Fecha del registro ______________________________ Fecha de ingreso al refugio ______________________ Entrevistadora _________________________________ Clave de la refugiada ___________________________ Número de expediente___________________________
I.- DATOS GENERALES DE LA USUARIA IDENTIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN Nombre ___________________________________________________________________ Dirección __________________________________________________________________ Código postal _______________________ Teléfono _______________________________ Referida por_________________________ RESIDENCIA DE LA USUARIA Lugar de Residencia de la Refugiada:
Extranjero______ México_________
Si la refugiada es extranjera: ¿Cual es su condición de residencia? Migrante sin documentos______
Con Forma Migratoria de Trabajador Fronterizo (FMTF)_________
Con Forma Migratoria de Visitante Local (FMVL) ______ En tránsito______ Con permiso legal______ Migrante con documentación de permanencia _____ Migrante con documentación de residencia______ Naturalización_______________ Estado de la republica mexicana: _____________________________ Municipio________________________
EDAD Fecha de nacimiento Día ____ Mes___ Año____
Edad Actual _____________
ESTADO CONYUGAL Soltera ____ Unión libre____ Casada____ Separada ___ Divorciada ____ Viuda ____ Sociedad de convivencia____ Concubinato_____ Otra____ (Para las usuarias casadas) Tipo de matrimonio: Civil ____ Religioso _____ Ambos ____ Régimen: Mancomunados _____ Bienes separados ____ No sabe ______ En trámites de separación / divorcio Si ____ No _____ Uniones Anteriores: Si ____ No _____ ¿Cuántas? ___________ NIVEL DE ESTUDIOS Sabe leer y escribir: Si ____ No _____ Sin instrucción______ 1. Primaria completa ___ 2.Primaria incompleta ___ 3. Secundaria completa______ 4. secundaria incompleta ____ preparatoria o bachillerato ____ Estudios técnicos o comerciales____ licenciatura_____ posgrado_____ ORIGEN Indígena_______ Mexicana (mestiza)___________ Otro país______ ¿Cuál? _____________ Entrevista Inicial
1
Pertenece a alguna Etnia Si___ No____ ¿Cuál?________ Habla, lee o escribe en alguna lengua indígena Si__ No____ Habla español Si___ No____ Religión __________________ ACTIVIDAD QUE REALIZA / OCUPACIÓN Quehaceres del hogar _______ Estudia__________ Jubilada o pensionada________ Empleada____ Operaria_______ Patrona o empleadora ________ Servidora pública_______ Campesina__________ Comerciante__________ Trabajadora sexual________ Profesionista__________ Otro___________ Adicciones Sin adicciones Marihuana Otras
Tabaco Cocaína Ninguna
Alcohol Solventes
AÑOS DE ESTAR EN PAREJA CON EL GENERADOR DE VIOLENCIA Menos de un año_______ De un año a cinco años_______ De seis a diez años_________ Más de diez años______ TIPOS DE VIOLENCIA Psicológica Si____ No____ Criticas____ Ridiculización____ Descréditos____ Indiferencia_____ Física Si____ Sacudir____ Pellizcos____ Sexual
No____ Golpes con diversos Objetos____ Golpes con la mano/ puño____ Palmadas en la cara, detrás de la cabeza____
LUGAR DONDE OCURRIERON LOS HECHOS VIOLENTOS Interior del Lugar_____
Escuela____
Vecindario_____
Otro_____
DOCUMENTOS QUE PORTA LA REFUGIADA Documentos de Identificación
Entrevista Inicial
IFE Si____ No_____ Acta de nacimiento Si____ No_____ Acta de matrimonio Si____ No_____ CURP Si____ No_____ Pasaporte Si____ No_____ Documentos migratorios Si____ No_____ Licencia de manejo Si____ No_____
2
Otro ¿Cual?___________________ Ninguno____ Documentos de Seguridad Social
Documentos jurídicos
Documentos de título de propiedad
Cartilla de la mujer Si____ No_____ Carnet de derechohabiente de servicios de seguridad social Si____ No_____ Seguro de gastos médicos Si____ No_____ Otro ¿Cual?_________________ Ninguno______ Denuncia Si____ No_____ Constancia de hechos Si____ No_____ Procesos o juicios en trámite Si____ No_____ Dictamen psicológico Si____ No_____ Examen médico legista Si____ No_____ Otro ¿Cual? ______Ninguno_______ Patria Potestad____ Resolución Alimenticia____ Reconocimiento de Paternidad____ Documentos de adopción____ Dictamen Psicológico____ Otro_____ Tarjetas de crédito y debito Si____ No_____ Cheques Si____ No_____ Facturas de bienes muebles Si____ No_____ Facturas de bienes inmuebles Si____ No_____ Fondo de vivienda Si____ No_____ Fondo de retiro Si____ No_____ Otro ¿Cuál? _____ Ninguno_____
II. NIVEL SOCIOECONOMICO
Ingreso mensual de la refugiada Sin ingreso ______ $360.00 _________ $361.00 – $1701.00_____ $3403- $5103_______ $5104-$6804______ No sabe_______ Fuentes de ingresos: a) Remuneración por trabajo de la refugiada c) Aportación con el dinero de los padres e) Otros ingresos monetarios Casa habitación a) Propiedad del cónyuge d) Prestada f) Vive con la familia de él
$1702-$3402______ $6805- o más______
b) Aportación con el dinero del cónyuge d) Renta de la propiedad
b) Propiedad de la refugiada c) Rentada e) Propiedad de régimen de bienes mancomunados g) Vive con la familia de ella
Construcción de la vivienda Material de concreto Si_____ No_____ Lámina y cartón Si_____ No_____ No_____ Adobe Si_____ No_____ Otro Si_____ No_____ Piso Concreto Si_____ No_____ Número de cuartos_______ Zona de la vivienda Rural Si_____ No_____
Entrevista Inicial
Tierra Si_____ No_____
Madera Si_____
Otro Si_____ No_____
Número de personas que duermen por habitación________ Número de personas que habitan la vivienda_________ Suburbana Si_____ No_____
3
Urbana Si_____ No_____
Servicios con los que cuenta Agua Si_____ No_____ Teléfono Si_____ No_____ Computadora Si_____ No_____ Automóvil Si_____ No______ Ninguno Si______ No______
Apoyos del gobierno con los que cuenta Oportunidades Si_____ No_____ Pro campo Si_____ No_____ Ninguno____
Electricidad Si_____ No_____ Televisión Si _____ No_____ Lavadora Si______ No_____ Internet Si_____ No______
Beca de desempleo Si_____ No_____ Otro ______________________
III. HIJAS E HIJOS DE LA REFUGIADA
Se encuentra embarazada actualmente______ Cuántos meses de gestación_______ Número de hijas e hijos de la refugiada______ Numero de hijas e hijos que entran con ella al refugio ______ Hijo 1: Nombre __________________________ Fecha de Nacimiento__________ Edad ______ Sexo____ Escolaridad *No asiste a la escuela________
*Esta en edad de asistir a la escuela ________________
Nivel de escolaridad: Preescolar______ Primaria_____ Secundaria______ Preparatoria________
Abuso Sexual Si_____ No______ Exhibicionismo Si_____ No______ Voyerismo Si_____ No______
Objetos: Pene Si_____ No______ Objetos sólidos Si_____ No______ Mano Si_____ No______ Dedos Si_____ No______ Otro Si______ No_______ Entrevista Inicial
4
Trata Explotación laboral Si_____ No______ Explotación sexual Si_____ No______
Documentos que porta el hijo (a) 1 Acta de nacimiento Si_____ No______ CURP Si_____ No______ Documentos de Pasaporte Si_____ No______ identificación Documentos migratorios Si_____ No______ Credencial escolar Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Carnet de derechohabiente de servicios de seguridad social Si_____ Documentos de seguridad social No______ Seguro de gastos médicos Si_____ No______ Cartilla de vacunación Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Documentación jurídica Patria potestad Si_____ No______ Resolución de la pensión alimenticia Si_____ No______ Reconocimiento de paternidad Si_____ No______ Documentos de adopción Si_____ No______ Dictamen psicológico Si_____ No______ Examen médico legista Si_____ No______ Sin documentos Si_____ No______ Patria Potestad____ Resolución Alimenticia____ Reconocimiento de Paternidad____ Documentos de adopción____ Dictamen Psicológico____ Otro_____
Hijo 2: Nombre __________________________ Fecha de Nacimiento________ Edad _________ Sexo ____ Escolaridad *No asiste a la escuela_____*Esta en edad de asistir a la escuela ________________ Nivel de escolaridad: Preescolar______ Primaria_____ Secundaria______ Preparatoria________
Abuso Sexual Si_____ No______ Exhibicionismo Si_____ No______ Voyerismo Si_____ No______
Objetos: Pene Si_____ No______ Objetos sólidos Si_____ No______ Mano Si_____ No______ Dedos Si_____ No______ Otro Si ______No_______ Trata Explotación laboral Si_____ No______ Explotación sexual Si_____ No______
Documentos que porta el hijo (a) 3 Acta de nacimiento Si_____ No______CURP Si_____ No______ Documentos de Pasaporte Si_____ No______ identificación Documentos migratorios Si_____ No______ Credencial escolar Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Carnet de derechohabiente de servicios de seguridad social Documentos de seguridad social Si_____No______ Seguro de gastos médicos Si_____ No______ Cartilla de vacunación Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Documentación jurídica Patria potestad Si_____ No______ Resolución de la pensión alimenticia Si_____ No______ Reconocimiento de paternidad Si_____ No______ Documentos de adopción Si_____ No______ Dictamen psicológico Si_____ No______ Examen médico legista Si_____ No______ Sin documentos Si_____ No______ Patria Potestad____ Resolución Alimenticia____ Reconocimiento de Paternidad____ Documentos de adopción____ Dictamen Psicológico____ Otro_____
Hijo 4: Nombre __________________________ Fecha de Nacimiento__________ Edad ______ Sexo____ Escolaridad *No asiste a la escuela________
*Esta en edad de asistir a la escuela ________________
Nivel de escolaridad: Preescolar______ Primaria_____ Secundaria______ Preparatoria________ 1ro Preescolar 2do Preescolar Entrevista Inicial
Abuso Sexual Si_____ No______ Exhibicionismo Si_____ No______ Voyerismo Si_____ No______
Objetos: Pene Si_____ No______ Objetos sólidos Si_____ No______ Mano Si_____ No______ Dedos Si_____ No______ Otro Si______No_______ Trata Explotación laboral Si_____ No______ Explotación sexual Si_____ No______ Documentos que porta el hijo (a) 4 Acta de nacimiento Si_____ No______CURP Si_____ No______ Documentos de Pasaporte Si_____ No______ identificación Documentos migratorios Si_____ No______ Credencial escolar Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Carnet de derechohabiente de servicios de seguridad social Documentos de seguridad social Si_____No______ Seguro de gastos médicos Si_____ No______ Cartilla de vacunación Si_____ No______ sin documentos Si_____ No______ Documentación jurídica Patria potestad Si_____ No______ Resolución de la pensión alimenticia Si_____ No______ Reconocimiento de paternidad Si_____ No______ Documentos de adopción Si_____ No______ Dictamen psicológico Si_____ No______ Examen médico legista Si_____ No______ Sin documentos Si_____ No______ Patria Potestad____ Resolución Alimenticia____ Reconocimiento de Paternidad____ Documentos de adopción____ Dictamen Psicológico____ Otro_____
HIJOS HIJAS SOLTEROS (AS) QUE ESTÁN FUERA DEL REFUGIO Cuantos hijos hijas solteros (as) están fuera del refugio__________ Número de mujeres________ Número de hombres________
Entrevista Inicial
8
Motivo por el cual no acompaña a la refugiada Mayoría de edad Si_____ No______ Niño mayor a 12 años Si_____ No______ Por tener tutor (a) Si_____ No______ Retenido por el agresor Si_____ No______
VII. DATOS DE LA RED DE APOYO
Red de apoyo de la refugiada: Familiar Si____ No___ Institucional Si____ No___ Comunitaria Si____ No___
De amistades Si____ No___
Relación de la red de apoyo familiar con la Refugiada: Padre Si____ No___ Madre Si____ No___ Madrastra Si____ No___ Hermano (a) Si____ No___ Otro Si____ No___
Padrastro Si____ No___ Amiga Si____ No___
Nombre: _________________________________________ Sexo ______ Edad_____ Domicilio: _____________________________________________ Tel ______________ Municipio ____________________________ Estado ______________________________
VIII.- DATOS GENERALES DEL AGRESOR Identificación y localización Nombre _________________________________________ Sexo ____________ Edad ____ Dirección __________________________________________ Teléfono ______________ Características físicas (descripción) _________________________________________________________________________________
Señas particulares (tatuaje, lunar, cicatriz / en dónde) ______________________________ __________________________________________________________________________ EDAD Fecha de nacimiento Día ____ Mes___ Año____
Edad Actual _____________
ESTADO CONYUGAL Soltero ____ Unión libre____ Casado____ Separado ___ Divorciado ____ Viudo____ Sociedad de convivencia____ Otra____________________________ Tipo de matrimonio: Civil ____ Religioso _____ Ambos ____ Régimen: Mancomunados _____ Bienes separados ____ No sabe ______ En trámites de separación / divorcio Si ____ No _____ Uniones Anteriores: Si ____ No _____ ¿Cuántas? ___________ NIVEL DE ESTUDIOS Sabe leer y escribir: Si ____ No _____ Sin instrucción______ 1. Primaria completa ___ 2.Primaria incompleta ___ 3. Secundaria completa______ 4. secundaria incompleta ____ preparatoria o bachillerato ____ Estudios técnicos o comerciales____ licenciatura_____ posgrado_____ Entrevista Inicial
9
ORIGEN Indígena_______ Mexicana (mestiza)___________ Otro país______ ¿Cuál? _____________ Pertenece a alguna Etnia Si___ No____ ¿Cuál?________ Habla, lee o escribe en alguna lengua indígena Si____ No____ Habla español Si___ No____ RELIGIÓN ______________________ ACTIVIDAD QUE REALIZA / OCUPACIÓN Estudia Si____ No____ Empleado Si____ No____ Patrón o empleador Si____ No____ No trabaja Si____ No____ Desconoce su actividad Si____ No____
RESIDENCIA DEL GENERADOR DE VIOLENCIA Lugar de Residencia:
Extranjero______ México_________
Si el generador de violencia es extranjero: ¿Cual es su condición de residencia? Migrante sin documentos______
Con Forma Migratoria de Trabajador Fronterizo (FMTF)_________
Con Forma Migratoria de Visitante Local (FMVL) ______ En tránsito______ Con permiso legal______ Migrante con documentación de permanencia _____ Migrante con documentación de residencia_______
Naturalización_______________
Estado de la republica mexicana: _______________ Municipio________________________ Relación con la refugiada: Pareja Si ____ No _____ Ex pareja Si ____ No _____ Madre Si ____ No _____ Madrastra Si ____ No _____ No lo conoce Si ____ No _____
Novio Si ____ No _____ Padre Si ____ No _____ Padrastro Si ____ No _____ Con parentesco Si ____ No _____ Otro__________
Ingreso mensual del generador de violencia Sin ingreso ______ $360.00 _________ $361.00 – $1701.00_____ $3403- $5103_______ $5104-$6804______ No sabe__________ Adicciones Sin adicciones Marihuana Otras Padecimientos psiquiátricos Desorden bipolar Neurosis Otros
Entrevista Inicial
Tabaco Cocaína
Esquizofrenia Demencia
10
$1702-$3402______ $6805- o más______
Alcohol Solventes
Depresión Crónica Hipocondría
Diagnostico emitido por: Psiquiatra Otro Ha pertenecido o pertenece a corporaciones militares, instituciones de gobierno, sindicatos u otros (En caso afirmativo describir respuesta) _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Usa armas Si_____ No_____ Tiene Vínculos policiacos o militares Si_____ No_____ Ficha de antecedentes penales No_____ Si_____ Antecedentes penales Ingreso a reclusorio Si______ No______ Averiguaciones previas Si______ No______ Sentencias condenatorias: No ______ Si ______ años______ Arrestos Si______ No______ No sabe________ Delitos Robo Si______ No______ Homicidio Si______ No______ Lesiones que ponen en riesgo la vida Si______ No______ Violación Si______ No______ Narcotráfico Si______ No______ Trata Si______ No______ Faltas administrativas Si______ No______ Violencia Familiar Si______ No______ No sabe_________________ El generador de violencia participa en delincuencia organizada No ______ Si ______ Piratería Si______ No______ Lavado de dinero Si______ No______ Tráfico de personas Si______ No______ Otro______________
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