To be completed by Head Start Staff:

School Name: Teacher: Date of Enrollment (paperwork completed):

ID# Date of Entry (first day of school):

Head Start - Informacion de Aplicante Completa lo siguiente para las personas que están haciendo aplicación para un programa. Participante (Niño(a) aplicando para los servicios)

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Nombre Preferido

Fecha de nacimiento

Sexo

Número de Seguro Social

Ciudad, estado de nacimiento

Idioma primario del niño:

¿Ha sido enrollado en el programa de:

Habilidad de Idioma:  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Head Start: Dónde?

SI NO

La otra idioma del niño

Early Head Start Dónde?

SI NO

Habilidad de la otra Idioma  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

ECI Programa: Dónde?

Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen  Americano Nativo  Asiático  Negro  Hawaiano/ Isleño del Pacífico  Blanco  Otra:

Hispano (Llene uno)

SI / NO

¿Hay algún papeleo legal en lugar para este niño?

SI / NO Explique si conteste si:

SI NO

Información sobre seguro de salud Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

Estado de elegibilidad de Medicaid (rodee uno): Tiene Medicaid No es Elegible Potencialmente Elegible

Número de Medicaid

Nombre del doctor (del niño)

Nombre del dentista (del niño)

Información de Familia Dirección de Residencia

Dirección Postal (si es diferente)

Línea 2 de la dirección

Línea 2 de la dirección

Ciudad Tipo de teléfono

Estado  si es Primaria

Código Postal

Condado

Número de Teléfono

Ciudad

Estado

Número de Teléfono

Código Postal

Notas

Dirección de Email: Estado de Padre/Madre (Llene uno) Familia sin Hogar: SI NO

Uno

Familia Militar: SI NO El Veterano de las US Militar: SI NO

Estado de TANF:

SI

NO

Idioma Principal en el Hogar: (rodee uno) Ingles / Español / Otro:

Dos

Referido por Agencia del Bienestar Infantil SI NO

ANTERIORMENTE

Si la respuesta es sí, favor de proporcionar documentación.

Cuántos en la familia

Firma del Padre/Madre/Guardián(a): Firma del personal de Head Start: 2017-2018

Cuántos viven en casa

Reciben SNAP: SI NO

SSI - Supplemental Security Income:

WIC: SI NO SI

NO

Si la respuesta es sí, favor de proporcionar documentación. ¿Cuántos niños en casa?: _____ Por edad: 0-3 Por edad: 4-5