Forma de Permiso para Niños y Jóvenes Esta forma debe ser completada por un padre o tutor si el participante es menor de edad, o por el participante si es mayor de 18 años. Favor de completar una forma por cada participante registrado. Nombre del Participante

Fecha de Nacimiento.

Edad

Nombre del Padre o Tutor Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono celular del Padre o Tutor

Información de Contacto de Emergencia Persona autorizada a recoger al menor de la iglesia/evento Relación del menor con persona autorizada Teléfono celular de la persona autorizada

Permiso para Participación y Transportación Yo, siendo madre/padre/tutor del menor cuyo nombre aparece arriba, otorgo permiso para que este menor participe en Connection 2013 y entiendo que este menor estará bajo la supervisión de adultos en todo momento durante los eventos programados para Niños y Jóvenes. También entiendo que el menor puede ser transportado/a en autobus, van, o vehículo personal a través del evento conforme al calendario de eventos. Con la firma de esta Forma de Permiso, libero y exonero total y completamente a la Iglesia Internacional del Evangelio Cuadrangular, sus directores, oficiales, empleados y voluntarios (los liberados) de responsabilidad derivada de cualquier lesión al menor resultante de la negligencia de los liberados. Firma del Padre o Tutor Firma del Participante (mayor de 18)

Fecha Fecha

Consentimiento de Cuidado Médico Yo, siendo madre/padre/tutor del menor cuyo nombre aparece arriba, autorizo a la persona que presenta esta forma a llamar a un médico y consiento a todo examen, rayos x, anestesia, diagnóstico quirúrgico o tratamiento médico o cuidado hospitalario que se considere recomendable para el menor durante los eventos programados de Niños y Jóvenes. Entiendo que en el caso de que una intervención médica sea necesaria, se harán todos los intentos razonables para contactar inmediatamente a las personas enlistadas en esta forma. En el caso de que yo no pueda ser contactado/a en una emergencia durante las fechas de actividades mostradas en esta forma, yo otorgo permiso para que el médico o dentista escogido por el

Foursquare Connection 2013 I May 28-30

líder del evento hospitalice, asegure el tratamiento médico y/o ordene una inyección, anestesia, o cirugía para el menor según se considere necesario. Entiendo que mi cobertura de seguro para el menor será usada como cobertura primaria en el caso de que intervención médica sea necesaria. La cobertura a través de la póliza de accidentes de la Iglesia del Evangelio Cuadrangular será secundaria, aplicable hasta los límites de la póliza, para lo que no cubra mi seguro familiar. Entiendo que medidas razonables de precaución serán tomadas en todo momento por el programa y los agentes del Programa de Niños y Jóvenes durante los eventos y actividades. Entiendo la posibilidad de peligros imprevistos y conozco la posibilidad de daños inherentes. Yo acuerdo en no hacer responsables a la Iglesia Internacional del Evangelio Cuadrangular, sus directores, oficiales, líderes de Niños y Jóvenes y otros, empleados, y personal voluntario, por daños, pérdidas, y perjuicios incurridos por el menor en esta forma. Firma del Padre o Tutor

Fecha

Firma del Participante (mayor de 18)

Fecha

Información Médica en Caso de Emergencia Seguro

Seguro ID #

Grupo de Seguro #

Nombre Titular del Seguro Alergias conocidas Medicinas Actuales Doctor Familiar

Ciudad

Teléfono

Condición Médica Actual Nombre y dosis de medicinas que debe tomar

Fecha de la última vacuna contra el Tétano Lentes de Contacto?

Alguna actividad restringida?

Alguna restricción para nadar?

Por favor complete y envíe esta forma a Orchid Event Solutions Registration a mas tardar el 10 de mayo de 2013 vía correo o fax. 175 S. West Temple 140, Salt Lake City, UT 84101 Fax: 801.355.0250 Una copia faxímil es válida como documento original

 

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