September 5, 2000

5 sept. 2000 - Revised 1-29-18. Formulario de Queja por Acoso/ Intimidación. Instrucciones: Este formulario puede ser presentado por cualquier persona que ...
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Ojai Unified School District 414 East Ojai Avenue, P.O. Box 878, Ojai, CA 93024 (805) 640-4300 • Fax (805) 640-4419 • www.ojaiusd.org

Formulario de Queja por Acoso/ Intimidación Instrucciones: Este formulario puede ser presentado por cualquier persona que sea acosada / intimidada o que haya sido testigo de alguien más siendo acosado / intimidad. Debe ser entregado a la oficina o el Director. Este formulario debe ser completado por cualquier empleado de la escuela que ha presenciado o está investigando un incidente de acoso o intimidación.

“Intimidación es cuando alguien REPETIDAMENTE y APROPÓSITO dice o hace cosas malas que lastiman a otras personas que tienen dificultad para solos o solas.” (Olweus) Fecha: _______________________

Escuela: __________________________

Nombre de la persona que hace la queja:_____________

Teléfono: __________________________

Lugar del incidente (campo de juegos/clase/autobus):: ____________________________________________________ Nombre del presunto perpetrador:___________________ Nombre de la presunta víctima: _______________________ Fecha y hora del incidente(s): _________________________________________________________________________ Hubo testigos/espectadors? _____ Sí ____ No Si es asi, ¿Quién? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Naturaleza de la Queja (marque todas las que correspondan): Intimidación Directa golpear/empujar patadas morder insultar/burlas tomando propiedad amenazas (verbal/nota). comentarios raciales directos un contacto inapropiado/comentarios represalias Otros

Intimidación Indirecta difundiendo rumores publicación en internet mensajería electrónica ciberacoso exclusión crueldad social (lista): _________ comentarios raciales indirectos Involucrar a otras personas en represalia

Explique:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido esta una ofensa continuado (ocurriendo más de una vez durante un largo periodo de tiempo)? ___Si ___ No Explique:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Nombre: ____________________________ Firma: _____________________________ Fecha: _______________ Revised 1-29-18