(Box to be  fullfilled by CRO / Cad dre réservé à CRO) 

File N./N. Dossiier:  ASN Stamp or En A trant licence  Visa ASN ou Licenc V ce concurrent 

Race N Nbr: 

MOTOS  MO OTORBIKES  MO OTOS 

BOLLETÍN DE INSCRIP PCIÓN – ENTRY FO ORM – FICHE D’ENGAGEMENT 

Equipo / Team m / Équipe:  * When sent ellectronically, the ssignatures and ASN N stamp/approval will be required att documentation sscrutineering. 

Equippo Team / Équipee 

Piloto Driver/Piilote 

1st Name  No ombre  Prénom  Family Name  Ap pellido  Nom de familiie  Birth  Naacimiento  Naissance  Nationality  Naacionalidad  Nationalité  Passport Num mber  N. Pasaporte  N. de Passeport  Issue Date  Fecha expedición   Date d’émissio on  Expiry Date  Fecha caducidad  Date d’expirattion  Licence Number  N. de licencia  N. de licence Issuing ASN  Federación  Fédération  Driving Lic. Nu umber  N. Permiso cond.  N. de permis N National  Int. Driving Licc. Number N. permiso Inter.  N. permis Inteernational  Phone Numbeer  Teléfono  Numéro de télléphone  Mobile Numbeer  Mó óvil  Numéro de cellulaire  Fax number  Nú úmero de Fax  ax  Numéro de Fa

E‐m mail 

E‐mail 

Dirrección  

Calle 

Ciu udad / CP  País  Co ontacto  Telf. urgencias 

Address  S Street  Addresse  Rue  City / Zip‐Posttal Code  Ville / Code Po ostal  Country  Pays  Next of Kin  Personne à contacter  Emergency ph hone  Téléphone d’U Urgence 

VEHICULO / VEEHICLE / VEHIICULE   

*Obligattorio / Compulssory / Obligatoiire 

MA ATRICULA ‐ Registrration Nº ‐ Immatrriculation 

CILINDRADA ‐ Enggine Capacity ‐ Cyliindrée moteur 

N. MOTOR ‐ Enngine N. ‐ N. Moteu ur 

MA ARCA ‐ Brand ‐ Maarque 

MODELO ‐ Model  ‐ Modèle 

N. CHASIS ‐ Chaassis N. ‐ N. de Cha assis 

Pro opietario ‐ Owner ‐ Propiétaire 

CA ATEGORÍA / C CATEGORY / C CATEGORIE  Bajas World Cup

✔