INSCRIPCIÓN TODO EL AÑO Detrás de ese

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787-810-0986

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PLAN PLAN

AUXILIO MUT UO $

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S O C I O ”

Manual del “Plan de Socios" Información General • ¿Qué es Auxilio Plan

de Socios?

– Plan de Salud sin fines de lucro – Reinvierte los beneficios derivados de sus operaciones en la prestación de servicios y cuidados médicos para sus Socios.

– No entramos en la Ley de Obama Care Act. – 130 años • Excelencia, Servicio, Cuidado Médico

• Misión –

Velar que todos nuestros Socios tengan acceso a la más completa gama de servicios médicos hospitalarios prestados con los más rigurosos estándares de excelencia regidos por los principios de apoyo mutuo, beneficencia, caridad y principios de cristiandad.

Información General •

Tiempos de Espera

–

Condiciones Pre-existente (12 meses) para tratamiento y servicios

–

Maternidad (10) meses

–

Cirugías electivas Seis (6) meses

–

Sub Especialistas – (3) meses

–

Dental – 3 meses



Sala de Emergencia – $20.00 Deducible Sala de Emergencia Hospital Auxilio Mutuo – $$75.00 Sala de Emergencia fuera del Hospital Auxilio Mutuo, PERO EN PR. – $150.00 Major Medical (anual) Cuando se utiliza

•

Hospitalización – $75.00 Habitación Privada – $50.00 Habitación Semi-Privada

•

Farmacia - PHARPMIX – Tarjeta de descuento en medicamentos. Es aceptada en: Kmart, Costco, Sam’s, Walmart y en sobre 900 farmacias de la Comunidad. La Farmacia del Hospital Auxilio Mutuo podría experimentar un descuento mayor. También, puede solicitar el REEMPLAZO a través de la página de Internet:



www.auxilioplandesocios.com

Para efectos del Plan de Socios, se consideran las siguientes especialidades como médicos primarios:    

Internistas Pediatras Médicos de Familia Generalistas y Ginecólogo - Obstetra

PASOS: EXAMEN MEDICO • 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

PASOS: RECHAZOS

Pasos a seguir para el día del Examen Oficina de Plan de Socios – 3rd piso en las Torres - Preséntese a la a las 6:00 am en AYUNA. - En la Oficina de Socios se le entregan las ordenes médicas de todas las pruebas a realizarse como parte del examen de admisión. Clínicas Externas – Pasar esta área para toma de VITALES. LABORATORIO - Después suben a esta área, ubicado en el 2do piso del edificio principal para realizarse los laboratorios: CBC,U/A, HIV, VDRL y Lipid Panel. (Elevador al lado de las clínicas externas.) RAYOS X, ubicada en el 3er piso del edificio principal, para realizarse una placa de pecho (chest AP). Clínicas Externas -luego el aspirante deberá regresar a esta área para realizarse un EXAMEN FISICO

- DAMAS - Además deben hacerse un examen ginecológico el cual incluye un estudio Papanicolau. (Si tiene una copia de un examen echo en los últimos 6 meses lo podrá llevar el día de examen para someter al medico a discreción del medico quizás no tendrá que someterse a uno nuevo) Cardiología - Ubicada en el vestíbulo principal del Hospital (al frente de la farmacia) para realizarse un EKG con interpretación. Termina el proceso del examen médico. Es importante que el aspirante venga en ayuna y que separe el día entero para la realizarse el examen de admisión. El examen puede durar de 5 a 8 horas. Usualmente, sus resultados estarán listos en aproximadamente de 3 semanas para recibir la respuesta por correo, o su representante le podrá informar. En caso de que el aspirante no sea aceptado, tendrá derecho

de solicitar una revaluación. (comuníquese con su representante para que este lo guie en el proceso).

RECHAZADO 1.

Oficina de Plan de Socio 1. Solicite sus copias de laboratorio 2. Llévelos a su medico de cabecera 3. Reciba Tratamiento 4. Haga su nuevo examen O laboratorio, SOLO en la deficiencia que tenga, (probando que se corrigió su problema de salud). (Pagado por usted mismo).

5.

2.

Pida certificación a su medico tratante, a testificando que este todo en orden. Re-intento como aspirante 2nda vez. 1. Lleve su certificación medica 2. Carta de usted pidiendo una reconsideración 3. Copia de resultados negativos y ya con el problema corregido. 4. Llame a su Agente Autorizado, o llévelos directamente a las oficinas de Bayamón, 787-810-0986 De 2 a 3 semanas debe espera una contestación favorable, si así lo determina nuestra junta. EL PLAN DE SOCIO SE RESERVA EL DERECHO DE ENTRADA EN NUESTRA CUBIERTA.

Servicios Diagnósticos TERAPEUTICOS • • • • •

– – –

Anestesiología Audiología Cardiología Dermatología Electroencefalografía

• • • •

Cirugía Cirugía Cirugía Cirugía

• • • • • • •

Ginecología Hematología y Oncología Nefrología Neonatología Neumología Neurología Oftalmología

Ambulatoria de La Mano General Torácica y Vascular

Endocrinología Enfermedades Infecciosas Gastroenterología

• • • • • • •

Ortopedia Otorrinolaringología Pediatría Radiología Reumatología Urología Medicina Hiperbárica

Terapéuticos Pediátricos •

Servicios Diagnósticos y Terapéuticos Pediátricos

– – – – – – – – – – – – – –

Pediatría Cardiología Urología Endocrinología Audiología Básica Gastroenterología Desarrollo y Comportamiento Hematología Nefrología Neumología Ortopedia Otorrinolaringología Reumatología Patología del Habla y Lenguaje

Laboratorio • Laboratorio, Rayos X y Otras Pruebas Diagnósticas:     

Patología Biopsias Pruebas de sangre Urinálisis Pruebas-PAP-no-rutinaria(Thin Pred)  Rayos X  Prueba PAP rutinaria (1 anual)  Pruebas vasculares y cardiovasculares no-invasivas, incluyen electrocardiograma y

       

EEG Mamografías no-rutinarias Pruebas de Medicina Nuclear Ultrasonido, incluyendo Perfil Biofísico Polisomnograma Cat Scan/Resonancia Magnética (MRI, MRA) Pruebas cardiovasculares invasivas Contrastes de (Gadolinium) – MRI

Preventivo ADULTO •

Cuidado Preventivo Adultos  

Total de Colesterol en La sangre Evaluación Colorectal de Cáncer que incluye:  Prueba de sangre fecal oculta  Sigmoidoscopia, evaluación Antígeno Próstata Especifico (Pruebas PSA) Mamografía de Rutina - 1 anual

 

Maternidad •

Cuidado de Maternidad:

Preventivo

Cuidado Preventivo de Niños           



Cuidado Prenatal





Alumbramiento (Parto)



  

Cuidado Postnatal Perfil Biofísico Monograma Fetal Pélvico: uno por embarazo

Difteria-Tétano-Pertussis Difteria-Tétano-Toxoide Sarampión, Paperas y Rubeola Varicela Hemophilus Influenza Tipo B Influenza Rotavirus Tétano Toxoide Hepatitis A, B, hasta los 24 meses de edad Vacuna de Meningococcus Conjugada Cargos por cuidado preventivo para niños por pruebas rutinarias, inmunizaciones y atenciones Pruebas tales como: Pruebas realizadas el día de las inmunizaciones Sin Cubierta: Inmunización en niños mayores de seis (6) años de edad

» Beneficios al recién nacido: 

La circuncisión está incluida como un beneficio de cirugía.

 Estadía en el "Nursery".  Uso de La unidad "NICU-PICU"

Niños

Otros •

•

Tratamiento Terapéutico – Quimio Terapia – Terapia de Radiación – Terapia respiratoria e inhalación hasta un máximo de 30 sesiones por año. – Diálisis -Hemodiálisis y diálisis peritoneal. – Terapia de infusión/intravenosa y terapia antibiótica. Ambulancia Terrestre – Servicio local, está limitado a $150.00 por año calendario

Pies •

Cuidado de los Pies – Cuidado rutinario del pie llevado a cabo por un médico cuando el Socio se encuentra bajo tratamiento activo por enfermedades vasculares metabólicas o periferales, tales como la diabetes. – Servicios de Podiatra. – Tratamiento de pies débiles, planos o torcidos – Servicios Ortopédicos.

Cirugia Ambulatoria • Centro de Cirugía Ambulatoria : – Sala de Operaciones, Sala de Recuperación y otras salas de tratamiento – Clínicas de Nutrición – Medicinas y drogas recetadas según el formulario aprobado por el Hospital – Electromiografía y endoscopía – Servicios de patología – Vendajes, tablillas, yesos y bandejas esterilizadas – Suministros médicos, incluyendo oxígeno – Anestésicos, incluyendo servicio de enfermería en anestesia – Pruebas pre-operatorias

Trasplante

• Cubierta de Trasplante: – – – – – – – – –

médula ósea corazón corazón/pulmón pulmón hígado páncreas/rinón Riñón Páncreas huesos

•

•

•

Periodo de Beneficio de Trasplante cubre el periodo que comienza cinco (5) días antes de la fecha del procedimiento de trasplante de órganos o de tejido y termina doce (12) meses después de que el procedimiento fue llevado a cabo. La cantidad máxima por Trasplante que puede ser reembolsable por cada donatario es de $500,000. El máximo vitalicio para este beneficio es de

$1,000.000.

   

      

Cubierta Dental:



(3 meses periodo de espera)



Diagnóstico Restaurativo: Amalgamas Resina Compuesta

• • •

Un (1) examen oral comprehensivo Un (1) examen periódico cada seis (6) meses Un (1) examen oral limitado al problema definido Una (1) serie de radiografías intra-orales incluyendo radiografías de la mordida cada dos (2) años Una (1) radiografía periapical inicial Hasta cinco (5) radiografías intra-rales/periapicales por un año Una (1) radiografía de mordida de película sencilla por año Una (1) radiografía de mordida de dos (2) películas por año Radiografía completa y radiografía panorámica están limitadas a una serie cada treinta y seis (36) meses. Una (1) limpieza dental cada seis (6) meses Una (1) aplicación de fluoruro tópico cada seis (6) meses para Socios menores de 19 años de edad Sellador de fisura por cuadrante, en dientes posteriores para menores de 14 años de edad FLORURO - La profilaxis oral y la aplicación de fluoruro aplica dos (2) veces al año.

Servicios de Emergencia para ENDODONCIA. para eliminar -en parte o en su totalidadtratamiento paliativo (caries profundas) la pulpa del diente y sellar el conducto pulpar. (ROOT CANAL) * (1) cada 6 meses. Dientes anteriores Restauración Temporera • Tratamiento de canal-diente anterior (Excluye restauración final). • Tratamiento de canal-bicúspide. (Excluye restauración final) uno (1) o Cirugía •

Extracción sencilla.

•

dos (2) canales. Cirugía. Extracción sencilla.

3 MESES PERIODO DE ESPERA

Deducibles Hospitalización: Privada $ 75 / Semi $50 PharmPix – Descuento en Medicamentos Maternidad – 10 Meses (Periodo de Espera) Dental – (20%) Endodoncia, Extracciones, Restauración, y Cirugías Trasplante de Órganos $1,000,000 DE CUBIERTA (Páncreas, Hígado, Medula Ósea, Corazón, Pulmón, Riñón y Huesos.) Major Medical – CUBIERTA MUNDIAL: Se activa cuando el tratamiento NO esta disponible en nuestras facilidades o el socio se encuentra VIAJANDO (60 días o menos) Sala de emergencia: $25 Auxilio ($20 SC) $75 Otros ($35 SC) Laboratorios:  30% - Rayos X, Cardiología, Endoscopia, …  35% - CT, Sono’s, y Nuclear (MRI – 40%)  20% - QUIMIO, RADIO Y PET SCAN $650 Clínicas Externas – CLINICA EXCLUSIVA PARA SOCIOS  $10 Internistas  $20 Sub Especialistas (3 meses de espera)  Socio Consulta – Canalización de llamadas de urgencias  Socio walk-in – Exclusivo para socios – URGENCIAS

Y tu

Cuota •

Cuota Mensual para Socios a) Socios de 0 a 4 años $84.00 b) Socios de 5 a 17 años $53.00 ( Cuando 1 padre es Socio Activo) c) Socios de 5 a 17 años $84.00 (Si UNO de los padres NO es Socios Activo) d) Socios ADULTO de 18 en adelante $84.00 e) MIEMBRESIA ANUAL - $25.00 POR ASPIRANTE Y POR ADELANTADO CON LA SOLICITUD (SE COBRARA, TODOS LOS AÑOS A LA FECHA DE CUMPLEAÑOS DE LA EFECTIVIDAD DEL PLAN)

•

Pago de Cuotas – Escoja del 1 al 15 de cada mes para pagar su cuota mensual – Directo con Banco Popular, Plan de Socio Website, o teléfono. Costo de Examen (ASPIRANTE) $150.00 - Para aspirantes de 40 años en adelante. NO REEMBOLSABLE – $75 cada padre - Cuando entran los dos padres en pareja – Una vez aceptado al plan de socios se le hará un cargo de 105.00 como un debito automático para el mes en que será efectivo y el dia en que escogio del 1 al 15 del mes.

•

OTROS – Recargo por tardanzas es de $3.00 por socio – Desactivación del Plan: Si el Socio no realiza el pago de sus cuotas por dos meses al terminar el segundo mes se le desactivara el Plan. Para reactivación el Socio debe pagar un cargo de $50.00 más el total adeudado.

NOTA: El Auxilio Mutuo se reserva el derecho de llamar a un aspirante para cualquier pregunta en el cuestionario medico o para cualquier prueba de laboratorio especial que así vea conveniente NO

IMPORTA LA EDAD DEL ASPIRANTE. La prueba es costeada por el aspirante

Major Medical A. B. C.

•

Tiene como objetivo ampliar y complementar los servicios ofrecidos actualmente por Auxilio Plan de Socios. Los gastos cubiertos serán aquellos que NO se puedan prestar en el Hospital Auxilio Mutuo o mientras el Socio viaje fuera del país con otro propósito que no sea recibir servicios médicos. Cubrirá siempre y cuando la ausencia del Socios fuera del país, NO sea de más sesenta días (60). Esta cubierta es pagadera A TRAVES DE REEMBOLSO, cuando el servicio en brindado fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos.

Beneficios Aplicables a cada Socio: a) b) c) d) e)

Máximo Vitalicio- $250,000.00 Suma de deducible por año calendario- $150.00 Co-aseguro (En calidad de reembolso) – 80% / 20% Co- aseguro por año calendario - $500.00 Beneficio máximo para: Pasajes 100% para el socio y 50% para el acompañante, $90 diarios para alojamiento para el socio y $25 para comidas diarias

Nota: EL TOPE ES DE DEDUCIBLE MAXIMO $2,500 x 20% = $500 + 150 = $650 MAS alguna prueba especifica que no cubre el plan. • Socios con Medicare: –

Están exentos de satisfacer el deducible y máximo de co-aseguro en casos en que se requiera hospitalización. Socios mayores de 65 años sin beneficio de Medicare tendrán un beneficia máximo de $20,000 anual luego de satisfacer el deducible y máximo de co-aseguro aplicable.

Auxilio Mutuo y en Puerto Rico para recibir dichos servicios, al Socio se le reembolsará (sujeto a la prestación de facturas que acrediten dicho gasto) hasta un máximo diario de $90.00 por el alojamiento en un hotel, mas $25.00 para alimentos y gastos incidentales. No obstante a lo expresado en esta cubierta, servicios ofrecidos en instalaciones no autorizadas no están cubiertos. El máximo pagadero bajo este beneficio es de $4,000.00 por enfermedad o condición que requiera de los servicios cubiertos bajo l a cubierta.

Para Socios cuyos ingresos brutos familiares anuales excedan de $30,000.00 y que tengan autorización por escrito de Plan de Socios para recibir tratamiento médico fuera de Puerto Rico debido a la falta de facilidades en el Hospital Auxilio Mutuo, Plan de Sociosle reembolsará el 100% del costo del pasaje de ida y vuelta del Socio en clase económica Beneficio de Gastos de Transporte y Funeral Si un Socio fallece en un hospital fuera de Puerto Rico como consecuencia de una condición elegible para cobertura bajo la pó1iza, Plan de Socios pagará hasta un máximo de $5,000.00 para gastos de transporte del cadáver al lugar de su entierro y para los gastos de funeral. Dicha partida será reembolsada a aquella persona que presente evidencia falleciente y corrobore del pago de estos servicios o directamente a la funeraria.

Major Medical

Emergencias cubiertas fuera de Puerto Rico

Sección 17. 5 Emergencias Médicas en Puerto Rico Sujeto a los términos y condiciones del Plan de Socios, se consideraran las siguientes emergencias en Puerto Rico: 1. Accidentes traumáticos, heridas y laceraciones 38 2. Fracturas o dislocaciones 3. Cólico renal y biliar 4. Episodios de angina de pecho,infarto del miocardio o insuficiencia coronaria 5. Envenenamiento,hemorragias y quemaduras severas 6. Dificultad respiratoria aguda 7. Vómitos diarreas severas 8. Dolor agudo de abdomen o pecho 9. Convulsiones 10. Estados de choque ("shock") 11. Reacciones alérgicas agudas o de anafilaxia 12. Cuerpo extraño en los ojos, nariz y otras cavidades naturales 13. Perdida súbita de la visión

MIENTRAS VIAJA EL SOCIO FUERA DE PUERTO RICO Gastos Médicos y Hospitalarios de Emergencias mientras viaja el asegurado con otro propósito que NO SEA EL DE OBTENER SERVICIOS MÉDICOS FUERA DE PUERTO RICO YA SEA POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE en cualquier parte del Mundo (mediante reembolso al Socio). En el caso de especialidades médicas no contratadas por el Hospital Auxilio Mutuo o sus compañías afiliadas y médicos contratados por el Hospital, estas están cubiertas hasta un máximo vitalicio de $5,000 y un máximo de habitación elegible: semi – privada.

Condiciones no enumeradas en los incisos anteriores serán elegibles, siempre y cuando se adjunte un reporte médico detallado con la factura para evaluación del Plan y el Comité de Médicos de La Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de P.R. nombrado para tales propósitos. Si se comprueba que la atención médica era imprescindible por la seguridad de vida del asegurado será pagada.

Beneficio Máximo por Año Calendario $10,000, o los gastos necesarios para estabilizar al Socio y trasladarlo al Hospital Auxilio Mutuo, y la correspondiente asistencia médica para tratamiento de la condición cubierta en esa facilidad, como consecuencia de que el traslado al Hospital Auxilio Mutuo no sea viable, lo que resulte menor.

En caso de accidente, el asegurado deberá asistir a La Sala de Emergencias durante las primeras veinticuatro (24) horas de ocurrido el accidente.

Co-pagos: Sala de Emergencia $75.00

Hospitalización Aplica a “Major Medical”

Exclusiones • En todos los planes médicos de PR, y el Plan de Socio. – Accidentes automovilísticos – CUBIERTOS POR ACCA EN PR – Accidentes relacionados con la ocupación – CUBIERTOS FOR EL FONDO EN PR – Heridas o enfermedades auto infligidas intencionalmente en estado de cordura o locura – Accidentes mientras el Socio este compitiendo en eventos deportivos y/o usando equipo motorizado como “Jet Skies”, automóviles, aviones, botes, four traces, lanchas, etc. TODO BENEFICIO QUE NO ESTE INCLUIDO BAJO ESTA CUBIERTA SE CONSIDERA COMO UNA EXCLUSIÓN DE MAJOR MEDICAL. LAS EXCLUSIONES DE PLAN DE SOCIOS TAMBIÉN APLICAN PARA LA CUBIERTA MAJOR MEDICAL. Una vez ya tenga físicamente su tarjeta de socio ya puede gozar de todos los beneficios.

CITAS MEDICAS

Recordatorio: 1. Haga su cita marcando el 99 - Recuerde que para ver a un SUB ESPECIALISTA necesita una consulta con su MEDICO PRIMARIO, aquí mismo le asignaran su medico de cabecera de no tener uno. 2. Dental es fuera de las facilidades de nuestro hospital 3. Sub Especialista es 3 meses de periodo de espera

ADVERTENCIA •

Su plan medico NO CUBRE al 100% sus necesidades de salud. –

Usted puede adquirir una cubierta extendida que le puede ayudar a cubrir gastos de su bolsillo por concepto de DEDUCIBLES, COPAGOS y NECESIDADES PERSONALES que pueda necesitar. Recuerde que usted también tiene

UNAS RESPONSABILIDADES y antes de ser atendido tendrá que cumplir con ellos.

1.

Estancia en Hospital – Enfermedad o Accidente

2.

Muerte Accidental / BENEFICIOS OPCIONALES (Fracturas, Quemaduras, Laceraciones, etc…)

3.

Trasplante Órganos

4.

Primer Diagnostico por CANCER Y ENFERMEDADES TEMIDAS

Enfermedades como:

Fibriomalgia, Gripe Porcina, Aviar, Dengue

5 . E N F E R M E D A D E S C R I T I C A S – Ataques… 6. ENFERMEDADES ESPECIFICAS ADICIONALES – Culebrilla, Influenza,

Sida, Hepatitis C…

787-810-0986 Milagros POR UNOS CENTAVOS MAS, USTED PUEDE PROTEGER NO SOLO SU FAMILIA PERO TAMBIEN SU BOLSILLO.