARO Mujer con 3 gestaciones anteriores y no usa método anticonceptivo Vacuna Antitetánica incompleta Toma de muestra PAP con resultado positivo

Puntaje 3

4

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A una hora

A dos horas

A tres horas

Entre el 50 a 80% de familias

Entre el 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

Más de tres horas El 10% o menos de familias

Entre el 50 y 70% de familias

Entre rl 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

El 10% o menos de familias

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Asimismo la organización del Establecimiento de Salud debe considerar: 1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y el compromiso en la ejecución y desarrollo del MAIS, respetando la estructura jerárquica existente. Así mismo participa en la generación de ciclos de conocimiento basado en evidencias y experiencias. 2. La responsabilidad de la más alta autoridad del Establecimiento de Salud para incorporar a los líderes comunales como cogestores del desarrollo en salud. 3. La identificación de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud desde el primer nivel de atención, utilizando los instrumentos y normas de Categorización, y definiendo la cartera local de servicios 4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles, desde la comunidad a los niveles de mayor complejidad, que permita una adecuada oportunidad, continuidad y resolutividad de los problemas de salud 5. La recolección de datos, registro, procesamiento análisis, supervisión, monitoreo y evaluación permanente, permitirán tomar decisiones adecuadas. 7.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Persona La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuará considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales según las etapas de la vida y los siguientes procesos flexibles que deben de adecuarse al contexto del establecimiento de salud: 1. Captación: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud (consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o pueden ser captados en la comunidad. En tal sentido, para la captación es necesario: ¾ Planificar actividades de mercadeo social de servicios ¾ Participación de todo el personal, agentes comunitarios y otros actores sociales. 2. Admisión integral: Es un momento clave de la atención, porque adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud. Se realiza: ¾ Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente debe ser derivado inmediatamente para la atención respectiva. ¾ Apertura o búsqueda de la historia clínica. ¾ Identificación del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS), subvenciones, exoneraciones o pagos particulares ¾ Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial o completamente) ¾ Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan / Paquete de Atención Integral. ¾ Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras etapas de vida se evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta. ¾ Se derivará al paciente a la consulta que le corresponde. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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3. Atención Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados Esenciales específico, teniendo en cuenta las guías clínicas, normas y protocolos respectivos. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

¾ ¾ ¾

Atención del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios Identificación de otras necesidades y riesgos de salud Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal (individual) Orientación sobre el Plan de Atención Integral y reforzar la importancia de su cumplimiento. Entrega de los cuidados esenciales correspondientes según plan establecido con el usuario. En este momento la técnica de “Acciones Negociadas” apoyan el cumplimiento a las recomendaciones otorgadas por el personal de salud: identificadas las necesidades de salud, se personaliza la entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce cuál es el patrón de conducta respecto a la necesidad de salud y luego se brinda las recomendaciones apropiadas “negociando” las acciones que el usuario debe de tomar en beneficio de su salud. De preferencia deberá registrarse en la Historia Clínica cuáles son las acciones que el usuario se compromete a realizar. Se citará para control del problema actual de salud y continuación del Plan de Atención Integral. Derivación a otros servicios según necesidad Se realizará la transferencia: referencia o contrarreferencia según el caso.

4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de Atención Integral, luego de la identificación y priorización de necesidades. ¾ Se concerta el cumplimiento del Plan de atención elaborado de acuerdo a las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del Establecimiento de salud. ¾ Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de ser necesarias. Atención de Emergencias

Captación de la Persona

1

Ingreso al sistema

ADMISION INTEGRAL 9 Recepción 9 Triaje 9 Identificación y registro de usuarios 9 Identificación de necesidades de salud individual y familiar 9 Información y Orientación 9 Oferta del Plan para la Atención Integral a la persona

ADMISIÓN INTEGRAL

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Referencia Paquete de Cuidados Esenciales del Niño Paquete de Cuidados Esenciales del Adolescente Paquetes de Atención Integral

Paquete de Cuidados Esenciales del Adulto

Atención de otros motivos de consulta

Seguimiento y Vigilancia

Paquete de Cuidados Esenciales del Adulto Mayor

ATENCIÓN INTEGRAL

SEGUIMIENTO

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7.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Familia Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio natural, cultural y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad básica de intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”, es en esta unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de la población del país. Para las acciones la familia se considera constituida por los siguientes componentes: ƒ

Miembros Individuales: Las familias están constituidas por personas, y para que la familia se considere saludable se requiere que las necesidades de salud de cada una de ellas hayan sido abordadas y cubiertas por el Sistema de Salud.

ƒ

Grupo Familiar: La familia no es sólo la suma de sus miembros. La dinámica al interior de la familia, que se traduce por las relaciones entre los miembros, es el gran determinante de los desempeños positivos o negativos de los miembros individuales y de la familia como un todo.

ƒ

Vivienda y Entorno físico: Las familias desarrollan sus actividades cotidianas en el contexto de una vivienda y entorno, los cuales pueden funcionar como elementos protectores de la salud familiar, o por el contrario representar riesgos para el mantenimiento y desarrollo de su salud.

Una familia saludable es la que consigue construir un entorno físico y de relaciones del grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus miembros individuales y les permita alcanzar su óptimo potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus expectativas y necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener para realizar intervenciones inmediatas. Para abordar a la familia, además de las consideraciones generales, la organización del Establecimiento debe de considerar al menos: • • •

Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios: hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros. La identificación de la organización comunal. De preferencia, el abordaje de la familia en su hogar debe de efectuarse junto con el Promotor de Salud. El empleo de metodologías educativas para adultos y niños para incorporar los temas de Promoción y prevención

Procesos para la atención a la Familia: Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia existen momentos en los que las acciones de promoción de la salud son preponderantes así como también las acciones de prevención. En el PROCESO 1: Identificación y Captación de la Familia Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de salud en los servicios de salud o en la comunidad, adscribiéndolas a sectores o agrupaciones familiares. Sub-Procesos más importantes: • Planificación • Sectorización • Identificación (criterios de selección de riesgo) • Priorización poblacional (sectores, agrupaciones organizaciones sociales de base).

familiares

u

En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en sectores o agrupaciones familiares se les aplica la ficha familiar. El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar o en servicio implicando un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud. Se sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar. Sub-Procesos más importantes en la comunidad: • Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a reuniones específicas para el llenado de la ficha familiar. • Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha familiar. Llenado de la ficha familiar. En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico de Necesidades de Salud Proceso por el cual se delimita con precisión los contenidos a recibir por las familias captadas, según sus necesidades de salud, es realizado a partir de la información proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las características de los sub-grupos de familias y de sus miembros individuales por etapas de vida. Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento, recuperación de la salud para cada uno de sus integrantes así como los datos de su vivienda. Sub-Procesos más importantes: ƒ ƒ ƒ

ƒ

Revisión de datos levantados en la ficha familiar Tipificación de los riesgos Listado de necesidades de salud identificadas: Individuales Del grupo familiar De la vivienda y el entorno Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad

En el PROCESO 4: Formulación del Plan de Atención Familiar Proceso por el cual se formula el plan de atención familiar que congrega los diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES) específicos para la Familia, necesarios en función a las necesidades identificadas en el diagnóstico respectivo. Los CES están listados en el paquete de Atención Integral a la Familia. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente en función a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar. Sub-Procesos más importantes: ƒ ƒ ƒ ƒ

Revisión de necesidades de salud priorizadas en el diagnóstico de necesidades. Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las necesidades de salud priorizadas Anotación de los CES en la ficha familiar Programación de la oferta de CES en función a las necesidades, considerando el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que promuevan comportamientos saludables para el desarrollo integral de la familia posteriormente.

En el PROCESO 5: Ejecución del Plan de Atención Familiar Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES) de acuerdo al plan de atención familiar formulado. Los CES y acciones para la vivienda se realizarán respetando los acuerdos en cuanto a las visitas y acciones de acuerdo al Plan de Atención Familiar, incorporando el saneamiento básico, espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros. Sub-Procesos más importantes: ƒ ƒ ƒ

Permanente interacción de la programación de la oferta de CES con las familias, acordando fechas de visitas y acciones. Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades de salud abordadas y reajuste de la programación de CES si amerita. Registro permanente en la Programación de CES de la familia y del grupo de familias por el equipo de salud o la los agentes comunitarios de salud capacitados.

En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios preestablecidos para una familia saludable Sub-Procesos más importantes: ƒ ƒ ƒ ƒ

Evaluación de avances en la oferta de los CES para verificar si se ajusta a la programación de CES. Visita a las familias que no están siguiendo con los CES programados Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación de CES. Evaluación de criterios para ser una familia saludable

7.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Comunidades y Entornos saludables: Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de Atención Integral de salud es necesario lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes: a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de Salud • Desarrollo Comunal • Concertación Local para la Salud • Trabajo con Agentes Comunales • Escuelas Promotoras de Salud • Sistema de Vigilancia Comunal en Salud • Salud Ambiental • Vigilancia y Control de Riesgos

A. MUNICIPIOS SALUDABLES Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud. El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la concertación y la generación de políticas públicas saludables desde el nivel decidor en el nivel regional en concordancia con las políticas de salud, nacionales, regionales y locales. La Dirección Regional de Salud es quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos de Salud involucrados. Los Procesos identificados son: 1° Fase: Convocatoria Y Sensibilización 1º Momento: Identificación de escenario municipal Directorio de municipios por tipo en la jurisdicción de la Dirección de Salud (DISA) Definición y Aplicación de criterios para la implementación de Municipios Identificación instancias Municipales de coordinación con salud 2º Momento: Arranque Conformación oficial de Comité de de MYCS en DISA/Red Acciones de abogacía ante equipo de gestión Búsqueda de información Cualitativa y Cuantitativa de realidad sanitaria Taller: Identificación de problemas y necesidades locales 3º Momento: Desarrollo de capacidades locales Talleres de capacitación a directivos y técnicos Aplicación de pre-test y post-test Procesamiento de información Análisis de resultados 4º Momento: Compromiso municipal Abogacía a alcaldes y autoridades municipales Aplicación de fichas técnica de municipios Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Envío oficial y procesamiento de información Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades saludables 5º Momento: Capacitación municipal Identificación de instancias municipales Taller de capacitación a directores y técnicos municipales Aplicación de pre-test y post-test Procesamiento de información Análisis de resultados 6º Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase. Identificación de actores sociales que trabajan la temática Abogacía e identificación de líneas de acción recursos y experiencias Evento de socialización y extensión de compromisos Firma de convenio marco y emisión de ordenanza municipal de declaración de Municipio Saludable. 2da Fase: Organización 1. Culminada la fase de sensibilización, se establece un Comité Intersectorial integrado por el municipio involucrado representado por su alcalde, equipo de Promoción de la Salud del sector salud (Dirección de Salud, Red, Establecimiento según sea el caso) actores sociales y/o instituciones de la sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos institucionales; así como definir roles y competencias del grupo de trabajo. 2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temática e identificar las contrapartes en cada institución que permitirá saber los recursos comunitarios con los que se cuenta. 3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratégicos, como universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el desarrollo de proyectos. 4. Considerar oportunidades de capacitación para desarrollar competencias en el personal de salud en relación a la gestión municipal, considerando personal de las redes y microrredes. 3ra Fase: Planificación 1. Desarrollo de un Plan de Acción conjunto, cuyo Diagnóstico y planificación debe ser participativo de la realidad local con representantes del municipio, ONG’s que trabajan la temática, universidad e Institutos superiores locales, asociación de agentes comunitarios o similar, mesa de concertación, representantes del sector educación, agricultura, y otros actores sociales; a fin de determinar la situación de salud y desarrollo, y para la construcción colectiva de una misión y visión compartida. 2. Con el insumo recogido en el diagnóstico situacional de salud local, se elaboran objetivos y metas precisas, actividades, responsabilidades y funciones específicas. Cada actividad y tarea será desarrollado por las instituciones comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes Institucionales. Igualmente, se propiciará que el Plan de Acción sea incorporado en el Plan de Desarrollo Local del Municipio. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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3. El Ministerio de Salud de la local brindará asesoría técnica para la elaboración del plan y su aprobación ante el Comité Intersectorial de Municipios y Comunidades Saludables. 4. Apoyar la difusión del plan aprobado en todos los espacios de comunicación de la DISA, medios de comunicación, sociedad civil y el Municipio. 5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para conformar equipo técnicos de asesoría hasta el primer nivel de atención. 4ta Fase: Ejecución 1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las acciones que tengan repercusión en la promoción de la salud y realizar seguimiento. 2. Definir ámbitos de aplicación, población objetivo y plazos para la ejecución de las iniciativas. Pueden iniciarse con un piloto. 3. Mantener una coordinación intersectorial con los sectores involucrados para la asesoría técnica y adecuación de estrategias locales. 4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de estrategias y acciones que conduzcan a políticas públicas saludables. 5. Promover políticas públicas desde cada sector en cada uno de los sectores que participan, y acciones intersectoriales a nivel provincial, distrital y en comunidades involucradas. 5ta Fase: Seguimiento Y Evaluación 1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de información para el seguimiento y evaluación periódica de las acciones del plan. 2. Realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de resultados según la naturaleza del programa aplicado; para lo cual habrá que diseñar instrumentos para el monitoreo de las acciones intersectoriales y las de acción en la comunidad, investigando qué actores participan de la estrategia, qué actores no participan y porqué; en qué y cómo participan; mecanismos de fortalecimientos de capacidades locales para la implementación de la estrategia y la participación ciudadana. 3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros para intercambiar experiencias exitosas. 4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a nivel regional o distrital. 5. Analizar la experiencia demostrativa más relevante y analizar la posibilidad de extensión en el ámbito de la jurisdicción de la DISA, red o microrred y sistematizar dichas experiencias. B. COMUNIDADES SALUDABLES

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Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad. B.1. Desarrollo Comunal: El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la participación de los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales: ¾ Conformación de equipos Comunales de Salud, con participación de las autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil. ¾ Elaboración de Análisis Comunitario de Salud ¾ Elaboración anual del Plan Local de Salud ¾ Calificación periódica del Riesgo comunal ¾ Elaboración, negociación y ejecución de proyectos ¾ Calificación periódica de comunidades saludables B.2. Concertación Local para la Salud: La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos. Las actividades principales son: ¾ Concertación Local e Interinstitucional para la Salud ¾ Plan de Trabajo B.3. Trabajo con Agentes Comunales El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo colaborativo y voluntario de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud. La integración de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluación de los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de diversas formas: colaboración en acciones específicas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria, etc), manejo de botiquines comunales, manejo de centros de estimulación temprana basada en la comunidad, acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc. El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los agentes comunitarios, sin embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en la estrategia de Vigilancia de Control de Riesgos y Daños. Las actividades a realizar son: ¾ Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de agentes comunales ¾ Implementación con materiales, equipos e insumos B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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El Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos involucra a alumnos, padres de familia y docentes (comunidad educativa) así como a los servicios de salud y la comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las prácticas de los escolares peruanos. Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa que ha alcanzado estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza prácticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es necesario incorporar el enfoque de promoción de la salud en el Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa. El programa contempla cuatro líneas de acción: 1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida Sana Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valiéndose de procesos pedagógicos participativos y significativos, en todas las oportunidades educativas y recreativas del plan curricular. Para lograr esta línea de acción el programa propone una intervención a partir del trabajo con temas prioritarios de salud tales como higiene, alimentación y nutrición, actividad física (Deportes, recreación) habilidades para la vida (comportamientos sexuales saludables, cultura de paz, prevención de consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre otros. 2. Desarrollo de Ambientes Favorables Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la estructura física del centro educativo y a las relaciones interpersonales entre todos los actores de la comunidad educativa. Para que un ambiente sea favorable y sea propicio para el aprendizaje, es deseable que el centro educativo cuente con instalaciones en buenas condiciones, aulas espaciosas, áreas de recreación, instalaciones sanitarias completas y en funcionamiento, etc. Para trabajar esta línea, el programa contempla la elaboración y ejecución de un plan de actividades de mejoramiento físico por parte del Centro Educativo en los temas de: manejo de agua, residuos sólidos y salud ambiental. 3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e Interinstitucional Para lograr el propósito de esta línea, se trabajará conjuntamente con el Establecimiento de Salud de la jurisdicción, en la programación y ejecución de actividades. Para ello el Comité de Promoción de la Salud Escolar será responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar las actividades. Se promoverá la formación de promotores escolares de salud y la implementación de botiquines de aula con la asesoría y capacitación del Centro de Salud. 4. Implementación de Políticas Saludables en el ámbito Escolar Esta línea de acción pretende difundir el conocimiento de los principales problemas que afectan la salud de la comunidad educativa y comunidad y apoya la adopción de medidas que favorecen la salud. Las políticas saludables en el ámbito escolar deben ser una manifestación explícita y objetiva de la voluntad y el compromiso de la comunidad educativa Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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con el mejoramiento de las condiciones de salud y aprendizaje. Debe focalizar las acciones en los problemas que afectan su salud y que la comunidad educativa priorice. PROCESO PARA INTERVENCION DEL PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD EN CENTROS EDUCATIVOS Firma de Acta de compromiso por el director del C.E. y el Personal de Salud Formación del Comité del Centro Educativo

CAPACITACION Ejecución de las líneas de acción del programa:

a. Desarrollo de temas de salud

Ejem: Higiene, Habilidades para la vida

b. Fortalecimiento interinstitucional

Ejem: Planes anuales de salud y coord. Act. sociales.

c. Mejoramiento del ambiente

Ejem: Mejoramiento baños, salones, otros.

d. Implementación de politicas saludables Seguimiento y monitoreo

Centro educativo acreditado.

de

Ejem: Espacio libre de humo de tabaco, otros.

1º Sensibilización 2º Fortalecimiento 3º Consolidación

Las actividades principales: ¾ Selección de escuelas anualmente ¾ Ejecución de las líneas de acción para Escuelas Promotoras de Salud ¾ Calificación de escuelas saludables según criterios cada año. B.5. Salud Ambiental: Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para proteger la salud de la población Las actividades a realizar son: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Vigilancia periódica de la calidad del agua Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos Vigilancia periódica de excretas Vigilancia periódica de residuos sólidos Vigilancia y control vectorial

B.6. Vigilancia de Riesgos y Daños La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a realizar son:

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¾ Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo ¾ Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) ¾ Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción) ¾ Vigilancia de micronutrientes ¾ Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades locales. ¾ Atención de brotes B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO) Es una estrategia que promueve la participación activa de la población a través del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos que permiten identificación, planificación, información, acción, monitoreo y evaluación de las intervenciones de salud en una comunidad. El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organización, apoya su estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea. El propósito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la población, estos pueden ser de carácter biológicos, sociales, culturales, políticos, ambientales o económicos. El elemento central es la participación de la población en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la comunidad (individuo, familia y población). PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO A. Organización comunitaria.La primera condición o primer paso para implementar una vigilancia comunal es fortalecer la organización comunitaria existente. Respetando las formas de organización natural de la comunidad (Promotor de salud y/o comité de salud). B. Plan de vigilancia comunal.Es importante que la intervención comunal contemple variables para la observación sistemática de hechos, situaciones o comportamientos que deriven de las necesidades o problemas identificados en la comunidad. Referidas a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades. C. Censo comunal.El censo de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor riesgo, con la identificación y llenado de la ficha familiar que incluye la identificación de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones, tanto individualmente como a las familias. al menos de las zonas de mayor riesgo. D. Mapeo de la comunidad.Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o caserío cuente con un mapa de su ámbito donde pueden dibujarse datos, según la necesidad de intervención definida en el plan de vigilancia. E. Sectorización de las zonas.La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más importante. Implica la división del territorio, asignación de población y un personal responsable por sector y comunidad, al menos en las zonas de mayor riesgo. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos. De preferencia, la suma de varios sectores para el SIVICO debe resultar en la misma sectorización efectuada para el Personal de Salud. F. Organización comunal para la vigilancia y movilización.Este componente hace referencia a la parte central de la estrategia, consiste en cómo la comunidad contando con uno o más componentes descritos anteriormente, se organiza para realizar las acciones de prevención y promoción, a nivel individual y colectivo. El Establecimiento de salud y la comunidad organizada determinarán sus problemas de salud más importantes, de acuerdo al perfil epidemiológico de su ámbito para elaborar un listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo que los agentes comunitarios deben de identificar en una persona para su atención y/o referencia. G. Referencia y contrarreferencia.Un elemento importante de articulación entre los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y/o comités de salud y el personal de los establecimientos de salud es la implementación y fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia efectiva. La norma técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud contiene una propuesta de formato para la referencia y contrarreferencia H. Organización y/o incorporación en redes.Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante promover la organización en redes o incorporación de los ACS en las ya existentes, este mecanismo facilita la interlocución y participación de estas redes en mesas distritales de concertación. Generalmente es difícil lograr que representantes de todas las comunidades y barrios participen en estos espacios, por ello es recomendable que tengan quien los represente, tales como APROMSAS, COPROMSAS, Comités de desarrollo comunal - CODECOs (JDC + OSB + ACS + Comités de Salud + JASS etcétera), entre otros.

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Organización comunitaria: Comité de salud y/o ACS u otros. Plan de vigilancia comunal: . Variables de vigilancia. Censo comunal: Indicadores Mapa comunal: Acceso a los EESS. Sectorización. Organización comunal para la vigilancia y movilización: .Medios de comunicación

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COMUNIDAD LOCAL

7.3. EL COMPONENTE DE PROVISION Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a través de los Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el componente de Provisión. Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud. Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada persona, familia y comunidad esté protegida. También son llamados Atenciones Programáticas Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa: ƒ ƒ ƒ

Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas. Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad de la población en mantener y conservar la salud. Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, en los ámbitos intramuros y extramuros

Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los profesionales de la salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los cuidados no se ofrecen sólo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios, tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participación de la comunidad. Los Paquetes de Atención Integral de Salud: El Paquete de Atención Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad. Los Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, a Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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lo largo de un periodo de tiempo, servicios intra y extramural.

siendo necesario la adecuada organización de

El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisión integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atención Integral, y ser negociado en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan. La combinación de todos los tipos de acciones es la que asegurará el mantenimiento o recuperación de la salud y la promoción de lo saludable. Construcción de los Paquetes.Los Paquetes de Atención Integral se construyen a partir de la identificación de las necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales. Los paquetes no son estáticos, se irán mejorando con el tiempo articulando cada vez, más cuidados esenciales. Los paquetes de atención integral por etapas de vida pueden tener diferentes coberturas de población, las cuales deben ser determinadas a nivel regional teniendo en cuenta los grupos etáreos prioritarios (p. ej. menores de 1 año: 100%, gestantes : 80% , adulto mayor: 100% de la demanda). Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores sociales de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden considerarse dentro del Sistema de Vigilancia Comunal. Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente con las necesidades que se van a satisfacer: • acciones de promoción de la salud • acciones de prevención de la salud (identificación de riesgo e intervención de los mismos) • atención de daños según protocolo • atención de discapacidades según protocolo Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa. Clasificación De Paquetes De Atención Integral De Salud 1. Por Etapas de Vida 2. Familia 3. Comunidad y Entornos Saludables PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA ETAPA NIÑO: ¾ ¾ ¾ ¾

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

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DEL RECIEN NACIDO DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

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PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO 1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2. Inmunizaciones con BCG /HVB, 3. Temas Educativos a los padres • Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI 4. Visita Domiciliaria • Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario • Niños nacidos en su domicilio • Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr) • Recién Nacidos con Malformaciones congénita • Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis • Otros de acuerdo a región 5. Atención a daños prevalentes según protocolo: • Asfixia al nacer • Sepsis neonatal • Prematuridad • Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 Días A 11 MESES 29 Días 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional 2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación. 3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente 4. Tema Educativo a los padres • Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI 5. Visita Domiciliaria • Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario • Vacunas (no acudió a su cita) • Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) • Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición) • Otros de acuerdo de cada Región 6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: • Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) • Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS NIÑOS 1 AÑO 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación. 3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según área o región Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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4. Tema Educativo a los padres • Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI • Higiene Bucal • Cuidados del medio ambiente 5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional (según criterio de riesgo) 6. Visita Domiciliaria • Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario • Vacunas (no acudió a su cita) • Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) • Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición ) • Otros de acuerdo a región 7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: • Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) • Caries dental • Otros depende de cada región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 9 AÑOS 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Tema educativo: • Alimentación y Nutrición saludable • Prevención de accidentes • Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia • Prevención de enfermedades prevalentes del niño • Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos • Salud Bucal • Cuidados del medio ambiente 3. Visita Domiciliaria : • A niños con problemas de salud • Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo 4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según criterio de riesgo) 5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo: • IRA • EDA • Malnutrición. • SOBA-Asma. • Caries dental. • Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADOLESCENTE ¾ PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS ¾ PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS

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PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS 1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC) - evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva - evaluación del desarrollo sexual según Tanner 3. Tema educativos - Deberes y derechos de los adolescentes - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación. - Importancia de la Higiene General, genital y bucal. 3. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacunas 4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso - Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 5. Consejería Integral : - Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad - Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad. - Nutrición, Salud bucal, etc. 6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos y según región - Faringitis aguda, asma - Malnutrición y envenenamiento - Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal. - Otros según área o región.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS 1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO Incluye: - evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC) - evaluación del desarrollo psicosocial - examen bucal y detección de placa bacteriana - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva 2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR 3. Tema educativos - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación. - Sexualidad y Paternidad responsable - Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de conflictos. 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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- Vacuna 5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso - Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, drogas. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 6. Consejería integral : - Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio; ITS, VIH/SIDA - Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y comunicación. - Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc. 7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos: - ETS. - Faringitis Aguda, Asma - Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia - Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión. - Atención o referencia de problemas odontológicos - Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADULTO ¾ PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON ¾ PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON 1. Evaluación general de Adulto Varón: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda para el área o región. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. - Identificación de problemas odontológicos. 2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS) - Nutrición - Maltrato y violencia 3. Atención preventiva - Salud Sexual y reproductiva - Inmunización antiamarílica según prioridad regional 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna antiamarílica según prioridad regional 5. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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Atención o referencia de problemas odontológicos TBC ITS/VIH Metaxénicas Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER 1.Evaluación general de Adulto Mujer: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensión, malnutrición, osteoporosis. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda. - Identificación de factores de riesgo en salud mental. - Identificación de problemas odontológicos. 2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS, climaterio) - Nutrición, salud bucal, etc - Maltrato y violencia 3. Atención preventiva - Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica según prioridad regional - Planificación Familiar 4. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 5. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - - Vacuna antiamarílica según prioridad regional - - Vacuna antitetánica 6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros ETAPA ADULTO MAYOR

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR 1. Evaluación integral del adulto mayor: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias, depresión, osteoartritis y demencia - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda. - Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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2.

3. 4.

5.

(deprivación visual, auditiva, malnutrición, Incontinencia urinaria, caídas), - Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato) - Identificación de problemas odontológicos. - Determinar funcionalidad Tema educativo (informar y educar en) - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre) Atención preventiva - Vacunación antiamarílica según prioridad regional Visita domiciliaria - Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud - Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte transmisible - Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros

GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIÑO POR NACER 1. Atención Prenatal: ¾ Vigilancia nutricional ¾ Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico. ¾ Planificación del Parto: Plan de Parto. ¾ Despistaje de cáncer ginecológico ¾ Inmunización con DT ¾ Evaluación del bienestar fetal Ecografía ¾ Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina. ¾ Otros exámenes según patologías o complicaciones ¾ Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana 2. Consejería Nutricional 3. Consejería en salud reproductiva -PF 4. Detección y eliminación de placa bacteriana 5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo ( incluye cesárea) - Incluye monitoreo clínico fetal 6. Atención del puerperio según protocolo: ¾ Administración de Hierro y Vitamina A ¾ Entrega de método anticonceptivo si lo solicita 7. Paquete educativo: ¾ Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio ¾ Higiene personal e higiene bucal ¾ Actividad física ¾ Lactancia Materna ¾ Cuidados del Recién Nacido 8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio según Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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protocolo: ¾ Aborto ¾ Enfermedad Hipertensiva del embarazo ¾ Hemorragia Obstétrica ¾ Infecciones obstétricas ( endometritis y otras) ¾ Parto obstruido ¾ Otras 6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros

2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA ¾ Nutrición y alimentación saludable ¾ Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda) ¾ Cultura de paz y buen trato ¾ Pautas de crianza ¾ Habilidades para la vida ¾ Salud Sexual y reproductiva ¾ Seguridad vial (donde corresponda) ¾ Prevención de enfermedades prevalentes 3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS SALUDABLES ¾ Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de Salud ¾ Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud ¾ Desarrollo Comunal ¾ Concertación Local para la Salud ¾ Trabajo con Agentes Comunales ¾ Escuelas Promotoras de Salud ¾ Salud Ambiental: ¾ Vigilancia periódica de la calidad del agua ¾ Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos ¾ Vigilancia periódica de excretas ¾ Vigilancia periódica de residuos sólidos ¾ Vigilancia y control vectorial ¾ Vigilancia y Control de Riesgos y Daños ¾ Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo ¾ Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) ¾ Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción) ¾ Vigilancia de micronutrientes ¾ Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades locales. ¾ Atención de brotes

7.4. EL COMPONENTE DE GESTION

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El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral. Se debe considerar que es posible realizar una gestión basada en resultados, así por ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos de gestión 7.4.1. Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y Desarrollo de Recursos Humanos Estos procesos están descritos en la RM 729/2003. La gestión integra los procesos de planeamiento, programación, supervisión, monitoreo, evaluación y desarrollo de recursos humanos, así pues cada red, micro red y establecimiento deberá tener su propio programa local de desarrollo de sus RRHH orientado a facilitar la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS incluyendo sus especificidades locales El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en función de las necesidades operativas del MAIS. El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados obtenidos en la aplicación del MAIS El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el Establecimiento de Salud y es el resultado del planeamiento y programación. 7.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluación para el Seguimiento e Impacto de la Aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de los procesos y resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello es imprescindible identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea. A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva para comparar y medir los avances y resultados, además que les permitan identificar las señales de alarma y ajuste por ello se recomienda: Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y posteriormente medirlos para el monitoreo y evaluación. A considerar: 1. La implementación del Modelo de atención integral es un proceso dinámico y progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las distintas instancias de gestión regionales y las supervisoras y reguladoras del MINSA. 2. La implementación implica cambios en los contenidos de la oferta, su organización, los roles, las prácticas, procesos. tareas y rutinas de atención, subsecuentemente, cambios en la gestión y asignación de los recursos. 3. Estos cambios están dirigidos a modificar los desempeños y roles del personal, nuevas prácticas que requieren nuevas destrezas y conocimientos. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados, no sólo para mantenerse focalizados en obtener los resultados, sino también qué cambiar y cómo hacerlo. Recordemos que el verdadero objetivo del Modelo no es sólo de integrar la atención, ese es, apenas un medio, la finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad y cantidad de salud que se produce, ya que el modelo debe ser capaz de producir más y mejor salud, resolver los problemas prioritarios actuales y futuros de la institución y de los clientes, y a un menor costo por acción realizada 5. En este contexto es estrictamente necesario diseñar un esquema de evaluación y monitoreo para saber en cada momento de la aplicación del modelo, si se avanza en la dirección deseada, con la velocidad esperada y con el impacto esperado o programado 6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluación simple, adaptado y acoplado a los actuales sistemas de información, útil a todos los participantes en el proceso de implementación, tanto los operadores locales como a los supervisores, reguladores y financiadotes de la atención, incluso a los usuarios. 7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se puede incorporar más y mejores métodos e instrumentos de evaluación y monitoreo que satisfagan a todos los actores y necesidades 8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que están realizando obtienen los resultados deseados localmente, de esta forma conocerán si tales acciones son apropiadas. 9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente se están obteniendo los resultados esperados de acuerdo a las normas nacionales y las prioridades institucionales y requieren saber cuáles son los esfuerzos que ellos deben realizar para facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre con los financiadores (Seguro Integral de Salud, usuarios, municipios). 10. La aplicación del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y evaluación, la primera, relacionada con cuáles son los avances en la adecuación de la infraestructura, organización y procesos que dan soporte a la entrega de las atenciones integrales del modelo ( indicadores de estructura ,proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las acciones en la salud de la población (Indicadores de resultado, impacto, logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades están íntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los cambios tanto en las prácticas como en las tareas y procesos (supervisión, observación) así como analizar los cambios, valorar las estrategias utilizadas y comparar las situaciones de Salud alcanzadas con la situación inicial o línea basal y compararse con otras Direcciones de Salud o establecimientos y otras formas de hacer las cosas. (evaluación). Por ello requerimos al menos tres niveles de análisis y agregación desagregación de la información a saber. Uno a nivel nacional (indicadores de carácter nacional) otro regional (indicadores regionales) y otro local (indicadores locales) 11. El nivel nacional determinará el conjunto de indicadores mínimos de carácter nacional en coherencia y concordancia con las prioridades nacionales, las políticas, los acuerdos de gestión y en función de las capacidades nacionales de producción de información. 12. El conjunto mínimo de indicadores nacionales tiende a ser de resultados, mientras que los regionales y locales tienden a ser de estructura, proceso y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo conjunto de indicadores, pero con distintos niveles de agregación enfoque y orientación. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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13. Cada región y establecimiento , en función de su situación de salud, capacidad de resolución y avance podrá seleccionar indicadores adicionales específicos los cuales no será necesario informar al nivel nacional

Tipo de instrumento1

Variables a Monitorear y Evaluar

La aplicación de: 1. Los Lineamientos de política atención primaria. MONITOREO DEL 2. Lineamiento de políticas sectoriales PROCESO DE y regionales. IMPLEMENTACIÓN 3. Los objetivos estratégicos y prioridades del MINSA y de la región 4. Los cambios en la infraestructura organización, prácticas, oferta y paquete de atenciones del Modelo de atención integral, tales como la aplicación de la atención por ciclos de vida, la integración de la atención del individuo, la familia y la comunidad en un marco de intersectorialidad., la calidad de la atención Indicadores para el En este caso lo que se mide y evalúa es la ganancia en salud y bienestar de Monitoreo y las personas, de la familia y de su Evaluación del Impacto en la salud comunidad. Se compara la línea basal del modelo sobre la con los valores obtenidos al final de un periodo dado(Situación inicial con salud de la situación deseada) población.

Usos Identifica velocidad de los avances, coherencia con los principios, debilidades en el proceso de implementación , necesidades de ajuste y apoyo en los distintos niveles de la institución.

Su interés se centra en monitorear y evaluar los avances y resultados en función de los fines deseados. Ganancias en salud atribuibles al modelo

14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas identificadas como esenciales e inherentes al proceso de implementación del MAIS, han sido seleccionadas del documento conceptual del modelo y de las experiencias nacionales. La selección también, se ha realizado, observando las capacidades reales de los establecimientos de salud del MINSA y de sus respectivos sistemas de información y registros médicos, a fin de asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos requeridos 15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si está realizando o no dicha tarea y en que etapa de desarrollo se encuentra; llenando dicha matriz se autoevalúa y simultáneamente crea su línea basal. Recordar que puede agregarse tareas de carácter local. 16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el establecimiento o nivel local, el nivel regional y el nivel nacional. 17. La región puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o monitorio del conjunto de sus establecimientos

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INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD I.- Requerimientos del nivel Nacional I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementación

Nivel de Avance MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION Inicial

Intermedio

Avanzado

(Describa o anote el nivel de avance en la acción) PRESTACION Sectorización y asignación de personal responsable por sector Planificación de actividades por sector Identificación de viviendas y de población, al menos de las zonas de mayor riesgo Adecuación del Consultorio (s) de atención integral por etapa de vida Aplicación de Ficha Familiar Aplicación de Historia Clínica por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida) Archivo de Historias Clínicas Familiares por sectores Aplicación de Fichas de seguimiento a familias o de instrumentos de seguimiento a familias Aplicación de instrumentos de seguimiento a las comunidades, que permitan calificar riesgo Califican riesgo personal Califican riesgo familiar Califican riesgo comunal Categorización del Establecimiento de Salud Aplican el sistema de referencia y contrarreferencia (continuidad en la atención) Analizan información para toma de decisiones (se visualiza a través de cuadros estadísticos elaborados) Tiene identificado la cartera de servicios en la red de salud Identifica necesidades de salud por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida) Identifica necesidades de salud en la familia Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por individuo Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por familia Brinda cuidados esenciales por etapa de vida Brinda cuidados esenciales para la familia.

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Se utiliza “Acciones Negociadas” Se trabaja Municipios Saludables Ejecuta el Plan Local de Salud Concerta con sectores e instituciones locales Trabaja con Agentes Comunales Trabaja con Escuelas Saludables Desarrolla acciones para la Salud Ambiental El personal de salud vigila Riesgos y Daños prevalentes Tiene un Sistema de Vigilancia Comunal Vigila Problemas Sociales (Alcoholismo, Drogadicción, Violencia, otros) Desarrolla programa de mejora de la calidad, control o garantía de calidad Ejecuta acuerdos de gestión / Pactos por la calidad Incorporan medicina complementaria o tradicional Adecua interculturalmente el servicio de salud Cuenta con mecanismos y procedimientos para respetar los derechos y deberes de la persona Incorpora enfoque de género en el servicio de salud Utiliza protocolos de atención para enfermedades prevalentes Tiene mecanismos y procesos para incrementar la inclusión de poblaciones excluidas :brigadas multidisciplinarias, equipos de atención integral de la oferta fija, etc. Desarrolla el proceso de monitoreo y autoevaluación Capacita al personal de salud en forma permanente. Sistematización de experiencias exitosas realizadas El presupuesto y gasto está adecuado al MAIS

* cada item debe estar sustentado en una fuente de verificación. I.2.-Indicadores de Resultado 1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las intervenciones del modelo de atención en el corto o mediano plazo y simultáneamente puedan evidenciarse la aplicación de los principios que inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad de la atención en salud. Veamos una aplicación concreta; el modelo espera lograr disminuir las muertes por cáncer cérvico uterino y disminuir los costos de atención, en este caso se utilizará un indicador de cobertura de la captación de mujeres para citología cervical o en su defecto el procedimiento IVAA, también se incluye la incidencia del cáncer in situ Cérvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben y pueden ser obtenidos rápidamente por el Establecimiento de Salud en Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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menos de un año simultáneamente no todos los establecimientos tiene la capacidad de lectura, por lo que requieren un manejo de red y de referencia, Aquí se cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una intervención y pueden valorar indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la atención, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor calidad en los establecimientos que aplican el MAIS. 2. Un indicador puede servir simultáneamente como instrumento de monitoreo y de evaluación. Cuando se obtiene y analiza su valor en periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de evaluación. 3. Posteriormente en la etapa de generalización nacional del Modelo se espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulación de estos indicadores en el Sistema Nacional de Información a fin de que se procesen como una rutina institucional.

Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son: NIÑO Fuente sugerida % Niños Menores de 1 Niños menores de un año protegidos con Registros de Año protegidos con 3ra 3ra. DPT y 7mo. Control CRED imunizaciones DPT y 7mo. CRED ---------------------------------------------------- 100 y control CRED Nº Total de niños menores de un año

Periodicid ad Trimestral Anual

Porcentaje de RN Con apgar adecuado en la cohorte de gestantes del año

RN de con apgar mayor a 7 -----------------------------------x 100 Total de RN vivos

Trimestral Anual

Tasa de mortalidad neonatal temprana y tardía en la cohorte de gestaciones de un año

Defunciones de RN de menos de 7 días de una cohorte ------------------------------------------------- X 1000 Total de RN vivos y no vivos

Indicador

Formula

SIP, HC

HC, Certificados de defunción

Trimestral Anual

% de niños nacidos Niños vivos con bajo peso al Nacer con bajo peso al nacer ----------------------------------------------------X100 Total de RN vivos

SIP, HC, Carné Peri natal

Trimestral Anual

Porcentaje de enfermedades diarreicas con deshidratación grave en menores de 5 años

Menores de 5 años con deshidratación severa -------------------------------------------------- X 100 Menores de 5 años atendidos por diarreas

Registro de casos

Trimestral Anual

Incidencia de Neumonías menores de 5 años

Menores de 5 años con neumonía ---------------------------------------------------X 100 Menores de 5 años

Registro de casos

Trimestral

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Usos del indicador Capacidad de los ES en mantener sostenidamente las coberturas Un resultado claro del Modelo es su eficacia en reducir los riesgos de morir del RN. Como los ES no necesariamente atienden partos implica continuidad de la atención. El supuesto detrás de la aplicación del MAIS es que si atendemos integralmente, mejoramos la atención prenatal, incrementamos la probabilidad de sobrevivencia del RN en el Periodo neonatal. Puede ser medido en menores de 9 meses. El peso al nacer disminuye el riesgo de muerte y el RN tendrá mayor salud. Los objetivos del modelo incluyen el disminuir riesgos nutricionales. En un establecimiento que aplica el modelo la tasa de diarreas severas y grave debe ser mucho menor que el promedio de la región o del país o de centros de capacidad similar que no aplican el modelo. En un ES que aplica el modelo la tasa de neumonías debe ser mucho menor que el promedio de la región o

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% niños sin Menores de 3 años sin desnutrición crónica desnutrición crónica en -------------------------------------------------- X 100 menores de 3 años Población total Menores de 5 años

Registro de casos, Libro de seguimiento control

Trimestral

de establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo. En un establecimiento que aplica el modelo el porcentaje de niños sin desnutrición crónica debe ser mucho mayor que el promedio de la región o del país o de los establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo.

ADOLESCENTE : Indicador

Formula

Tasa De embarazos en adolescentes

Gestantes adolescentes atendidas -------------------------------------------X 1000 Población Total de adolescentes

Nº de adolescentes que recibieron atención integral ------------------------------------------- x 100 Total de adolescentes atendidos en el establecimiento de salud por todas las causas.

% de adolescentes con Atención Integral

% de pares educadores

Nº de pares adolescentes activos ------------------------------------------- x 100 Total de pares adolescentes formados.

Fuente Sugerida

Periodicidad

HIS

Anual

HIS

Trimestral

Trimestral HIS

Usos del indicador

Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de captar tempranamente a las gestantes adolescentes.

Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de atender integralmente al adolescente que acude a los establecimientos de salud Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de desarrollar las estrategias de promoción en el adolescente

ADULTO MUJER Indicador

Cobertura de tamizaje de cáncer de cuello uterino

Formula Mujeres (18-49) con PAP en los últimos 3 años------------------------------------ X 100 Población de Mujeres de 18 – 49 años

Fuente Sugerida Registro de casos

Periodicidad

Uso del indicador

Trimestral Anual

Nuevamente, se mide la capacidad del establecimiento para identificar mujeres en riesgo y realizarles su citología cervical.

ADULTO VARON Indicador

Formula

% de Adultos varones No. Adultos varones atendidos x 100 atendidos Población Total de adulto varón Tasa de alcoholismo en la población adulta

Tasa de alcoholismo en la población adulta ------------------------------------------- X 100 Población adulta

Fuente Sugerida HC

Periodicidad

Uso del indicador

Trimestral Anual

Encuestas comunitarias

Trimestral Anual

Capacidad para identificar hombres en riesgo y tamizarlos. Capacidad para identificar población adulta en riesgo y de intervenciones intersectoriales de largo plazo y de carácter social

Fuente

Periodicidad

ADULTO MAYOR Indicador Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

Formula

Uso del indicador

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Sugerida % de Adultos mayores No. Adultos mayores atendidos atendido ------------------------------------------- x 100 Población Total de adultos mayores

HC

Trimestral Anual

Capacidad para identificar a los adultos mayores para tamizarlos según factores de riesgo.

GESTANTE: Indicador % de Partos Institucionales

Formula No. de Partos Institucionales -------------------------------------------x100 Total de partos programados

Fuente Registro de partos

% de gestantes captadas en el 1er. Trimestre de gestación

Gestantes con atención prenatal en el HC, 1er Trimestre Carné -------------------------------------------X Perinatal o SIP 100 Total de gestantes con Control Prenatal Informes % de Gestantes con % de Gestantes con 6to. Control mensuales de 6to. Control Prenatal Prenatal las DISAs, ----------------------------------------x OEI, SIS 100 Nro. Total de gestantes programadas Porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y puérperas a un establecimiento de mayor nivel.

Nro de gestantes (incluido parturientas) y puerperas referidas ------------------------------------------ X 100 Total de gestantes (incluido parturientas) y puerperas

Porcentaje de cesáreas atendidas por el establecimiento de salud durante un año

N° de cesáreas ---------------------- X 100 Total de partos

Razón de mortalidad No. de muertes maternas (gestación, materna parto, puerperio) ---------------------------------------x 100,000 Total de Recién Nacidos

Incidencia de Sífilis en gestantes

Incidencia de HIV en Gestantes según la prueba de Elisa

Gestantes tamizadas con prueba serología positiva para sífilis ------------------------------------------- X 100 total de Gestantes controladas

Total gestantes positivas de VIH x100 total de gestantes en control prenatal

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Periodicidad Trimestral Anual

Trimestral Anual

Trimestral Anual

HC

Trimestral Anual

Registro de casos

Trimestral, Anual

Registro de casos + notificaciones +encuesta en comunidad

Trimestral, Anual

HC Trimestral Anual

Registro de Laboratorio, SIP o Carné peri natal

Trimestral Anual

Usos del indicador Análisis de la situación de la salud reproductiva

Indica la capacidad del ES para captar tempranamente a las gestantes.

Mide la capacidad de mantener continuidad de atención

Capacidad para referir oportunamente a las gestantes , parturientas y puerperas, se espera una disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las cesáreas no deben ser más del 15%. Se debe construir cuál es el % mínimo de cesáreas para la región tomando en cuenta que existen situaciones obligatorias para cesárea Evalúa el impacto de las acciones realizadas para disminuir la mortalidad materna Se utilizara como un indicador trazador, para evaluar la capacidad del modelo en prevenir la sífilis congénita y para observar la capacidad en la prevención de riesgos reproductivos Para evaluar la fortaleza de la consejería y el programa de prevención.

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Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y entornos saludables son: Nombre % de Familias controladas (captadas en la comunidad)

Descripción No. Familias controladas (3 visitas) x 100 Total de Familias

% de Familias visitadas por daño o riesgo

No. Familias visitadas x 100 Total de Familias

% de Familias que consumen agua segura* No. Familias con agua segura x 100 *: Con Cloro residual de 0.5 ppm a 1.5 ppm y/o con examen Total de Familias bacteriológico con examen 0 coli fecales. Tasa de Agentes Comunales por cada 100 habitantes N° de agentes comunales x 100 Total de población % Comunidades con Sistema de Vigilancia Comunal (agentes comunales que vigilan e informan la salud de la No. Comunidades vigiladas x 100 Total de Comunidades comunidad) % de Viviendas con saneamiento básico intradomiciliario adecuado No. Viviendas con saneamiento intradomiciliario adecuadoral x 100 No. Total de viviendas en el ámbito % de Escuelas acreditadas ** para promover la salud **según criterios para iluminación, infraestructura, etc.

No. Escuelas acreditadas para promover la salud X 100 Total de escuelas seleccionadas

Siglas: ES = Establecimiento de Salud SIP = Sistema Informático Perinatal HC = Historia Clínica II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local En adición a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores específicos para la región y/o localidad. Así por ejemplo los Establecimientos de Salud necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan Operativo. Se recomienda que el monitoreo se efectúe cada mes y la evaluación se efectúe trimestral, semestral y anualmente El monitoreo y la evaluación deben reflejarse en una sala situacional (panel con datos analizados en gráficos, mapas, etc) como información para los usuarios, líderes comunales, personal de salud y autoridades de salud.

7.5. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios. Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento público total o parcial. Su oferta a través de los Establecimientos de Salud implica financiamiento público, por lo menos parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atención, sean estas actividades de promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación. La meta es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan financiamiento público total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que sólo el hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para la población: - Se oferta un producto estándar diseñado en forma efectiva y eficaz Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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-

Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro de la red de servicios Siendo un producto estándar se reducen los costos de insumos y medicamentos, si es que los hubiera

Actualmente el financiamiento público para los componentes de provisión, organización y gestión se proveen a través del Seguro Integral de Salud, el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen convenio con el Ministerio de Salud. Es de interés del Ministerio de Salud que la estructura del financiamiento y su dirección tengan las adecuaciones necesarias para el uso eficiente de los recursos económicos.

8. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO Los documentos que registran la atención y el seguimiento de las personas y la familia a través de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención garantizando especialmente la continuidad en la atención de la población, así como contribuyen a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente y del personal de salud. Los Instrumentos esenciales se consideran: - Ficha Familiar - Historias Clínicas por Etapas de Vida - Formatos de registro y seguimiento A. FICHA FAMILIAR: La ficha familiar es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la calificación del riesgo familiar, identificación de problemas prevalentes y seguimiento de familias. En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es útil consignar el Organigrama familiar o Familiograma y aplicar la ficha socioeconómica del Seguro Integral de Salud por la posibilidad de captar afiliados. Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral a la Familia

B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA La Historia Clínica por etapa de vida es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la calificación del riesgo personal, identificación de problemas prevalentes y seguimiento . Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral para cada persona, consignando la fecha de la siguiente cita o visita. Los formularios de registro para la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en menores de 5 años y el formulario del Sistema Informático Perinatal pueden agregarse a la Historia Clínica. Ministerio de Salud Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud

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La Historia Clínica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos: I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar. II. Datos de filiación incluyendo centro educativo. III. Antecedentes personales: ƒ Inmunizaciones ƒ Patológicos IV. Antecedentes patológicos familiares. V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso de tiempo libre, sistema de protección de salud, rendimiento escolar, condición laboral o no. VI. Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC. , número y tipo de comidas al día. VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales, número de parejas, embarazos parto, aborto, infecciones de transmisión sexual. VIII. Evaluación de habilidades psicosociales: Test. IX. Consulta a. Anamnesis b. Funciones vitales c. Examen físico: Signos vitales, desarrollo sexual según Tanner d. Exámenes de apoyo diagnóstico e. Examen odontoestomatológico f. Diagnóstico. g. Tratamiento. h. Plan de intervención. i. Referencia.

C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando como referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atención aprobado por RM 423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a Familias de la RM N° 776-2004MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para el seguimiento de problemas prevalentes y de los cuidados esenciales. Para el seguimiento de la atención integral en familia y comunidad se considerará lo siguiente: • • • • • • • • • • •

Croquis de la comunidad y de los sectores Población de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etáreos y sexo Listado y seguimiento de agentes comunales. Organizaciones comunales Centros educativos Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social Problemas priorizados del plan local de salud. Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las familias en riesgo) Registro de avance de la Comunidades saludables. Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna Evaluación del avance comunal: mapeo de riesgos

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