DIOCESE OF VENICE IN FLORIDA

1000 Pinebrook Rd., Venice, FL 34285 (941) 484-9543

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/ TUTOR PARA DEJAR A UN MENOR AL CUIDADO DE UN TERCERO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Entidad diocesana: ______________________Fecha del evento_____________________

El suscrito, padre, madre, tutor del menor, ____________________________________ , otorga su autorización para que el menor de quien es padre, madre o tutor quede al cuidado del siguiente adulto: _________________________________________________________________ ___________________________________________ (mediante presentación de un documento de identificación con foto) el________________________ en la hora o en las circunstancias que se indican debajo: ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Comprende que la parroquia/ escuela puede conocer o no a este tercero y que la misma no realiza declaraciones respecto del carácter, los antecedentes penales, los antecedentes de manejo, el seguro o la idoneidad de la persona para la supervisión de menores. Al dejar al menor de quien es padre, madre o tutor al cuidado del tercero antes identificado, la parroquia/ escuela no asume otra responsabilidad por el cuidado, el bienestar o cualquier otro aspecto del menor. Por la presente, libera de responsabilidad a la escuela/ parroquia/ programa, al Obispo, en forma individual o como sociedad unipersonal, y a todos los agentes, empleados y voluntarios de dicha parroquia/ escuela/ programa (en adelante y en conjunto, la “Iglesia”) frente a cualquier responsabilidad civil, incluso la que surja de la negligencia de la Iglesia como consecuencia de su actuación conforme a esta autorización. Asimismo, acuerda eximir de responsabilidad a la Iglesia por cualquier reclamo o demanda que pueda entablarse como consecuencia de la presente autorización.

____________________________________ _________________________________ Padre, madre o tutor del menor Adulto en calidad de tercero

___________________________________ _________________________________ Fecha Fecha

Education/FORMS/Autorizacion Del Padre Tutor Para Dejar.doc