SINDROME METABOLICO Un punto de vista en México y en Latinoamérica Académico Dr. Sergio A. Islas Andrade*, Dra. María Cristina Revilla Monsalve** Dr. Rolando E. Caballero A ***. *Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Metabólicas, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Academia Mexicana de Cirugia, Miembro American Diabetes Association, American Association of Clinical Endocrinologist. Academia Mexicana de Ciencias. Investigador Nacional.

**Investigadora Titular de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Metabólicas, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Miembro American Diabetes Association, Academia Mexicana de Ciencias. Investigadora Nacional.

*** Medico Endocrinólogo Expresidente de la Sociedad Panameña de Endocrinología. Miembro American Diabetes Association, American Association of Clinical Endocrinologist

SINDROME METABOLICO Un punto de vista en México y en Latinoamérica

El Síndrome Metabólico (SM) es una mezcla de los factores de riesgo de origen metabólico más peligrosos para los problemas cardiovasculares. Estos factores de riesgo son la hiperglucemia, la dislipidemia aterogénica, la hipertensión arterial, los estados proinflamatorios y los estados protrombóticos; sin embargo, los factores de riesgo subyacentes más importantes para el SM, son la obesidad, la resistencia a la Insulina, la intolerancia a la glucosa, la hiperinsulinemia, el aumento de triglicéridos en las liporoteínas de muy baja densidad (VLDL). Disminución del colesterol de las Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL) e Hipertensión arterial. Existen otros factores que pueden precipitar los anteriores, como la inactividad física, algunos factores genéticos endocrinos y el aumento de la edad. El SM, también conocido como Síndrome X, Síndrome de Insulina Resistencia, Síndrome de Reaven, Adipocidad Central, fue descrito originalmente por Crepaldi y mas tarde por Reaven, especialmente por su asociación a la enfermedad cardiovascular. Su historia se remonta a 1920, y es más una guía práctica de enfermedad de riesgo cardiovascular que una entidad diagnóstica, y sigue siendo objeto de muchos debates. El informe del National Cholesterol Education Program Third Adult treatment Panel ( version III ), NCEP-ATP III definió el Síndrome Metabólico como la presencia de 3 de los siguientes parámetros: Aumento del perímetro abdominal, aumento de los triglicéridos plasmáticos, aumento de la Presión Arterial o de la glucosa plasmática en ayunas, o disminución del HDL colesterol; independientemente de que estas anormalidades metabólicas han demostrado estar asociadas con el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara síndrome metabólico (SM) y sugirió una definición de

trabajo que sería la primera definición unificada del mismo, como una regulación alterada de la glucosa o diabetes y o resistencia a la insulina. Además, 2 o más de los siguientes componentes: Tensión arterial elevada (>140/90 mmHg). Triglicéridos plasmáticos elevados ( >150 mg d/L) y/o colesterol HDL bajo < 35 mg d/L en hombres; < 39 mg d/L en mujeres. Obesidad central (relación cintura-cadera > 0,90 para hombres y > 0,85 para mujeres) y/o índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/ m2. Microalbuminuria (excreción > 20 mg/min o relación albúmina: creatinina en orina > 30 mg/g). Mas recientemente la Federación Internacional de Diabetes ( IDF), publicó un consenso que sugirió una definición que sirviera de puente entre las definiciones conocidas, haciendo de la Obesidad Central un Requerimiento Mandatorio más dos de cualquiera de las siguientes: Hipertrigliceridemia o HDL bajo o Hipertensión Arterial o Disglucemia. ( ver las diferencias más adelante) La IDF considera que alrededor de 20-25 % de la población adulta mundial tiene SM, que si los comparamos con la población sana, tienen de 2 a 3 veces más riesgo de morir de una cardiopatía isquémica o de una enfermedad vascular cerebral. Además, más de 200 millones de personas tienen diabetes y el 80 por ciento de ellas mueren de enfermedad cardiovascular, por lo que es necesario identificar temprano a estos individuos para que las intervenciones en su estilo de vida y el tratamiento apropiado puedan prevenir el desarrollo de diabetes y/o enfermedad cardiovascular. Un grupo numeroso de expertos ha desarrollado criterios clínicos para el SM. Los más ampliamente aceptados han sido producidos por la organización mundial de la Salud (OMS), el Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinoresistencia (EGIR), y National Colesterol Education Program-Third Adult treatment Panel (NCEP ATP III). Lo importante es que todos los grupos aceptan como base del síndrome metabólico: obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, pero aplican los criterios en forma diferente para identificar el componente.

Tablas que resumen las guías de OMS y ATP III

TABLA 1.Criterios de OMS para el Síndrome Metabólico Para tener un diagnóstico de síndrome metabólico un paciente debe tener intolerancia a la glucosa, diabetes y/o insulino resistencia, junto con dos o más de los siguientes componentes: Intolerancia a la glucosa o diabetes Resistencia a la Insulina Hipertensión Arterial ≥140/90 mm Hg Hipertrigliceridemia ≥150 mg/dl y/o HDL bajo < 35 mg/dl en varones; < 39 mg/dl en mujeres Obesidad central (varones: relación cintura cadera > 0.90, mujeres: relación cintura cadera > 0.85 ) y/o IMC > 30 kg/m² Microalbuminuria (excreción urinaria de albumina ≥ 20g/min o relación albúmina:creatinina ≥ 30 mg/g

TABLA 2.Identificación Clínica del Síndrome Metabólico por el ATP III Tres o más de los siguientes cinco factores de riesgo:

Factor de riesgo

Nivel de definición

Obesidad central

Circunferencia de Cintura

Varones

> 102 cm (> 40 pulgs)

Mujeres

> 88 cm ( > 35 pulgs )

Triglicéridos

≥ 150 mg/dl

HDL colesterol Varones

< 40 mg/ dl

Mujeres

< 50 mg/ dl

Presión Arterial

≥ 130/ ≥ 85 mm Hg

Glucosa en ayuno

≥ 110 mg/ dl

Debido a las diferencias de criterio entre OMS y ATP III, otros grupos como EGIR y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), han documentado en diferentes momentos modificaciones a los procesos de identificación del SM. Por lo alarmante de la presentación del SM a nivel mundial, la IDF produjo un Consenso para una definición mundial del SM. De acuerdo con la nueva definición de la IDF, para catalogar a una persona con SM debe tener:

Obesidad Central, la cual se define como una circunferencia de cintura ≥ 94cm para varones de origen europeo y ≥ 80cm para mujeres de origen europeo, con valores específicos para otros grupos étnicos.* * Si es IMC es > 30kg/m², se puede asumir que hay obesidad central y no hay que medir la circunferencia de cintura. Más 2 de cualquiera de los siguientes factores: Triglicéridos elevados: ≥ 150 mg/dl o tratamiento específico para esta anormalidad lipídica Colesterol HDL disminuido: < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad lipídica Elevación de la Presión Arterial: Sistólica ≥ 130 o Diastólica ≥85 mm Hg, o tratamiento de hipertensión diagnosticada previamente Aumento de la glucosa plasmática en ayuna ≥100 mg/dl o diabetes tipo 2 diagnosticada previamente

Diabetes y SM La evolución hacia la enfermedad cardiovascular de los pacientes que tienen los factores de riesgo que integran el SM, hace obligatorio que revisemos, sin profundizar cada uno de estos factores de riesgo, que al final son los culpables de la muerte por enfermedad cardiovascular. Anualmente mueren en el mundo, alrededor de 3.2 millones de personas por complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus, y la incidencia mayor se concentraba en el pacífico y en el medio este; sin embargo, en los últimos años países como

México se ha comenzado a registrar diabetes mellitus como primera causa de mortalidad, mientras que en otros países latinoamericanos se acerca a la cuarta causa de mortalidad general. A pesar de lo mencionado, no podemos olvidar que las estadísticas demuestran claramente que aún cuando los niveles de glucosa no sean diagnósticos de diabetes, niveles de intolerancia a la glucosa asociados a cambios en los lípidos sanguíneos, como aumento de los triglicéridos y disminución del HDL-Colesterol aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las causas subyacentes del SM continúan siendo estudiadas, pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad central con consideradas como factores significativos.

Resistencia a la Insulina La resistencia a la insulina ocurre cuando las células del cuerpo, especialmente, los adipocitos, el tejido muscular esquelético y el hígado, se hacen menos sensibles y al final resistentes a la acción de la insulina, por lo tanto a recibir la glucosa como principal fuente de energía, por lo que la glucosa se mantiene elevada en sangre, exigiendo cada vez mayor producción de insulina, llevando a un hiperinsulinismo para intentar utilizar adecuadamente la glucosa, lo que lleva a un agotamiento en la producción de insulina por las células beta y al final la aparición de la diabetes tipo 2.

Obesidad Central La obesidad central, que como ya vimos en la definición de la IDF, es la piedra angular en el diagnóstico del SM, no sólo se asocia a resistencia a la insulina, sino que contribuye en forma importante a la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y colesterol HDL bajo y se asocia en forma independiente con riesgo de enfermedad cardiovascular y también a algunas formas de cáncer, las que aumentan con una elevación del índice de masa corporal (IMC), pero especialmente en un exceso de la grasa abdominal medida simplemente con la circunferencia de cintura, que es más indicativa del perfil del Síndrome Metabólico que el IMC.

En este apartado debemos mencionar los diferentes patrones de medida de cintura publicados en la literatura y los diferentes trabajos de investigación en proceso, como el latinoamericano que permitiría separar este grupo de los asiáticos entre quienes se nos ha ubicado con un parámetro diferente.

Síndrome Metabólico en México y en algunos países de Centro y Sudamérica Por la importancia que representan para los presupuestos de salud de todos nuestros países, algunos de ellos han hecho investigaciones propias de SM.

En México Actualmente se lleva a cabo un estudio nacional de cohorte en donde se han reclutado 16,000 sujetos con Prediabetes en 9 ciudades del Pais bajo en régimen de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y dirigido por el suscrito desde el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. El protocolo fué aprobado por la Comisión Nacional Científica del IMSS y financiado por CONACYT con el No. SALUD-2004-C02-23/A-1 Convocatoria: Salud 2004, y por la Fundación IMSS. Se incluyeron para éste análisis 9,369 sujetos. En cuanto a género, fueron 3,321 hombres y 6,048 mujeres. Se clasificaron por sede participante de acuerdo a zona de la República Mexicana de acuerdo a clasificación de NCEP-ATP III o de la IDF. Según los criterios de las 2 clasificaciones, reunieron los criterios para el NCEP-ATP III, 7,434 sujetos y para IDF reunieron criterios, 6,161 sujetos. La prevalencia de sobrepeso y obesidad determinadas por IMC; se expresan tanto para hombres como para mujeres como para hombres de las 9 sedes. La prevalencia fué de 80.6 % y 76.1 % respectivamente. La prevalencia de obesidad central en 9 sedes del país, tanto en hombres como en mujeres determinada por la medición del perímetro de la cintura y resultó de 87.1% en mujeres y 74.1% en hombres respectivamente.

La prevalencia del SM en las 9 sedes del país, de acuerdo a la Clasificación NCEP/ATPIII, fue de 79.34%. Se observa la mayor prevalencia en el Norte del País, en Ciudad Obregón. Con la clasificación de la IDF se aprecia; una prevalencia de 65.75% mayor en estados como Veracruz y Mérida asi como en ciudad Obregón. La Prevalencia del SM en el Distrito Federal según la Clasificación de la IDF, y de acuerdo al número de componentes del Síndrome. Con esta clasificación la prevalencia global en DF es de entre 21.1 y 88% dependiendo la presencia de cada uno de ellos. La prevalencia de Dislipidemia Aterogénica: colesterol total elevado, colesterol HDL disminuido y colesterol LDL elevado asi como los triglicéridos, tanto en hombres como en mujeres de las 9 sedes. Los resultados son alarmantes, por lo elevado de las alteraciones separadas y agrupadas; por ejemplo tanto el colesterol total como la fracción LDL, estuvieron elevados en la población de las 9 sedes, las cifras variaron de 35% a 42.5 % de colesterol total y LDL respectivamente. Para completar la triada de la dislipidemia aterogenica, la ocurrencia de triglicéridos elevados fue de 45% y disminución de la fracción HDL en 60% de los casos. En conclusión la Prevalencia del SM, obesidad y Dislipidemia en México son muy elevadas y preocupantes, por lo que a nivel publico y privado se tienen que hacer esfuerzos de educación y manejo temprano de estas alteraciones del metabolismo y evitar o retrasar complicaciones tardías de la prediabetes, diabetes, dislipidemia y en resumen del SM.  

En Centro y Sudamérica: De esta manera, Argentina en estudios en la provincia de Córdova en Dean Funes y Oncativo, Hugo Luques, Loredo y col. presentan un 21.4% de prevalencia del síndrome metabólico según la definición del ATP III para individuos de 20 a 70 años. En Chile, uno de cada dos o tres chilenos mayores de 45 años, tiene síndrome metabólico (36%), 48% en mayores de 64 años según los criterios diagnósticos de NECP-ATP III, luego de una encuesta nacional de salud de la escuela de medicina y la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Colombia, en estudios de Pablo Aschner en la región andina de este país, se reportan 2,8% en varones de población rural vs un 17,9% de mujeres de la misma región geográfica, con un aumento de 25,3% en varones de población urbana vs 34,8% de mujeres del mismo sitio. Venezuela, en un estudio aislado, reporta recientemente un 35,3% de prevalencia del síndrome metabólico. Pozuelo y Sanchez, del Perú, reportan un 16,8%, en estudio publicado recientemente. Cerritos, Quezada, Aguilar y colaboradores en El Salvador, reportan una prevalencia de 22,68%, utilizando los criterios de NECP-ATP III y de 30,8% utilizando la última clasificación de la IDF, con 51% varones y 48% mujeres, siendo mas prevalente entre los 30 y 60 años. En esta misma publicación se hace referencia a Villegas y colaboradores en Colombia y a Hall Martínez y asociados en Honduras, en estudios publicados en 2004, lo mismo que Tagle y su grupo en el Ecuador, que han hecho estudios en áreas urbanas y reportan cifras muy parecidas a las de El Salvador. Las Sociedades Centroamericanas de Endocrinología, Diabetes y metabolismo se han comprometido recientemente, con el aval de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, a efectuar estudios de investigación epidemiológica con protocolos similares, para conocer la realidad del SM en Centroamérica.

Tratamiento Sin importar cual de los criterios utilicemos para diagnosticar el Síndrome Metabólico, lo importante es el tratamiento agresivo de cada uno de los componentes del síndrome y tratar en forma intensiva la diabetes tipo 2 ligada estrechamente a los otros factores de riesgo. Hay que insistir en modificaciones del estilo de vida, y si esto no fuera suficiente, iniciar prontamente tratamiento farmacológico, con la finalidad de reducir los riesgos individuales y su asociación con la enfermedad cardiovascular.

Bibliografía 1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic síndrome-a new worlwide definition. Lancet 2005;366:1059-62 2. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic síndrome-a new worlwide definition. A Consensus Statements fron the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006 May; 23(5):469-80 3. Executive summary of the Third Report of the National Colesterol Education Program( NECP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholestrol in adults ( Adults treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97 4.- Islas-Andrade S, Revilla Monsalve MC and Multidisciplinary Diabetes Research Group in Mexico (GRUMID) * Trabajo Ganador del 1er Lugar de la Medalla “Dr. Gonzalo Castañeda” otorgado por la Academia Mexicana de Cirugia y además Presentado en la 4a Reunión Internacional de Prediabetes y Sindrome Metabòlico, en Madrid España, Abril 6-9, 2011. *(GRUMID):

S.ISLAS-ANDRADE, M.D., PH.D., C. REVILLAMONSALVE,F.GUERRERO-ROMERO, M.D., PH.D., M. RODRÍGUEZMORÁN, M.D., M.SC., PH.D., R. PÉREZ-FUENTES, M.D., M.SC., PH.D., MARÍA C. SÁNCHEZ-GUILLÉN, M.D., M.SC., PH.D., M. GONZÁLEZ-ORTIZ, M.D., M.SC., PH.D., E. MARTÍNEZ-ABUNDIS, M.D., M.SC., PH.D., O. BRITOZURITA, M.D., M.SC., A. MADERO, M.D., M.SC., B. FIGUEROA, M.D M.D., M.SC., PH.D., S. FLORES-MARTÍNEZ, M.D., M.SC., PH.D., R.. RASCÓNPACHECO, M.D., M.SC., M. CRUZ, PH.D., AND J. SÁNCHEZ-CORONA, M.D., M.SC., PH.D.

5.- A. González-Chávez, O.Amancio-Chassin, S.Islas-Andrade, C. Revilla-Monsalve, M.Hernández-Q, A. Lara-Esqueda, S. Naranjo, M.Rodríguez-Morán, F.Guerrero-Romero. Factores de riesgo cardiovascular asociados a obesidad abdominal en adultos aparentemente sanos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (3): 273-279 6. Hall Martinez J y Alvarenga Thiebaud M. Prevalencia del Síndrome Metabólico en una comunidad hondureña. ALAD 2004; 12:25-30

7. Tagle m. y López. Identificación del Síndrome Metabólico en una población de la costa ecuatoriana en sujetos que presentan al menos uno de los criterios del NCEP-ATP III. ALAD 2005; 13: 6167 8. Villegas y Botero JF. Prevalencia del Síndrome Metabólico en El Retiro, Colombia. ALAD 2004; 12:20-24 9. Juarez X, Benitez J. Quezada R. Cerritos R. Aguilar R. Prevalencia del Síndrome Metabólico en la población urbana de San Salvador. Rev. ALAD, vol XIV- No 1, marzo 2006, 25-33 10.- Aschner P. Síndrome Metabólico en una población rural y una población urbana en la región andina de Colombia. Revista med. 15(2) 154-162, 2007 11.- Pozuelo J. Sánchez J. El Síndrome metabólico en adultos en Perú. An. Fac. Med; ene/mar.2007 vol 68, No. 1, p 38-46 12. Rydes E. Una epidemia global: El Síndrome metabólico. An. Venez. Nutr. vol. 18 No 1 Caracas 2005, 105-109 13. Hugo Luques y col. SÍNDROME METABÓLICO: PREVALENCIA EN DOS COMUNIDADES DE CÓRDOBA, ARGENTINA, DE ACUERDO CON DEFINICIONES ATP-III Y OMS Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2005; 34: 195-201 14. WWW. Minsal.gov.cl. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta nacional