Dr. Iván Darío Cartagena López Dra. Clara Zambrano
Hipersensibilidad: Signos y síntomas iniciados por la exposición a un estimulo Alergia: Reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos Atopia: Tendencia personal a ser sensibilizado y producir IgE en respuesta a alérgenos
Profilaxis : Protección Anafilaxia : Contra la protección ( Griego )
Anaphylaxis during the perioperative period ( anesth analg 2003 )
Adaptado en 1902 por Portier and Richet
Es una reacción de hipersensibilidad severa, que amenaza la vida, generalizada o sistémica Anaesthesia journal of the asotiation of anaesthetics of Great Britain and Ireland 2009, 64
Grave Inesperada Inicio explosivo Liberación mediadores biológicos Cardiovascular, respiratorio, cutáneo y gastrointestinal
Rev Esp. Anestesiol. Reanim 2005; 52 : 67-70
1 ) Reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad inmediata tipo I ( 56 – 69 %) Activación de mastocitos y basófilos por interacción con IgE Manifestación clinica 2) Reacciones pseudoalérgicas o anafilactoides Activación de mastocitos y basofilos por mecanismos no inmunológicos (Complemento y acción farmacológica) Rev Esp. Anestesiol. Reanim 2005; 52 : 67-70
España: 1/3500 – 1/ 20000 anestesias Mortalidad 3–6% Inglaterra: Mortalidad 10 % Noruega: 1/ 6000 anestesias Japon: 1/10000 anestesias Francia: 1/13000 anestesias y 1/6500 con anestesia general (RM) Australia : 1/10000 a 1/20000 anestesias Tailandia : 1/5500 anestesicos Escandinavia: 1/5000 a 1/20000 anestesias Estudios retrospectivos
2011 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Sistema
Signos y sintomas
Signos durante anestesia
Cutáneo
Enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema
Enrojecimiento, urticaria, angioedema
Gastrointestinal
Naúsea, vómito, cólicos abdominales, diarrea
Difícil de apreciar. Anestesia regional, sedación
Respiratorio
Rinitis, edema laríngeo, disnea, paro respiratorio
Incremento PIP Co2 SpO2 Broncoespasmo, disnea
Cardiovascular
Taquicardia, hipotensión, arritmias cardiacas, Paro cardiaco
Taquicardia, hipotensión, arritmias cardiacas, Paro cardiaco
Renal
Disminución gasto urinario
Disminución gasto urinario
Hematológico
CID
CID Anaphylaxis during the perioperative period ( Anesth Analg 2003;97: 1381-95)
Clase Manifestaciones clínicas I
Signos cutaneos generalizados: Eritema , urticaria con o sin angioedema
II
Compromiso multiorganico moderado con signos cutáneos, hipotensión y taquicardia, hiperreactividad bronquial ( tos y compromiso ventilatorio)
II
Compromiso multiorganico severo que compromete la vida y requiere tratamiento especifico : Colapso taquicardia o bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo; los signos cutaneos pueden estar presentes o ausentes
IV
Paro cardiaco o respiratorio
V
Muerte
Acta Anaesthesiologic scand 2007; 51:650-670
Paciente de riesgo Intervenciones quirúrgicas anteriores Tipo de anestesia Incidentes ocurridos Antecedentes de eczema, asma, atopia Tiene alguna alergia, medicamento y sintomatología
Exposición a látex en su vida profesional , alergia al aguacate ,kiwi, banana , nueces , trigo Población pediátrica ( múltiples procedimientos D ) Uso de B- bloqueadores o IECAs
Sustancia
Incidencia
Medicamentos
Relajantes musculares
69.2
Sucinilcolina, rocuronio, vecuronio, atracurio
Látex
12.1
Guantes de latex, torniquetes, cateteres de folet
Antibióticos
8
Penicilina y otros B lactamicos
Hipnóticos
3.7
Propofol y tiopental
Coloides
2.7
Dextran y gelatinas
opiáceos
1,4
Morfina y meperidina
Otras sustancias
2.9
Paracetamol, aprotin, quimopapaina, protamina, bupivacaina
Anaphylaxis during the perioperative period ( Anesth Analg 2003;97: 1381-95)
Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 429–451
Sospecha de reacción anafiláctica o reacción inexplicable durante anestesia
Sin estudio por alergología
Con estudio por alergología
Acta Anaesthesiologic scand 2007; 51:650-670
Sin estudio por alergología Cirugía Electiva
Información sugiere reacción anafiláctica
Obtener información evento previo No hay información
Cancelar cirugía y referir para estudio por alergología y reprogramar
Información no sugiere reacción anafiláctica
Alta sospecha de anafilaxia por cuadro clínico Referir a alergología o
Considerar pre medicación con antihistamínicos y esteroides Anestesia y cirugia en ambiente libre de látex Preferir técnica regional Uso de anestésicos inhalados Usar el menor número de medicamentos No usar relajantes neuromusculares Evitar la clorhexidina Este preparado para manejo de anafilaxia
Llevar a cirugía
Cirugía de emergencia Obtener información evento previo Información sugiere reacción anafiláctica Evitar fármacos usados en Cx previa antes de la reacción
No información
Información no sugiere reacción anafiláctica
Alta sospecha de anafilaxias
Considerar pre medicación con antihistamínicos y esteroides Anestesia y cirugia en ambiente libre de látex Preferir técnica regional Uso de anestésicos inhalados Usar el menor número de medicamentos No usar relajantes neuromusculares Evitar la clorhexidina Este preparado para manejo de anafilaxia
Llevar a cirugía
Con estudio por alergologia
Resultado negativo Otra causa no alérgica de la reacción Proceder con técnica anestésica deseada
Alta sospecha de anafilaxia
Resultado positivo
Evitar la sustancia detectada
Seguir la asesoría realizada por alergología Considerar pre medicación con antihistamínicos o esteroides Evitar sustancias liberadoras de histamina Inyectar drogas de manera separada Inyectar drogas lentamente Este preparado para una reacción anafiláctica
Prevención Diagnostico temprano y manejo adecuado Iniciar la investigación ( alergista) Informar al paciente : Causa y recomendaciones Reportar evento a farmaco vigilancia Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia J Invest Allergol Clin Inmunol 2005; vol 15 (2) :91-101
Suspender el medicamento e informar al equipo quirúrgico
Control hemodinamico
Adrenalina Líquidos IV
Control ventilatorio
Oxigeno 100 % Asegurar vía aérea B adrenérgicos
Control manifestaciones cutáneas
Anti – H2 Anti – H 1
Adrenalina Dilución de adrenalina Máxima conc. de 0.1 mg/ ml
Titular la dosis según respuesta
Si grandes dosis son requeridas iniciar infusion
Adultos: Leve a moderada 0.01-0.05 mg EV Colapso circulatorio : 0.1- 1 mg EV Infusion endovenosa: 0.05-0.1 mcg/Kg/min Sin acceso venoso: 0.5-0.8 mg IM Niños: Leve a moderada 0.001-0.005 mg / kg EV Colapso circulatorio : 0.01 mg/Kg EV Infusion endovenosa: 0.05-0.1 mcg/Kg/min Sin acceso venoso: 0.005-0.01 mg / Kg IM
Terapia de fluidos
NaCl 9 mg/ml
20 mg / Kg . Puede ser necesario mas.
Tratamiento secundario Corticoesteroides ( E )
Adultos: Hidrocortisona 5mg / Kg mg i.v. o Metilprednisolona 1 mg/ Kg i.v. Niños: Hydrocortisona 5 mg/ kg i.v. o Metilprednisolona 2 mg/kg i.v.
Antihistaminicos ( C )
Adultos: H1 antagonista : Clemastina 2 mg or Prometazina 50 mg given i.v H2 antagonista: considar Ranitidina 50 mg i.v. Niños: Clemastina 0.0125–0.025 mg/kg or Prometazina 0.3–1.0 mg/kg given i.v./i.m.
Beta 2 agonista nebulizado
Ausencia de respuesta a la adrenalina Noradrenalina
Infusion endovenosa : 0.05–0.1 mcg/kg/min
Vasopresina
2–10 IU i.v. hasta tener respuesta
Glucagon
1– 2 mg cada 5 minutoshasta obtener respuesta
Ausencia de respuesta a adrenalina en paciente con altas dosis de B bloqueadores
Tempranas
PROTOCOLO DE MUESTRAS SANGUINEAS 2 tubos : seco y anticoagulante 7.5 ml /
Triptasa sérica
Niveles de triptasa elevados en mastocitos Vida media de 90 minutos Sensibilidad 64 % Especificidad 89.3% VPP 92.6 % VPN 54.3 % > 25mcg/ L ( C)
Histamina plasmática
Inmediata.
IgE especifica
No disponible para todos los medicamentos RAST CAP Sensibilidad > 90 % Especificidad 100% Inmediata o menos de 6 semanas
Tardias
Dilución 1/1000
Prick test
Pruebas mas usada Se realiza a las 4-6 semanas
Test intradérmico Test de provocación
Anestesicos locales y latex. Dosis progresiva ( E)
Medicamento
Incidencia
Mecanismo Reaccion cruzada
Diagnostico
Antibióticos (15%)
1/1000 70 % (penicilina + B lactamicos)
IgE PenicilinaBetalactamicos
Pruebas en piel + IgE especifica
Látex (22%)
En alza
Banano, aguacate, kiwi Espina bifida Niños multiples proced. IgE
Pruebas en piel + IgE especifica
Anestésicos locales
en pctes asmaticos y poliposis nasal
No mediada por IgE. Reaccion cruzada ASA y otros AINES
Pruebas piel y oral
Acta Anaesthesiologic scand 2007; 51:650-670
Incidencia Coloides Dextran Gelatinas HAES
Mecanismo Reaccion cruzada
Diagnostico Dificil Test piel IgE
2.32 12.4 4.51
IgG IgE IgE
Medios de contraste yodado Alta osmolaridad Baja osmolaridad
Test piel + Oral
0.04-0.22% 0.004-0.04 %
Multifactorial IgE Toxicidad
Clorhexidina
Baja
IgE
IgE + pruebas en piel
Acta Anaesthesiologic scand 2007; 51:650-670
