FUTBOL BASE LA CANTERA

DATOS PERSONALES NOMBRES: APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD o PARTIDA DE NACIMIENTO:

NUMERO DE PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

EDAD: ESTADO:

ESTADO CIVIL: PAÍS:

TELÉFONO LOCAL: CORREO ELECTRÓNICO DEL JUGADOR:

TELÉFONO CELULAR:

ESTUDIOS REALIZADOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: LUGAR DONDE CURSA ESTUDIOS:

DATOS FÍSICOS ESTATURA: NUMERO DE CALZADO: TALLA DE SHORT:

PESO: TALLA DE CAMISETA: TALLA DE MONO:

CUESTIONARIO DE SALUD TIPO DE SANGRE: ALÉRGICO A: ¿SUFRE DEL ALGUNA ENFERMEDAD? ESPECIFIQUE: ¿POSEE SEGURO? NOMBRE: ¿PRACTICA OTROS DEPORTES? DISCIPLINAS: ¿TIENE LA OPORTUNIDAD DE OBTENER PASAPORTE COMUNITARIO? (CEE)

EXPERIENCIA DEPORTIVA EQUIPOS ANTERIORES

CATEGORÍAS

AÑO

DATOS DE CONTACTO NOMBRE DEL PADRE: EMAIL DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE: EMAIL DE LA MADRE: OTRA PERSONA DE CONTACTO: EMAIL DEL CONTACTO:

TWITTER DEL PADRE: TWITTER DE LA MADRE: TWITTER DEL CONTACTO:

ENTRENADOR

FUTBOL BASE LA CANTERA INFORMACIÓN DE PADRES O REPRESENTANTES NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA DE IDENTIDAD

OCUPACIÓN

TELÉFONO CELULAR

OTROS FAMILIARES QUE VIVAN CON USTED NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA DE IDENTIDAD

OCUPACIÓN

TELÉFONO CELULAR

Yo, __________________________________, CI: _________________, autorizo a mi representado para que pueda realizar todo tipo de actividad relacionada a la disciplina, así como ser imagen de cualquier comunicación referente al DEPORTIVO LA GUAIRA FUTBOL CLUB. FECHA: _______________________

REQUISITOS:       

Cuatro (4) Fotos Tipo Carnet Copia CI Padres, 1 cada uno Copia CI del niño a Color (3) Copia Partida de Nacimiento (3) Copia del Pasaporte del Representante y del Representado (1) Copia Carnet del CIV Copia del Comprobante del último pago del CIV

POR CUALQUIERA QUE FUESE EL MOTIVO DEL RETIRO DEL REPRESENTADO DEBERÁ ANUNCIARLO FORMALMENTE ANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL CLUB.

Centro Italiano Venezolano, oficinas administrativas de la comisión de Fútbol, oficina del Deportivo La Guaira. www.civ.com.ve www.deportivolaguaira.com.ve