SOLICITUD PARA RETIRO “Sanando las Heridas de la Vida” 7 al 9 de abril de 2017 INFORMACIÓN SOLICITANTE Apellidos

Nombre

Inicial

Fecha

Dirección Ciudad

Estado

Teléfono

E-mail

Sexo

M

F

ZIP

Estado Civil

ENDOSO DE CONGREGACIÓN LOCAL ¿Asiste a alguna congregación/iglesia?

Sí

No

Nombre de la iglesia/congregación: Nombre del Pastor/Líder: Pueblo de la congregación/iglesia:

Teléfono de la congregación/iglesia:

LLENAR SI ES MENOR DE EDAD (20 AÑOS O MENOS) Nombre del padre Dirección Ciudad Teléfono

Estado

Zip

Email

Nombre de la madre Dirección Ciudad Teléfono

Estado

Zip

Email

AUTORIZACIÓN PADRE, MADRE O ENCARGADO (No aplica a mayores de 20 años.) Autorizo la asistencia del Retiro “Sanando las Heridas de la Vida”. En caso de ser necesario, autorizo a la Administración de BCA a llevarle al centro de salud, clínica u hospital más cercano para el tratamiento adecuado. Me comprometo en recogerle al finalizar el retiro en el Centro de Retiro Las Cruces el domingo, 9 de abril de 2017, a la 1:00 pm. Nombre de padre, madre o encargado Firma

Fecha

COMPROMISO DEL SOLICITANTE Me comprometo en participar, obedecer y respetar todas las directrices del Retiro. Me comprometo a pagar el Retiro en o antes del comienzo del mismo, el 7 de abril de 2017, a las 7:00 pm. Estoy consciente que si actúo en contra de los principios y convicciones de los organizadores, podrán removerme del centro de Retiro una vez haya efectuado el registro correspondiente. Nombre del participante Firma

Fecha

**El costo del retiro es de $60 por persona. Para parejas y miembros de la misma familia el costo es de $50 por persona. Este pago incluye estadía y comidas para el fin de semana. Se puede efectuar el pago en la Bayamon Christian Academy en efectivo, ATH, Visa o Mastercard. Cheques a nombre de la Bayamon Christian Academy. También puede utilizar el servicio de ATH Móvil. Para conocer el teléfono donde efectuar el pago puede comunicarse al (787) 995-5636. El pago debe efectuarse en o antes del 7 de abril junto con la solicitud llenada.**