FORMULARIO AUTORIZACIÓN PARA USO DE TARJETA DE CRÉDITO DE TERCERO Instrucciones: Favor de llenar completamente el formulario. Formularios incompletos no se considerarán válidos. SECCIÓN 1:

TITULAR DE LA TARJETA

Nombre del titular:

Es afiliado

Cuenta de Afiliación (ID) de Zrii:

No es afiliado

SECCIÓN 2: Visa

INFORMACIÓN DE LA TARJETA MasterCard

Discover

American Express

Nombre como aparece en la tarjeta: Número de la tarjeta: Fecha de vencimiento:

CVV:

Dirección de facturación: Ciudad:

Estado/Provincia:

Código postal:

País:

SECCIÓN 3:

TÉRMINOS DE USO

Seleccione el período de su autorización para el uso de su tarjeta para que Zrii, LLC pueda sortear los filtros de fraude que elija. Transacción única

7 Días

30 Días

60 Días

90 Días

Hasta que la tarjeta venza

Iniciales:

SECCIÓN 4:

VERIFICACIÓN

Al firmar esta declaración, usted reconoce que está autorizando el uso de la información de su tarjeta de crédito detallado en este formulario, de manera irregular de acuerdo a las Normas y Procedimientos de Zrii, LLC. Usted acepta no disputar cualquier transacción procesada por Zrii, LLC relacionada con la tarjeta de crédito indicada en este formulario y que comunicarás directamente con Zrii, LLC con respecto a cualquier transacción cuestionable procesada por Zrii, LLC. 16.3 – Restricciones sobre el uso de tarjetas de crédito y cuentas bancarias de terceros Zrii no permite el uso de tarjetas de crédito o cuentas bancarias de terceros sin la aprobación previa por medio del formulario “Solicitud para el uso de tarjetas de Terceros” diseñado para tal efecto. El solicitante que desee hacer uso de la tarjeta de crédito, débito o cuenta bancaria de un tercero deberá proporcionar el formulario adecuadamente lleno en el momento de la inscripción, donde el titular o tercero especifique si el uso se limita a la inscripción (una sola vez) o aprueba que tal información se mantenga en expediente para uso permanente en beneficio del Ejecutivo Independiente. Ninguna tarjeta de crédito, débito o cuenta podrá ser utilizada por más de tres personas, incluyendo al Ejecutivo Independiente titular de la cuenta o la tarjeta.

Firma del titular

Fecha

PARA USO ADMINISTRATIVO ÚNICAMENTE Approved

Denied

Approved By:

Date:

14183 S. Minuteman Drive, Draper, UT 84020 TEL: 801.878.8000 FAX: 801.878.8099 WEB: www.zrii.com

Signature:

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