Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros TS Directo 2015 Triple-S Salud Inc.
Deducible Anual para Beneficios Médicos -Individual -Familiar Deducible Anual para Medicamentos Recetados Medicamentos Genéricos y Marca, Preferidos y No Preferidos y Productos Especializados -Individual -Familiar Cantidad Máxima de Desembolso (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental -Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
-Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirúrgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatría -Sicólogo -Podiatra -Quiropráctico -Audiólogo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica Procedimientos Endoscópicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero -Terapia Física -Terapia respiratoria (en la oficina del médico) -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero
Cubierta Metálica
Cubierta Metálica
TS Directo Plata 1
TS Directo Plata - 2
N/A N/A
N/A N/A
$125 Individual N/A
$50 Individual $150 Familiar
$6,350 combinado $12,700 combinado
$6,350 combinado $12,700 combinado
Teleconsulta - $50 Accidente - 40% Teleconsulta - $50 Accidente - 40%
Teleconsulta - $50 Accidente - 50% Teleconsulta, $50 Accidente - 50%
$50
$50
Nivel 1: $200 Nivel 2: $300 Nivel 3: $500 Nivel 1: $200 Nivel 2: $300 Nivel 3: $500 50%
Nivel 1: $300 Nivel 2: $400 Nivel 3: $650 Nivel 1: $300 Nivel 2: $400 Nivel 3: $650 50%
No Cubierto
No Cubierto
$15 $20 $20 $20 $20 $20 $10 $20 $20 40% 50%
$10 $12 $15 $12 $12 $12 $10 $12 $12 35% 50%
50%
50%
$10 $10 50% 30% hasta $3,000 y luego 60%
$10 $10 50% 30% hasta $3,000 y luego 60%
-Ventilador mecánico y servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos terapia física y ocupacional -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Productos Especializados Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas Servicios preventivos cubiertos por ley local o federal, incluyendo visita anual preventiva -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para el virus sincitial respiratorio (Synagis; palivizumab) Densitometría ósea, mamografías, mamografías digitales o sonomamografías según requerido por ley federal Cernimiento de autismo para niños Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica - lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de corrección visual, incluyendo espejuelos de gran potencia o lupas para asegurados con pérdida significativa de visión Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Ambulancia Aérea en Puerto Rico Servicios de emergencia en EE.UU. Servicios en los EE.UU. en casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluidos como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnóstico y Preventivo -Mantenedores de Espacio
$0
$0
$10
$10
$10 $20
$10 $12
$10 $30 o 25%, lo que sea mayor $45 o 30%, lo que sea mayor Preferidos: 35% No Preferidos: 45% $0
$10 $30 o 25%, lo que sea mayor $45 o 30%, lo que sea mayor Preferidos: 35% No Preferidos: 45% $0
$20 $60 o 19%, lo que sea mayor $90 o 23%, lo que sea mayor
$20 $60 o 19%, lo que sea mayor $90 o 23%, lo que sea mayor
40% 40% 50%
40% 35% 50%
$0
$0
$0 30%
$0 30%
$0
$0
$0
$0
$0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada
$0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada
$0 $0 30% 30%
$0 $0 30% 30%
$0
$0
$0
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$0 $0
$0 $0
