QUESTIONARIO MEDICO NOMBRE: _____________________________________
FECHA: _________________
Fecha de nacimiento: ________________________ Fecha de ultimo examen de ojos: ___________ Lista cualquier medicamento que este tomando actualmente (con receta o sin receta): _________________________________________________________________________________________________________ Tiene usted alguna alergia a medicinas: SI NO Si tiene alguna alergia medica, lista el medicamento;______________________________________________
Lista cualquier enfermedad que tenga (glaucoma, diabetes, alta presión, ataque cardiaco, etc.) o accidente ( Lista cualquier cirugía que usted ha tenido (catarata, etc.):________________________________________ Tiene usted algún problema en las áreas siguientes? Si “SI” proporcione información. SI
NO
DETALLES
OJOS (dolor, lagrimeo, rojos, borrosa, etc.) GENERAL (fiebre, perdida o aumento de peso, fatigado) OIDOS, NARIZ, GARGANTA (dificultad oyendo, congestión, dolor de oído, tos, etc.) CARDIOVASCULAR (alta presión, pulso rápido, etc.) GASTROINTESTINAL (dolor de estomago, diarrea, constipación, ulceras, etc.) RESPIRATORIO (congestión, perdida de resuello, etc.) GENITAL, RINON, VEJIGA MUJERES (esta embarazada? Dando pecho?) MUSCULOS, HUESOS (artritis, imflamasion, dolor de músculos, etc.) PIEL (Acne, ronchas, etc.) NEUROLOGICO (dolor de cabeza, epilepsia, parálisis, etc. PSIQUIATRICO (ansiedad, depresión, insomnio, etc.) ENDOCRINO (Diabetes, Hypoteroides, anemia, problemas relacionados con sangre, etc.) ALLERGIAS (estornudos, inflamación, comezón, lupus, etc.)
HISTORIA FAMILIAR
(Mama, Papa, Abuelos, Hermanos)
Algún miembro de su familia ha padecido de algunas de las enfermedades mencionadas? SI NO NOSE Ceguera, Cataratas, Glaucoma, Diabetes, Alta presión, Problemas de Corazón, Cáncer, Embolio, Tiroides, Artritis: Alguna otra enfermedad: ______________________________________________________________ HISTORIA SOCIAL Su vista limita sus actividad diarias (manejar, leer, deportes, trabajar, etc.)? A tenido alguna trasfusión de sangre?.....SI NO Toma alcohol? SI NO Cuanto toma? ________________________ Fuma? SI NO Cuanto fuma? ________________________ Physician Signature: _________________________________ _________________________
Date:
SI
NO
