Forma para Enmienda del Presupuesto 221 N. Kansas, Suite 1900 • El Paso, Texas 79901 (915) 544-7636 • www.pdnhf.org

Favor de escribir en maquina o letra del molde 1. Información de la Organización: a. Nombre de la Iniciativa: b. Nombre Legal de la Organización: c. Titulo del Proyecto d. Director Ejecutivo/Oficial:

e. Titulo:

f. Dirección:

g. Ciudad/Estado/Código Postal:

h. Teléfono:

i. Fax:

j. Correo electrónico:

k. Pagina Web:

2. Información Contacto del Programa: a. Nombre:

b. Titulo:

c. Dirección:

d. Ciudad/Estado/Código Postal:

e. Teléfono:

f. Fax:

3. Esta es una petición para enmendar: (indicar uno o ambos):

g. Correo electrónico:

a. Enfoque del Proyecto

b.

Presupuesto del proyecto

4. Cambios del presupuesto a.

Descripción del articulo o rubro

Cantidad Aprobada

b.

Cambio Solicitado

c.

d.

Presupuesto Modificado

1. 2. 3. 4. 5. 5.

Proporcione una explicación para los cambios solicitados:

6. Letra de molde (Beneficiaro)

Letra de molde Aprobado por PdNHF

7. Firma de (Beneficiaro)

Firma de Aprobado por PdNHF

________________________________________________ 8. Fecha

_____________________ Fecha

Ver. 4 2017 cperez

________________ Ref.#