Sucursal 1 Rosario Norte 555 Teléfono 3242343

Presupuesto #4, 27 de Diciembre de 2012 Dr: Juan Perez, Rut 14345752-9 Paciente: Maria Jose Gonzalez, Rut 12873452-6

Prestacion

Subtotal

Total

[Por realizar]

Instrucción Y Control Higiene Oral Adultos

$14.500

$14.500

[Por realizar]

Aplicación Sellante Pieza Def. Fotocurado

$21.750

$21.750

$21.750

$21.750

$21.750

$21.750

$398.750

$398.750

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

$43.500

[Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar]

22

Aplicación Sellante Pieza Def. Fotocurado 24

Aplicación Sellante Pieza Def. Fotocurado 27

Aparatos Fijos Técnica Arco Recto (programada) Autoligante

[Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

[Por realizar] [Piezas]

Arcada Superior

Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados 3

Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados 6

Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados 10

Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados 11

Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados 15

Resumen del presupuesto: Acciones Clínicas: Laboratorios:

$0

Otros:

$0

Total presupuesto:

Firmas: Dr:

Paciente:

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$696.000

$696.000