Programa de Primavera 2016 comienza la semana del 06 de marzo

Girls on the Run noroeste de Illinois

Las niñas se reúnen dos veces a la semana, sin la práctica durante las vacaciones de primavera La Celebración 5K será 20 de mayo de DeKalb Co y 21 de mayo para McHenry, Boone y Winnebago Co. 15 niñas por cada equipo; por orden de llegada

111 Erick Street, Suite 115 Crystal Lake, IL 60014 www.gotrnwil.org 815.893.0259

Página1 de 3 Ubicación del sitio: Días y horas Lugar donde se practica se pueden encontrar en nuestro sitio web http://www.gotrnwil.org/locations/program-sites Información de la Participante: Nombre de la Participante:: Fecha de nacimiento : Dirección de correo electrónico:

Teléfono :

Dirección del domicilio: Ciudad: Estado: Código postal : Tamaño de la hija camiseta: (Todo el estilo unisex) Circule uno Joven Mediano (8/10) Joven Grande (12/14) Adulto Pequeño (4/6) Adulto Medio (8/10) Adulto Grande (12/14) XL de adulto (16/18) XXL de adulto (20/22) Grado de la participante ? ¿En cuántas temporadas previas de Girls on the Run o Girls on Track ha participado su hija? Contactos de Padres: Contacto #1:

Teléfono de trabajo:

Celular :

Relación con la Participante : Contacto #2:

Correo electrónico: Teléfono de trabajo :

Celular :

Relación con la Participante: Correo electrónico: Contactos de Emergencia (solo en caso de no poder contactar a los padres o tutores): Contacto #1: Teléfono de trabajo:

Celular :

Relación con la Participante : Contacto #2:

Correo electrónico: Teléfono de trabajo:

Celular :

Relación con la Participante:

Correo electrónico:

Alergias / Medicamentos: Alergias (por favor, haga una lista de todas y cada una de las alergias que la Participante ha padecido): ¿Estas alergias requieren el uso de un lápiz de epinefrina?: Medicamentos (por favor, haga una lista de todos y cada uno de los medicamentos que la Participante este tomando actualmente): Cualquier problema físico o médico especial que la estudiante padezca: Información de cobertura médica: ¿La Participante posee algún seguro médico? Nombre del asegurado: Relación con la Participante:

□ SÍ

□ NO

Empresa/Nombre del plan:: Grupo Nº.: Política Nº.:

Girls on the Run noroeste de Illinois 111 Erick Street, Suite 115 Crystal Lake, IL 60014 www.gotrnwil.org 815.893.0259

Esta página describe el pago de los honorarios del programa. Es para las muchachas sobre el uso personal de ejecución única..

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Cuota de Programa: Se les pide a las familias que están en condiciones de pagar la cuota sugerida de $ 175 a hacerlo. Los participantes y las familias de GOTR que no son financieramente capaz de pagar la cuota sugerida de $ 175 a elegir un costo que les convenga. La escala de honorarios a continuación se ofrece a las familias a elegir una cantidad que puede pagar cómodamente. La sostenibilidad de este programa se basa en la honestidad y la integridad de los padres a elegir la cantidad de registro apropiado. Es esencial que cada familia contribuya tanto como lo pueden pagar. Esfuerzos de recaudación de fondos locales y donaciones cerrar la brecha entre los registros del programa de pago y becas necesarias. Ingreso Anual del Hogar

Cuota Sugerido

$80,000+

$175

$79,999-$70,000

$150

$69,999-$60,000

$125

$59,999-$50,000

$100

$49,999-$40,000

$ 75

$39,999-$30,000

$ 50

$29,999-$20,000

$ 30

$19,999 or less

$ 20

Nombre en Comprobar __________________________________________________________________ Comprobar # _____________________________________ Compruebe la cantidad $ ______________________________ Por favor haga los cheques a nombre y mail a:

Girls on the Run noroeste de Illinois 111 Erick Street, Suite 115 Crystal Lake, IL 60014 50% reembolsos dados a través de 13 de febrero 2017 No se aceptan devoluciones después de 13 de febrero 2017

Girls on the Run noroeste de Illinois 111 Erick Street, Suite 115 Crystal Lake, IL 60014 www.gotrnwil.org 815.893.0259

Esta renuncia debe ser firmada por el padre / tutor para que los niños a participar.

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Soy el padre/la madre o tutor legar de la Participante. Estoy de acuerdo en que la Participante puede participar en el programa Girls on the Run®. Este programa pretende aumentar el nivel de actividad/estado físico y la autoestima de la Participante y a la vez enseñarle destrezas para la vida que serán beneficiosas para la Participante al ingresar a la escuela media y la adolescencia. Comprendo que durante el programa, la Participante estará involucrada en actividades físicas al aire libre. Las reacciones físicas al ejercicio pueden incluir enfermedades relacionadas con el calor, presión arterial y latidos del corazón anormales y, en raras instancias, eventos como ataques al corazón. Si bien Girls on the Run toma todas las precauciones posibles, no podemos ofrecer garantías acerca de estos y otros riesgos. Reconociendo los riesgos del programa, y en consideración para permitir que la Participante participe del programa, por este medio libero, descargo y acuerdo eximir de responsabilidad e indemnizar a cada uno de Girls on the Run y Girls on the Run International, sus propietarios, directores, funcionarios, contribuyentes, patrocinadores, empleados, contratistas, agentes y cesionarios contra cualesquiera causas de acción, reclamaciones, demandas, daños, costos, pérdida de servicios, gastos, compensación, todos los daños consecuentes y honorarios de abogados (independientemente de si es conforme a la legislación de cualquier condado, estado o país) reclamados por, a través o en representación mía o de la Participante relacionada directa o indirectamente al programa (incluida entre otras la carrera de 5 km) y específicamente incluyendo cualesquiera y todas las reclamaciones por lesiones personales sufridas mientras participa en actividades del programa independientemente de la negligencia o condiciones negligentes. Además, por este medio autorizo a Girls on the Run a, después de haber realizado un intento razonable para contactar a un padre/madre, tutor o contacto de emergencia para obtener su consentimiento, o si la práctica médica lógica decreta que no hay tiempo para realizar dicho intento, prestar consentimiento a cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico, dental o quirúrgico y cuidado hospitalario, que debiera brindarse a la Participante bajo supervisión general o especial y con el asesoramiento de cualquier médico o cirujano que pueda tratar a la Participante, y a prestar consentimiento a cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico, dental o quirúrgico y cuidado hospitalario, que debiera brindarse a la Participante por parte de cualquier profesional del cuidado de la salud que pueda tratar a la Participante. Estoy de acuerdo en pagar cualquier tratamiento y reembolsar a Girls on the Run por todos los costos y gastos en que pueda incurrir relacionados con dicho tratamiento. .

Por este medio otorgo a Girls on the Run®, sus patrocinadores principales nacionales, sus patrocinadores nacionales y todos los cesionarios, titulares de licencias, sucesores, representantes legales, empleados, consultores y aquellos que actúan con el permiso o autoridad de las partes antes mencionadas, el derecho absoluto, irrevocable e irrestricto a usar fotografías, vídeos, retratos y audio (incluidos, entre otros, todos los originales, negativos, impresiones y transparencias o cualesquiera duplicados o reproducciones de lo antes mencionado) que hayan sido o que vayan a ser tomados de la Participante (colectivamente denominadas "Imágenes"), en las que la Participante pueda estar incluida con otras, a tener derecho de autor sobre las mismas, en nombre de Girls on the Run o de otra manera; a usar, reutilizar, publicar y volver a publicar las mismas en todo o en parte, individualmente o en conjunto con otras fotografías y vídeos, y en conjunto con cualquier otro material impreso, en cualquier y todos los medios de comunicación ahora o más adelante conocidos, y para cualquier fin; y a usar mi nombre en relación con este acto. Por este medio libero y estoy de acuerdo en eximir de responsabilidad a Girls on the Run y a todas las entidades antes mencionadas, de cualesquiera daños o responsabilidad relacionados o que surjan de cualquier uso o modificación, alteración, distorsión u otro cambio a cualesquiera de las imágenes y/o información recolectada, salvo que se pueda probar que dicha reproducción haya sido maliciosamente provocada, producida y publicada con el único propósito de someter a la Participante al ridículo, escándalo, reproche, desprecio e indignación evidentes. Por este medio renuncio a cualesquiera reclamaciones que pudiera tener basadas en cualquier uso de las imágenes, información recolectada u obras derivadas a partir del mismo, incluidas, entre otras, reclamaciones sobre la invasión de la privacidad o calumnias e injurias. Declaro, garantizo y estoy de acuerdo en que la Participante no negará ni repudiará esta renuncia sobre la base de que la Participante era una menor en la fecha en que se formalizó o sobre cualesquiera bases similares de cualquier naturaleza.

Entiendo que mi hija podría completar una encuesta confidencial al inicio y al final del programa. La encuesta evalúa pensamientos, sentimientos y comportamientos relacionados con la actividad física, con ella misma, y con sus pares. Esta información permitirá que los consejos determinen si ocurrieron las mejoras durante el transcurso de la temporada. No se incluirán nombres en las encuestas; en su lugar, se asignará un número a cada niña que solo conocerán los contactos de los consejos. La inscripción y la información de la encuesta se comparten con Girls on the Run International. Comprendo que la Participante puede recibir desodorante/antitranspirante como regalo de Secret®, patrocinador nacional de Girls on the Run. Secret se enorgullece de apoyar el programa Girls on the Run, al ayudar a preparar a las niñas para una vida saludable y de respeto a sí mismas. Acuerdo expresamente que este consentimiento pretende ser una renuncia amplia e inclusiva de responsabilidad según lo permite la legislación aplicable y que si cualquier parte de éste es considerada inválida, se acuerda que el resto, no obstante, continuará en plena vigencia y efecto legal. Por este medio garantizo y declaro que tengo 18 años de edad o más; he leído cuidadosamente este consentimiento y estoy de acuerdo con sus términos y condiciones, que antes de firmar este acuerdo he tenido la oportunidad de hacer preguntas; y que soy consciente de que al firmar este consentimiento, asumo todos los riesgos y renuncio y eximo de determinados derechos sustanciales que yo y la Participante podamos tener o poseer contra Girls on the Run. En la medida en que sea permitido por la ley aplicable, por este medio renuncio de manera irrevocable e incondicional al juicio por jurado en cualquier acción legal o procedimiento relacionado con este acuerdo. .

He leído completamente los permisos y descargos mencionados anteriormente, los entiendo y de forma expresa estoy de acuerdo con ellos. Por este medio certifico que no hay contraindicaciones con respecto a la participación de la Participante en el programa Girls on the Run. Soy el padre/madre o tutor legal de la Participante y este permiso y renuncia es vinculante para mí y mi albacea, administradores y herederos. Nombre del tutor (por favor, escriba en letra imprenta): ____________________________________________________ Firma del tutor: ____________________________________________________

Fecha: ____________________